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Discos e escavações grandes…significam necessàriamente presença de glaucoma?

“Tenho 27 anos e sempre sofri com olho seco e sempre procurei oftalmologistas para acompanhar meu problema e buscar colírios que me ajudassem a melhorar a secura. Em um consulta com determinada médica, ela disse que identificou meu nervo ótico maior do que o habitual e me orientou a fazer exames. De fato, a foto do meu nervo mostrou que ambos têm uma escavação grande com 0,7 em ambos os olhos, porém, como na campimetria não houve sinal de perda de campo visual e as escavações em ambos os olhos eram simétricas, ela me orientou que essa escavação maior, poderia ser algo de nascença, mas que eu deveria fazer acompanhamento, pois como eu não tinha um exame anterior para comparar, não da pra ter certeza se a escavação aumentou nos últimos anos ou se nasci com ela maior. Exames para detectar o glaucoma foram feitos, mas não detectaram a presença da doença. Porém, por sentir muitas dores nos olhos, outra médica me indicou fazer o exame de curva de pressão ocular, que identifica o glaucoma de forma mais eficiente. Não tenho o resultado ainda, mas tenho dúvida se o fato de ter uma escavação maior, necessariamente indica que tenho perda do nervo ótico. Será que posso ter nascido assim mesmo, é comum isso? Se meu exame de curva tensional não identificar o glaucoma, quais cuidados devo ter com o nervo ótico? Se as minhas dores não forem relacionadas a glaucoma e sim, a secura, a escavação maior então, poderá ser concluída como algo natural dos meus olhos? Dor nos olhos é necessariamente glaucoma? Enfim, são muitas dúvidas e medos…”

 

O tamanho do disco óptico varia muito entre os indivíduos. Existem nervos pequenos, médios e grandes (assim como existem várias raças, brancos, negros, etc.). A escavação de um disco maior é diferente daquela do disco pequeno! Existe uma relação direta do diâmetro com a escavação. O que indica presença de anormalidade é a forma da escavação. Se as fibras nervosas (que compões o nervo óptico) estão reduzidas num dos polos da escavação (inferior, superior,nasal ou temporal) indica a provavel existencia de doença glaucomatosa. A essa relação entre os dois parâmetros da cabeça do nervo óptico (aspecto da escavação e tamanho do disco) se dá o nome de relação escavação/disco  (rel.E/D).

A análise sequencial comparativa é necessária para nos certificarmos de que ela (relação) está se modificando e com isso, sinalizando presença de doença glaucomatosa! Por isso fazemos retinografias (fotos do polo posterior do olho) comparativas. A essa análise damos o nome de foto-documentação dos discos ópticos, geralmente anual ou bianual, dependendo do caso.

Outros sinais mais sugestivos podem estar presentes e selam o diagnostico. E geralmente quando isso acontece, indicam doença glaucomatosa presente já há algum tempo.

Então respondendo à sua pergunta: não… uma escavação maior não significa que você tenha qualquer “perda de nervo óptico”! Assim como o fato de ser da raça branca não implica necessariamente em certeza de vir a ter câncer de pele! Um fator a mais de risco para a doença, sim! Mas apenas isso. Na estratificação de risco para doença glaucomatosa, por exemplo, é apenas um dos oito a dez (depende da abordagem que optamos por seguir…) fatores de risco conhecidos.

Quanto aos cuidados que deve ter com o nervo óptico: é sempre bom lembrar que a doença glaucomatosa indica falência na manutenção da higidez das fibras nervosas que ligam o olho ao cérebro, onde são processadas as imagens, ou seja, ao córtex visual.

De forma mais simples e fácil de entender, podemos dizer que o nervo óptico não está recebendo oxigênio e nutrientes necessários (suficientes) para manter seu pleno funcionamento! Como uma planta que não é aguada ou não é exposta aos recursos necessários à espécie para garantir a sobrevivência.

Portanto, entender, caso a caso, as razões para isso estar acontecendo, é necessário para listar benefícios de algumas estratégias possíveis. Caso a pressão dos olhos esteja muito alta, a redução medicamentosa dela (PIO) deverá se mostrar suficiente ao longo do tempo para estabilizar o nervo óptico e impedir a perda de fibras. Se a pressão não é alta (glaucoma de pressão normal ou baixa), a melhora dos fatores vasculares em cada caso é necessária para retardar ou impedir a perda de fibras nervosas (nervo óptico).

A doença glaucomatosa é multifatorial! E, aqui mais do que nunca, cada caso é um caso.

Se quiser saber mais sobre glaucoma, leia o post “A angústia da incerteza…eu tenho glaucoma?” no link http://elizabethnavarrete.com/2012/03/26/a-angustia-da-incerteza-eu-tenho-glaucoma/

 

Quanto a dor nos olhos ser, necessariamente, glaucoma… o que posso dizer é que o glaucoma é uma doença silenciosa, por isso nos preocupamos tanto em diagnosticá-la precocemente. O individuo não costuma ter sintomas. Existe dor (muito forte, aliás, que leva necessariamente o paciente à emergência de um hospital) apenas no glaucoma agudo! Que, apesar de ter o mesmo nome, é na verdade outra doença, de comportamento e características diversas do glaucoma crônico de ângulo aberto, conhecido simplesmente como glaucoma.

As estratégias para prevenir, minimizar ou ainda retardar a evolução da doença glaucomatosa seguem as mesmas diretrizes da doença vascular sistêmica: exercicio aeróbico para aumentar a capacidade de oxigenação dos tecidos do organismo e redução dos estímulos à vasoconstrição excessiva: redução do estresse,evitar excesso de cafeína, evitar abuso de drogas vasoconstritoras,etc

E, por ultimo (“last but not least”…) você fala em medo e dúvidas. No caso da doença, o medo existe quando ela, doença, nos é desconhecida. Para isso serve a informação, que deve ser utilizada no sentido de aprendermos a lidar de forma positiva com ela, identificando e evitando os fatores de risco. O conhecimento não deve estimular a hipocondria, o medo do diagnóstico. Isso seria mau uso da informação! E de nada serve a não ser aumentar o estresse e suas consequências negativas sobre toda e qualquer doença.

Espero que faça bom uso do conhecimento!

 

Abs,

Olho e síndrome metabólica…como prevenir a deficiencia visual futura?

Olho e síndrome metabólica. Qual a possível relação?

E quais as consequencias do estilo de vida atual na morbidade ocular?

A vida contemporânea obrigou os cientistas a investigar uma nova forma de adoecimento muito comum entre nós na atualidade: a síndrome metabólica (SM).

A maioria sabe o que é pressão alta (hipertensão arterial sistêmica) e diabetes mellitus (tipo 2, hoje em dia relacionado à idade). Além de IAM (infarto agudo do miocárdio),AVC (acidente vascular cerebral), manifestações pontuais e agudas com pelo menos um mesmo tipo de desequilíbrio organico em comum: a arterioloesclerose. Mas quantos já ouviram falar de sindrome metabólica e têm consciência da importância de reconhecer seus sinais e sintomas mas, principalmente como evitá-la?

O aumento da gordura visceral (obesidade abdominal ou aumento do IMC- índice de massa corpórea), aumento do colesterol ruim (LDL), diminuição do colesterol bom (HDL), aumento dos triglicerideos, aumento da glicemia (açúcar no sangue) e pressão arterial elevada são alguns dos parâmetros utilizados no diagnostico da SM (sindrome metabólica).

A sindrome metabólica seria então preditora de alguns eventos de desfecho negativo e deve ser evitada e/ou tratada se o objetivo é a longevidade com qualidade de vida.

Ela vem sendo diagnosticada cada vez mais e sua alta prevalência aliada a etiopatogenia comum a várias manifestações patológicas oculares nos permite antecipar um aumento no diagnostico das doenças degenerativas oculares com uma conseqüente redução na qualidade de vida e saúde ocular da população.

As várias possibilidades de disfunção vascular acontecem devido a um persistente estado pró-inflamatório do organismo evidenciado pelos marcadores plasmáticos hoje já reconhecidos e incorporados à rotina médica preventiva. Na SM esse estado pró-inflamatório do organismo leva a uma desorganização bioquímica capaz de alterar a funcionalidade dos vários sistemas e órgãos nobres.

Do ponto de vista oftalmológico, viés de interesse e  objeto de discussão neste blog, gostaria de começar falando sobre o glaucoma, uma doença silenciosa que pode levar à cegueira e cuja prevalência vem aumentando.

“Quanto mais aprendemos sobre o glaucoma, mais percebemos que a pressão intra-ocular é um fator de risco importante para o glaucoma, mas apenas um dos vários fatores de risco” Dr. Rick Wilson, Wills Eye Institute,2001.

Como em todas as áreas do conhecimento médico, cada vez mais surgem dados que nos lembram que nenhum órgão está isolado do organismo que o contém. Tudo que acontece localmente tem repercussão sistêmica, ou seja, no todo, e vice-versa.

Então, se antes pensávamos no glaucoma como uma doença do olho, hoje podemos dizer que os sinais e sintomas da doença são oculares, porém muito provavelmente a falta de regulação vascular (que acontece em todas as áreas desse organismo e não apenas no olho) é a responsável pelo aparecimento da doença glaucomatosa num determinado individuo.

A inadequação da regulação vascular seja pela disfunção endotelial vascular ou pela disregulação autonômica é o epifenomeno das manifestações mais freqüentes das doenças crônicas degenerativas que vêm crescendo em progressão geométrica (têm sido ditas epidêmicas por serem cada vez mais prevalentes entre nós).

Não por acaso a patologia endotelial vascular está presente em todas as formas de apresentação oftalmológica da síndrome metabólica, a saber: retinopatia, oclusão da artéria central da retina, neuropatia óptica isquêmica, catarata e doença glaucomatosa (ou glaucoma primário de ângulo aberto).

Entendendo a relação entre a sindrome metabólica  e o glaucoma crônico simples:

 

A disfunção vascular (isquêmica) por baixo fluxo e instabilidade de perfusão da cabeça do nervo óptico é um fator agravante da neuropatia óptica glaucomatosa. Tanto é que o glaucoma de pressão normal ou de pressão baixa, em que o fator pressórico intra-ocular é o de menor relevancia é o tipo de glaucoma de mais difícil controle.

Mas a pressão intra-ocular (PIO) elevada é um fator de risco modificável e é estatisticamente mais alta em indivíduos com diagnostico de síndrome metabólica.

Fatores causais possíveis seriam a disfunção autonômica por hiperestimulação simpática (comum à obesidade, hipertensão arterial e resistência à insulina), a hiperatividade endocanabinoide (também responsável pela obesidade abdominal, dislipidemia e hiperglicemia) levando a disregulação do fluxo de humor aquoso e o aumento da atividade de aquaporinas (presentes no tecido adiposo, pâncreas e trabeculado ocular) com o conseqüente aumento da produção de humor aquoso. Todos esses fatores contribuiriam para o aumento da PIO.

Outros fatores relacionados à elevação da PIO seriam o aumento da pressão intra-orbitária devido ao acumulo de tecido adiposo, o aumento da pressão venosa episcleral e o aumento da viscosidade sanguínea todos relacionados a uma maior dificuldade de drenagem do humor aquoso. O resultado seria um aumento progressivo da pressão intra-ocular e dano à camada de fibras nervosas retinianas levando à perda progressiva da visão, quando não tratado.

Em resumo, a prevenção (e controle) da doença ocular degenerativa crônica está diretamente ligada à prevenção e controle da síndrome metabólica e daqs doenças sistêmicas mais prevalentes em nosso meio. A reeducação alimentar, a eliminação do sedentarismo e a modificação dos valores básicos do “modus vivendi” atual são necessárias para uma mudança real no cenário da saúde (sistêmica e oftalmológica).

 

Leia mais sobre aspectos oftalmológicos da sindrome metabólica em http://oftalmologiacasosclinicos.wordpress.com/2012/08/19/aspectos-oftalmologicos-da-sindrome-metabolica/

Dados de referência:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3354923/

“Ocular Associations of metabolic syndrome” em Indian J Endocrinol Metab. 2012 march; 16(Suppl1): S6-S11

Outros trabalhos relacionando as associações entre SM e patologia ocular:

www.iovs.org/content/45/9/2949.short

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21228391

www.worldhealth.net/…/metabolic-syndrome-raises-risks-vision-loss/

www.nature.com/eye/journal/v24/n6/full/eye2009247a.html

Entendendo o glaucoma…

Respondendo a um internauta cujo relato não é muito diferente de alguns outros que ouvimos com alguma freqüência, infelizmente.

Tentando entender…
“Sou um portador de glaucoma (pelo menos é o que dizem os oftalmologistas), há seis anos. Ocorre que já passei por dezenas de especialistas e TODOS ELES, por alguma razão que ainda não conheço, evitam discutir abertamente sobre o que realmente está ocorrendo. Evitam informar até qual é a pressão que acabaram de medir. Mudam de conversa quando se pergunta qual seria a pressão normal para nós, etc.Tive recentemente um acidente em um dos olhos (uma espécie de derrame que deixou minha vista praticamente inutilizada), que acabou tornando minha situação muito mais confusa, pois alguns médicos dizem que tem relação direta com o glaucoma,enquanto outros dizem que não. Moral de minha história: Está muito difícil confiar nesses profissionais!”

Uma historia e tanto, amigo!
Vamos conversar a respeito?

Você não tem certeza de ter glaucoma… Mas muitas vezes o diagnóstico em Medicina é de suspeição. Não pode ser comprovado, em alguns casos, exceto pelo exame histo-anatomo-patologico. Em alguns pacientes, quando a pressão intra-ocular não é muito alta (não está muito além do ‘padrão’ 12 a 18mHg já corrigida pela paquimetria corneana), a lesão campimétrica  (um dos exames alterados no glaucoma) às vezes pode ser difícil de ser distinguida de uma neuropatia óptica não glaucomatosa ou uma lesão isquemica cerebral. Nesses casos o diagnóstico diferencial é difícil de ser feito e pode levar algum tempo para a certeza que virá apenas com a monitorização através de exames complementares. Mas durante este período, e até prova em contrário, a PIO deve ser reduzida através de medicamentos anti-glaucomatosos.

Os médicos evitam informar a pressão que acabaram de medir… Talvez para você não ficar ansioso cada vez que vai ao oftalmologista nem tirar conclusões precipitadas a respeito de melhora ou piora do quadro apenas baseado em uma medida isolada.

Mudam de conversa quando se pergunta qual seria a pressão normal… Talvez por que não queiram deixar você com mais dúvidas, até porque você já deve saber que não existe pressão normal e sim pressão normativa para cada individuo. Cada caso é um caso. Existem inclusive casos de doença glaucomatosa que cursam com pressão intra-ocular normal ou baixa.

Espécie de derrame… Talvez você esteja se referindo a uma trombose de veia central da retina que acontece mais comumente em hipertensos arteriais e/ou diabéticos e sugere relação com o glaucoma devido a alterações microvasculares no disco óptico. Como hoje a teoria vascular sobre o glaucoma está cada vez mais sendo discutida (e aceita), faz sentido pensar que olhos com hipertensão ocular por glaucoma crônico de ângulo aberto sejam olhos de risco para desenvolver a OVCR (oclusão – ou trombose- de veia central da retina). As duas patologias têm provavelmente a mesma etiologia (ou uma das…).

Moral da historia:

Está mais do que na hora de você tomar o controle da sua doença (e da sua saúde), procurar mais uma dezena de oftalmologistas se for preciso, até que encontre algum com quem desenvolva uma relação médico-paciente suficientemente boa a ponto de se sentir à vontade para colocar suas dúvidas e apreensões!

Se for ajudar e se você se interessar por conteúdo informativo a respeito do glaucoma, aqui neste blog acesse  a caixa de pesquisa e digite a palavra glaucoma. Os posts  que podem ser interessantes no entendimento de alguns aspectos da doença glaucomatosa são:

-“Você sabe como se diagnostica o glaucoma?”
-“Fatores determinantes no tratamento anti-glaucomatoso”
-“Objetivos do tratamento do glaucoma”
-“O glaucoma e a pressão intra-ocular”

Além disso pode encontrar muito mais conteúdo nos links fornecidos na homepage,à direita da pagina!

 

 

Pressão intra-ocular alta e glaucoma: a hipertensão ocular de hoje será o glaucoma de amanhã?

Resposta à dúvida de internauta a respeito de ser portador de hipertensão ocular ou glaucoma:

“Tenho 23 anos recém completados. Faço os exames de rotina e no dia 15/02 foi constatada a pressão alta (26 mmHg). Comecei a usar o Timoptol 0,5% 2 vezes ao dia por 2 meses. Nesse tempo, procurei um ótimo especialista, que me passou uma série de exames (OCT, retinografia, campimetria computadorizada, curva tensional diária e paquimetria).
Todos deram resultados normais, menos a curva tensional diária: No olho direito a pressão começa nos 28 mmHg às 8:20 e cai até 23 mmHg às 17 hrs. No olho esquerdo a pressão começa nos 25 mmHg às 8:20 e cai até 19 mmHh às 17hrs. Ele me disse que tenho hipertensão ocular, mas que acha bem provável que eu desenvolva o glaucoma em um período de 10 anos, caso eu não faça tratamento. Ele me receitou o colírio Xalatan, que vou começar a pingar hoje às 22 horas.
Eu perguntei a ele se a espessura da córnea pode influenciar na medição feita pelo tonômetro, ele disse que não. Mas na internet vejo que há artigos que dizem isso. Tenho espessura corneana de 594 no olho direito e 595 no olho esquerdo.

Estou muito nervoso com essa situação e com medo. Não quero ter glaucoma ou ficar cego. Isso já está afetando meu andamento nos estudos e a minha vida pessoal.

É mesmo bem provável que eu tenha glaucoma?”

As propriedades biomecânicas da córnea (incluindo histerese e fator de resistência) fazem com que a medida da PIO (pressão intra-ocular) pela tonometria de aplanação (medida padrão nos consultórios) identifique valores diferentes. Mais altos ou mais baixos do que aqueles obtidos, por exemplo, se inseríssemos um transdutor conectado a uma cânula na camara anterior do olho (medida direta da PIO).  Um dos fatores seria a grande variabilidade individual da espessura corneana. Diferenças às vezes de 100 a 200 micra (ou micrometros a mais ou a menos) em relação ao “padrão” assumido como 555-560 (valor médio de referencia).

Por isso, outras formas de avaliar a PIO estão sendo analisadas para, num futuro próximo, constituírem uma maneira mais fidedigna de aferição da pressão intra-ocular na prática clinica diária (consultórios). No dia a dia ainda usamos tabelas de correção para melhor avaliar a PIO, correlacionando-a com a espessura central corneana. Embora ainda não seja o melhor método, é o que fazemos hoje.
Mas, mesmo com o fator de correção corneano, a sua pressão não estaria abaixo de 21mmHg.  Ainda assim você seria classificado como um hipertenso ocular. E segundo o OHTS (um estudo que avaliou que o risco de hipertensos oculares medicados preventivamente se converterem em glaucomatosos era reduzido em 50% em relação aos não tratados), considera-se que quanto mais alta a pressão intra-ocular, quanto menor a espessura corneana, quanto maior (e mais verticalizada) a escavação do nervo óptico e quanto mais jovem o indivíduo, mais cedo o tratamento deve ser iniciado. O beneficio será maior que o risco (e/ou custo) quando alguns sinais indicativos de maior probabilidade de conversão para glaucoma estiverem presentes. Como por exemplo, a presença de historia familiar (em parentes de primeiro grau) de glaucoma crônico de ângulo aberto.
Estudos têm sugerido efeito protetor dos ácidos graxos (omega 3) em oposição ao aspecto negativo associado ao hábito de fumar e exposição profissional a pesticidas (estudos preliminares).
A decisão de medicar depende da expectativa de vida, das condições gerais de saúde do indivíduo e do numero de fatores de risco: o consenso tem determinado que quanto mais jovem o indivíduo, em presença de doenças sistêmicas e quando existir maior número de fatores de risco para o glaucoma, mais cedo se deve instituir medicação hipotensora ocular.

É uma decisão difícil e que deve ser dividida com o paciente e seus familiares.  A minha opção tem sido o tratamento precoce apenas daqueles indivíduos hipertensos oculares de alto risco. Discutir os efeitos colaterais (a curto e longo prazo) dos hipotensores oculares e avaliar o nível de entendimento do paciente a respeito do que foi dito são fatores relevantes na decisão final de tratar ou não tratar em curto prazo.
A monitorização cuidadosa e freqüente, ao longo dos cinco primeiros anos a partir do diagnóstico da hipertensão ocular é uma possibilidade que não deve ser descartada em favor da medicação imediata. A estratificação de risco recalculada sistematicamente – baseada na progressão do aspecto do nervo óptico (estéreo-foto), do aumento da PIO em relação aos valores iniciais, da observação da flutuação  da pressão intra-ocular e /ou do surgimento de doença vascular associada – indicaria o momento de iniciar a medicação. Esta seria outra leitura possível da equação “hipertensão ocular x glaucoma”. Mas um risco que a quase totalidade dos oftalmologistas prefere não correr. E estão embasados nos estudos existentes que deram origem às diretrizes atuais.

Estudos futuros nos orientarão quanto à  atitude mais acertada em relação ao hipertenso ocular. Por ora, medicamos preventivamente, embora sempre caiba a dúvida. Alguns de nós dizemos que não se medica um resultado de exame ou uma estatística e sim um doente. Quando e por que a hipertensão se converte em doença  e  se cabem estratégias não medicamentosas são perguntas que precisam ser  respondidas logo para que possamos ser mais coerentes, mais assertivos e menos intervencionistas em nossa prática clinica.

Quanto a não querer ter glaucoma, acho que ninguem quer um diagnostico de doença cronica,não é? Mas somos um conjunto de proteinas agrupadas de forma única (cada um de nós) e muitas vezes aleatória (genes). Não depende de nós os riscos que vamos correr. Mas uma vez que tomamos consciencia deles, com certeza temos a capacidade e o poder de minimizá-los e na maioria das vezes ajudar a evitar o adoecimento,sim!

E a respeito do medo de ficar cego,eu posso dizer a voce que se bem administrada essa sua desvantagem (pressão intra-ocular elevada) e se o seu comprometimento com as soluções possiveis for total,não precisa se preocupar com nada além de levar uma vida saudável em todos os sentidos (inclusive emocional).

Não tenha medo dos diagnósticos. Quanto mais voce souber sobre saúde e doença, mais voce pode contribuir para um desfecho positivo. Não desanime! A ansiedade e o medo da doença são fatores negativos! Não ajudarão voce em nenhum momento! Preocupe-se com o que voce pode (e deve) fazer a respeito.

Sua relação com o seu oftalmologista sim, será decisiva no comprometimento de ambos com sua saúde ocular!

Espero ter ajudado!

A angústia da incerteza…eu tenho glaucoma?

Relato de internauta sobre a ansiedade do diagnóstico de glaucoma.Em negrito o relato e logo abaixo comentario a respeito.

…Porém a médica quando fez o exame de fundo de olho observou uma escavação no nervo óptico e me questionou se eu tinha alguém na família com Glaucoma. Fiquei desesperada pois não tenho ninguém da minha família com essa doença e tenho apenas 30 anos.Ela pediu que eu fizesse uma campimetria e uma retinografia.A campimetria deu normal porém a retinografia deu uma escavação de 0,5 no olho D e 0,4 no OE e mais nenhuma alteração. A pressão do meu olho também esta normal.Levei o resultado para a médica e ela me disse que está tudo normal que eu tenho que voltar à consulta só daqui a um ano.Estou angustiada! Um ano sem nenhum tratamento… e se for glaucoma bem no inicio e se essa escavação aumentar! Um ano pode ser muito tempo! Me esclareça isso.Teria outro exame que eu possa fazer fora os que eu já fiz que possam diagnosticar o glaucoma bem no inicio?

Quanto ao glaucoma, vamos esquecer um pouco a doença em si e falar sobre estatísticas médicas e prevenção, ok?

Nós médicos cumprimos o nosso papel quando ao analisarmos cada individuo, observamos todos os fatores de risco pertinentes a cada doença degenerativa (que acontece mais freqüentemente com o passar dos anos, no envelhecimento do organismo) conhecida e/ou mais comum. Com certeza é isso que se espera de nós. Até para podermos orientar o paciente no sentido de como evitar ou retardar aquele processo mais comumente visto em outras pessoas como ele (ou melhor, com aquelas características -ou sinais- que estatisticamente são mais prevalentes, mais comuns nos portadores das doenças analisadas).

A idéia não é gerar pânico! Pelo contrário… é ajudar.

Mas como muitas vezes nos atemos à investigação (propedêutica) médica e nos esquecemos de inserir a informação no contexto em que ela deve ser analisada, vocês, pacientes, ficam com mais dúvidas do que tinham antes da consulta e por vezes, amedrontados. O medo é o pior inimigo da prevenção porque ele gera ansiedade, que por sua vez aumenta o risco do adoecimento (ansiedade é pró-inflamatória e hoje sabemos que o “estado inflamatório do organismo” é a base do adoecimento desde a esclerose vascular até o câncer).

Saber que somos portadores de alguns fatores de risco para determinadas doenças deve servir como alerta e despertar em nós a vontade de conhecer mais a respeito de como retardar ou evitar o aumento do risco, através de intervenções permanentes no estilo de vida de cada um. Se eu fosse você pensaria em como reduzir meu risco por exemplo aumentando a atividade física, me informando como evitar a doença vascular (parceira do glaucoma) e a ansiedade exagerada.

Hoje o determinismo genético foi substituído pela consciência de que não apenas os gens (no seu caso o tipo de nervo óptico) definem o adoecer ou não. Os fatores ambientais externos e internos (qualidade de vida de cada um) têm uma grande parcela na prevenção ou aceleração das doenças.

Além do mais, os exames definem a existência da doença, mas o intervalo entre saúde e doença é maior do que podemos supor e é aí que perdemos tempo analisando apenas a presença definida e irrefutável da doença, quando poderíamos tê-la retardado ou evitado com medidas para contrabalançar o quesito negativo e transformá-lo apenas no que é em realidade: um único fator de risco em meio a vários outros e que pode ser minimizado através de muitas outras intervenções. O bom senso é sempre o caminho do meio: o equilibrio.

Fazer exames para ter um diagnóstico precoce, sim. Mas principalmente entender e fazer o que for preciso para evitar a doença.

A campimetria e a retinografia solicitados pelo seu médico têm o objetivo de estabelecer um parâmetro basal para futuras comparações que servirão para identificação do momento em que se confirma a doença (através de mudanças nos exames). Mas não significa que necessariamente você terá este diagnostico. E lembre-se: um único exame não faz diagnostico nenhum, não existe exame melhor ou mais sofisticado. O conjunto de informações dos vários exames disponíveis (campo visual, avaliação do nervo óptico e retinografia, PIO, curva tensional diária, teste de sobrecarga hídrica e exames de imagem do nervo -HRT e/ou OCT) é que esclarece se existe ou não doença. Não se medica um individuo porque o campo visual ou o OCT mostra alguma alteração. O acompanhamento é a única forma de o médico ter certeza de que você precisa de tratamento ou não.

Imagine se toda filha cuja mãe teve câncer de mama fizesse mastectomia para “evitar” a doença…ou que toda mulher com ovários policísticos fosse medicada com hipoglicemiantes para tratar um diabetes que ela ainda não tem apenas porque estatisticamente elas têm fator de risco maior para desenvolver resistência à insulina (com a idade).O que se deve fazer, em ambos os casos é informar a respeito das possibilidades e contribuir para que a mulher conheça os riscos e ajude a adotar estratégias preventivas. Parece pouco… mas é o que deve ser feito.

Fazendo uma analogia, se me permite, nós deixamos de viver alegrias e ter sensações boas e momentos intensos, mesmo sabendo que somos mortais e não tendo a menor idéia de quanto tempo viveremos (cada um de nós)? Não… apenas vivemos um dia de cada vez, da melhor forma que encontramos e fazendo o possível ( e que está ao nosso alcance) para prolongar nossa vida,não é mesmo?

Portanto o meu conselho a você só pode ser um!

Mantenha-se saudável, visite regularmente seu oftalmologista e tente (mesmo!) manter a ansiedade longe da sua vida,ok?

 

Leia também neste blog     “A hipertensão ocular de hoje será o glaucoma de amanhã?”   no link abaixo:

http://elizabethnavarrete.com/2012/04/

 

 

Glaucoma: algumas dúvidas comuns…

Algumas dúvidas comuns…

“Tenho 51anos faço uso do maleato de timolol 0,5% (2 vezes ao dia ) e o Lumigan 0,01% a noite”. Se você usa duas drogas para controlar a sua doença glaucomatosa, seu médico deve tê-las prescrito porque apenas monoterapia (uma única droga) não foi suficiente para manter sua PIO alvo. Quer dizer, a sua pressão com uma droga estava acima daquela estimada pelo médico como ideal por ser capaz de impedir uma descompensação funcional (perda campimétrica) no médio ou longo prazo.

“Venho tendo flashes no canto do olho direito; de vez em quando somem depois aparecem. Eu assisti a uma matéria falando sobre esses clarões que podem ocasionar descolamento de retina.” Os clarões ou raios de luz de causa oftalmológica significam tração vítreo-retiniana e com isso risco de surgirem pequenas roturas e possível evolução para o descolamento de retina. Mas às vezes, mesmo nas roturas tratadas com laser eles podem levar um tempo para sumir por completo. Por isso a necessidade de mapeamentos de retina seqüenciais para monitorização da tração até que ela desapareça e com ela o risco de um DR. E nem toda tração levará à rotura e conseqüentemente ao DR. O que não se discute é a necessidade de seguimento até que desapareçam os sintomas.

“Mas quem tem glaucoma pode levar a ter descolamento de retina?” Entendo que você se refere à possibilidade do glaucoma desencadear o DR, não é? Nos glaucomas secundários, complicados e que são bem mais raros, até pode haver esta evolução, mas quando falamos em glaucoma, a não ser que citemos especificamente os glaucomas causados por infecção, inflamação, hemorragias intra-oculares e/ou outras causas, estamos (nós médicos) nos referindo ao glaucoma crônico simples que significa sofrimento do nervo óptico e não há nenhuma relação com a retina periférica. Então a resposta à sua pergunta é não. Mas qualquer pessoa, portadora de glaucoma ou ao pode ter um DR. E não que ele glaucoma seja a causa. O DPV e os flashes acontecem a qualquer um de nós.

“Tenho até dificuldades para comprar meus colírios…”   Você já ouviu falar de um programa do governo que fornece gratuitamente medicamentos oculares de alto custo? Seguem abaixo as etapas a serem seguidas para obter os medicamentos nas farmácias do SUS. Tanto faz se a sua receita foi fornecida por médico da rede pública ou privada. Esta informação foi obtida numa comunidade do ORKUT (“eu tenho glaucoma vejam.com.br”). Vale a pena ser verificada!

Etapas para a solicitação de colírios de alto custo:

1 – Obter o cartão do SUS
2 – Obter o formulário de medicamentos (de alto custo)mna farmácia do INSS mais próxima através do site  http://www010.dataprev.gov.br/enderecoAPS/mps1.asp&quot

3 – Ir ao seu oftalmologista com o formulário, pedir que ele preencha os campos específicos, carimbe e assine o mesmo
4 – Obter o receituário médico, em duas vias, com detalhamento do medicamento (nome da substancia base) e quantidade que a ser usada a cada 30 dias. O formulário deve ser carimbado e assinado pelo médico e esse carimbo deve conter nome, CPF e CRM;
5 – No formulário, na parte de cima, o próprio individuo pode preencher os seus dados pessoais
6 – Ir até a farmácia do INSS, levando consigo toda a documentação acima, além do seu RG, CPF e comprovante de residência.
Cada receita emitida é válida para três meses. Após esse prazo, tanto uma nova receita deve ser obtida com o seu oftalmologista quanto um novo formulário deverá ser preenchido!

Localize a agência da Previdência mais próxima de você através do link: http://www010.dataprev.gov.br/enderecoAPS/mps1.asp

O link para página da comunidade do ORKUT “eu tenho glaucoma vejam.com.br”  em que esta informação foi obtida é:

http://www.orkut.com.br/Main#CommMsgs?cmm=3540200&tid=5585867322266146091&na=3&npn=3&nid=3540200-5585867322266146091-5636153757111771821

“Se eu tenho a minha visão periférica o que eu tenho seria mesmo o glaucoma ou poderia ser só hipertensão ocular?” A doença glaucomatosa é crônica e a ausência de defeito campimétrico não significa que ela não esteja presente. É necessária uma perda em torno de 20 a 30% de fibras nervosas para que se identifiquem defeitos de CV (na perimetria branco-branco); os defeitos costumam ser mais precoces na perimetria  azul-amarelo (SWAP) ou no FDT. Mas como você já deve saber (mas é sempre bom lembrar), no diagnóstico de glaucoma vários fatores devem ser levados em consideração, não apenas a pressão intra-ocular e/ou o campo visual. E nem sempre é diagnóstico fácil e rápido.

“Numa falta de dinheiro para comprar o Lumigan eu posso ficar um mês sem usá-lo? Seria muito prejudicial à minha visão?”  Nunca modifique a medicação prescrita pelo seu médico. Siga sempre a orientação fornecida por ele! Seria temerário responder que um mês sem o colírio pode não significar evolução do quadro ou que poderia haver piora rápida do glaucoma! Vale lembrar que uma vez que o diagnóstico de glaucoma foi confirmado, a evolução da doença é de caráter muito individual.

Depende também de outros fatores envolvidos como presença de doenças sistêmicas (hipertensão arterial, diabetes, enxaqueca, hipotensão arterial importante etc.) e mesmo outras doenças oculares concomitantes. E lembre-se que o glaucoma é uma doença potencialmente grave.

Ele, glaucoma, é uma das principais causas de cegueira evitável…quando bem conduzidos seu diagnóstico e tratamento.

Floaters,moscas volantes.Ainda comentando a respeito…

 

Floaters, moscas volantes. Ainda comentando a respeito…

 

O tema moscas volantes ainda gera dúvidas…

 

Então vou usar uma analogia aqui para me fazer entender melhor.

 

O que o glaucoma crônico simples ou simplesmente glaucoma (como é conhecido) tem a ver com o glaucoma agudo? Quase nada… exceto o dano (irreversível muitas vezes) à camada de fibras nervosas (nervo óptico). São duas entidades diferentes.

No glaucoma agudo a PIO (pressão intra-ocular) muito elevada (40,60 ou mais mmHg) leva a sintomas agudos e bem específicos, além de dor ocular intensa. E se não tratado em tempo hábil pode resultar em perda funcional severa em questão de horas ou dias. E porque acontece? Um conjunto de fatores precipitantes e uma estrutura anatômica do olho facilitadora de tal evento: uma área de escoamento com menor capacidade de filtração do que na maioria das pessoas,o que chamamos de ângulo estreito oclusível. O aumento brusco do liquido no interior do olho eleva ràpidamente a PIO a níveis que além de gerar dor intensa reduz drasticamente o fluxo sanguineo (suprimento de oxigênio) ao nervo óptico. Como num infarto agudo do miocárdio.

Ao contrário, no glaucoma crônico simples a diminuição da oxigenação do nervo óptico se dá como na angina do peito (angina pectoris)…que diferentemente do infarto ocorre aos poucos e lentamente. No coração leva à insuficiência cardíaca; no olho a perda funcional se traduz por diminuição do campo visual e algumas vezes evolui para a cegueira, quando não tratado em tempo hábil ou em casos refratários (mais raramente). Portanto o glaucoma (crônico simples) é insidioso, lento e assintomático. É diagnosticado em consultas de rotina.

 

O DPV tem história parecida.

A cavitação, liquefação e desorganização do corpo vítreo se dão “espontaneamente”, com a idade. As aspas lembram que o processo faz parte da senescencia ocular assim como a catarata. Ambos equivalem às rugas e ao cabelo branco.

Em alguns de nós a desorganização vítrea acontece bem cedo (às vezes antes da adolescência). Mas não é comum nem natural (embora quase sempre a causa permaneça “desconhecida”). O oftalmologista não encontra sinais de doença vítreo-retiniana que justifiquem o aparecimento dos floaters gerados pela alteração estrutural do vítreo.

Sabe por que a dor de cabeça quase sempre acompanha o resfriado ou a gripe? Porque a virose é sistêmica, ou seja, muitos órgãos são afetados e um deles é o encéfalo. Uma encefalite discreta é a causa da dor de cabeça na gripe comum. Mas o médico quando o examina não diz que você esta com uma encefalite (que se tiver outras causa tem um significado bem mais grave). Ele apenas se refere à gripe , não é mesmo?

Então, a vitreite discreta pode acontecer em qualquer virose ou doença infecciosa e ser fenômeno que inicia o processo lento e gradual de desorganização vítrea.  O DPV “crônico”, desacompanhado de tração vítreo-retiniana e na ausência de condensações vítreas densas no eixo visual ou próximo dele é o achado mais comum à quase totalidade dos diagnósticos de descolamento posterior de vítreo. E é (quase) assintomático. O paciente não refere espontaneamente a queixa; precisa ser perguntado se costuma ver essas mosquinhas de vez em quando…

O DPV agudo e tracional, em contra-partida, comumente vem acompanhado de muitas queixas visuais. Deve ser avaliado com rigor por que pode se apresentar com rotura retiniana com ou sem hemorragia. A tração vítreo-retiniana não é incomum e a médio e longo prazo pode gerar micro roturas na retina periférica ou cistos maculares que por sua vez, anos mais tarde podem se romper e levar a um buraco macular.

Felizmente esse tipo de DPV é incomum (menos de 5% dos casos)!

Como disse nos dois posts anteriores a esse (neste blog), a respeito de floaters, a intenção foi me dirigir a esse grupo especifico de indivíduos com diagnostico de DPV agudo.

Como apresentam muitas queixas que em geral são minimizadas por não haver terapêutica convencional especifica que os ajude em relação às manchas em seu campo visual (moscas volantes), minha intenção foi informar mais. E também (por que não dizer) me solidarizar com o desconforto deles. O primeiro passo para aceitar e ajudar na recuperação do conforto visual é entender o que se passa.

Essa etapa faz parte, necessariamente, do processo de “cura”. Do contrário, indivíduos continuarão reclamando que não são compreendidos, passam por vários consultórios alegando que os médicos ainda não descobriram o que eles têm e assim por diante.

Essencialmente porque não foram informados sobre as causas e os porquês das diferenças de manifestações de uma “mesma” situação clinica (DPV) em cada individuo. Além disso, quando muitos (médicos ou leigos) nos dizem que sempre viram essas mosquinhas, mas elas nunca os incomodaram pode soar a alguns de nós (indivíduos com sintomas exasperantes) que somos incompetentes e não colaboramos na solução do nosso desconforto. Não é bem assim…

Devemos todos entender (e respeitar) a diversidade… inclusive em relação à saúde e à doença. E nunca é demais lembrar que “não existem ‘doenças’ e sim ‘doentes’ ”. Cada um de nós tem uma individualidade biológica e ser profissional de saúde significa também estar atento às necessidades e expectativas de cada um que bate à nossa porta buscando ajuda.

 

Entendo assim ter esgotado o tema floaters, moscas volantes e DPV

 

Para mais informações o tema é amplamente comentado em textos específicos nos links que estão listados à direita desta página.

Comentando a NOIA-NA

 

Este post  fala sobre um assunto ultimamente muito presente nas ferramentas de busca da internet em relação à oftalmologia. Como um dos comentarios feitos neste blog conta um relato  a respeito de provavel NOIA-NA decidi reproduzir o conteudo aqui.

 

Um internauta comentou:

“Minha mãe está com uma baixa contínua de visão. Há aproximadamente seis meses ela ( 71 anos de idade) começou a sentir a visão ficar embaçada escura e sentir fotofobia. Os sintomas começaram lentamente, mas de forma progressiva. Marcamos então um oftalmologista que logo constatou uma pequena catarata, mas que não justificava tamanha baixa de visão não sendo necessário operar. Buscamos outros médicos para saber qual a opinião e encontramos um medico que nos incentivou a operar a catarata. A cirurgia foi realizada em julho deste ano. Mas, mesmo após a cirurgia os sintomas continuaram. Então voltamos no médico que realizou a cirurgia e ele nos pediu vários exames (curva tensional diária, retinografia, fundo de olho, campimetria). Com os resultados dentro do normal, fomos encaminhados  para um neuro que por sua vez nos pediu mais alguns exames (RM de crânio e órbita, sangue, RM Coluna Cervical) os resultados também dentro do normal. Como possível diagnostico o médico fala em seqüela de Neurite com Retinopatia Hipertensiva. Em 13/09/2011 exame apontou AVCC 20/40 agora 22/09/2011 aponta 20/50.Gostaria de saber que mais podemos fazer pois o problema progride e nenhum médico nos deu um diagnóstico definitivo ou um possível tratamento”.

 

Em resposta:

 

O relato clínico é reticente. Foi embaçamento súbito? Ao acordar? Queixava  de  escurecimentos transitórios da visão antes do episodio de embaçamento atual?   Faltam alguns dados.

Mas se o diagnostico de suposição é a neurite óptica, mais precisamente uma neurite óptica não arterítica (NOIA-NA), dados a respeito da visão de cores, das pupilas, da análise  seqüencial comparativa da campimetria visual (pelo menos dois exames consecutivos) também faltam…

Ela faz uso crônico de algum medicamento (p.ex. deflazacort, tamoxifeno,etambutol) que tem como possível efeito colateral a neurite óptica? Que doenças crônicas ela apresenta? Diabetes, hipertensão arterial, aterosclerose ,hipotensão arterial noturna importante (observada no exame de monitorização arterial ambulatorial da pressão arterial – MAPA) , doença carotidea (obstrução fluxo em artérias carótidas e/ou vertebrais)?

Ela tem discos ópticos pequenos (“crowded”)? Em 30% dos casos (NOIA-NA) pode haver priora gradual da visão (mesmo) após o episodio agudo. Exames de proteina-C reativa e VHS elevados?

Um exame chamado potencial evocado visual (PEV)  evidencia possível doença do nervo óptico ao detectar defeito de condução da informação (fibras nervosas) até o cortex visual (occipital). Seria mais um dado positivo para a confirmação diagnóstica.

Uma vez confirmada a NOIA-NA deve ser feita a  prevenção do acidente no olho contra-lateral . E se há hipertensão arterial, deve-se monitorizar o tratamento (cardiologista e oftalmologista em conjunto)  para não  diminuir excessivamente a oxigenação do nervo óptico. A  hipotensão arterial noturna pode ser um  desencadeante da NOIA-NA.

O relato acima fala em seqüela de neurite e em retinopatia hipertensiva (o fundo de olho pálido poderia ser secundário à neurite). A falta de oxigenação do nervo óptico por interrupção ou redução importante do fluxo sanguíneos nas artérias que irrigam e nutrem o nervo costuma ser o mecanismo desencadeante da NOIA. As alterações vasculares  costumam afetar mais freqüentemente nervos ópticos muito pequenos, anatomicamente predispostos a esse tipo de acidente. Uma infecção crônica, alteração na forma das plaquetas, obstrução na carótida do mesmo lado do olho que apresentou a neurite são alguns dos fatores que podem ter desencadeado a doença.

O que eu poderia acrescentar ao que já foi dito é que: a neuropatia óptica isquêmica anterior (mais freqüente) ou posterior é evento que acomete indivíduos com doença microvascular ou no pós-operatório de doenças cardíacas ou de coluna vertebral.Pode ocorrer hipóxia (redução do fluxo sanguíneo) na hipotensão arterial severa, no choque (dengue hemorrágica) ou mesmo pós-viral. A apnéia do sono aumenta as chances do  episódio de sofrimento vascular.

O tratamento é ainda controverso; a doença apresenta uma evolução natural e na maioria das vezes melhora (e não piora) apos evento inicial. Em alguns casos, mas não é regra. Se existem alterações na forma ou tamanho das plaquetas (células sanguíneas) aumenta a dificuldade da “circulação” do sangue e essas alterações podem contribuir negativamente. Para evitar evento semelhante no outro olho costuma ser prescrito um anti-agregante plaquetario. A investigação sistêmica (clinica e não apenas oftalmológica) é imperativa para fazer a prevenção da doença no olho contra-lateral.

É importante daqui para a frente lembrar que o controle da doença microvascular  é essencial para que outros fenômenos isquêmicos (não apenas oftalmológicos) não ocorram. Removendo possíveis fatores predisponentes ou melhor, que possam contribuir para a falta de oxigenação, provavelmente a visão não piorará. Mas a neurite óptica isquêmica é a expressão aguda de um provável regime de hipóxia relativa (crônica) característica da doença microvascular.

O controle após o episodio agudo é feito com incentivo ao combate do sedentarismo, reavaliação dietética, melhor controle (medicamentoso) da doença hipertensiva com o cuidado de avaliar possível hipotensão arterial noturna importante (situação que diminui muito a irrigação do nervo óptico à noite).

Entendendo o que provavelmente aconteceu fica mais fácil para o individuo lidar com a perda funcional e buscar melhorar a situação clinica para evitar mais incidentes (oftalmológicos ou não).

 

Você está cuidando bem do seu glaucoma?

O glaucoma é uma doença em que o nervo óptico deixa de ser oxigenado devidamente. Com isso, as fibras nervosas que levam a informação visual para o cerebro vão desaparecendo ao longo do tempo. Essas fibras estão reunidas no nervo óptico e podemos visualizar essa perda gradual atraves do exame da papila ou disco óptico.
Pela observação direta ou indireta (fundo do olho ou retinografia), pelos exames de imagem (GDX, HRT ou OCT) ou pela perda funcional refletida no exame de  campo visual.

Então, se a hipóxia (diminuição da oxigenação) é a causa, as doenças que afetam a microcirculação como hipertensão arterial, diabetes, enxaqueca, hipotensão arterial severa,aterosclerose e apnéia do sono são fatores de risco para desenvolvimento da doença glaucomatosa.

Quer saber mais? Acesse http://elizabethnavarrete.com/2010/02/15/glaucoma-e-doenca-vascularqual-a-relacao/
Então o que podemos fazer é melhorar a nossa micro circulação. Como fazemos isso?

Eliminando o sedentarismo. Fazendo exercícios aeróbicos quatro a seis vezes na semana, por exemplo, andando rápido, 4 a 5 km durante 40 a 50 minutos, na freqüência cardíaca submáxima avaliada no seu teste de esforço.  Melhor que isso… procure um profissional de educação física e busque essa informação diretamente com ele, personalizando o seu condicionamento físico.
Mas em geral esse é o protocolo.
Além disso, claro, corrigir a dieta de acordo com a sua doença e mantê-la sob rígido controle, seja ela qual for!
E não se esqueça… pingar colírios, fazer laser ou operar o glaucoma (aspecto oftalmológico) e tomar remédio e controlar a doença tanto no aspecto laboratorial  quanto de resultado de exames complementares (aspecto cardiovascular) não basta!

Isso não assegura saúde microvascular. Apenas indica que o que pode ser feito em relação a essas estratégias está sendo feito. Nada mais!

Faça a sua parte!

O exercício é a única intervenção capaz de modular o endotélio vascular e retardar ou limitar as alterações que podem levar a curto, médio ou longo prazo a desfechos negativos tanto cardiovasculares quanto oftalmológicos.

Respondendo à enquete sobre glaucoma e pressão intra-ocular

O glaucoma hoje é definido como uma neuropatia óptica isquêmica cronica progressiva.
O seu diagnóstico permite conduzir bem a doença glaucomatosa e evitar desfechos desfavoráveis como redução importante da visão periférica (campo visual) e até mesmo cegueira.Daí a importancia do seu tratamento.

Ele é uma doença como a hipertensão e o diabetes (também doenças degenerativas cronicas progressivas). Bem cuidadas viabilizam para os pacientes uma maior qualidade de vida.

Quando a pressão intra-ocular está aumentada o paciente pode ser hipertenso ocular tão somente ou já apresentar a doença glaucomatosa. Por outro lado, uma pressão ocular normal ou baixa não significa normalidade.Pode estar havendo dano ao nervo óptico,independente da baixa pressão intra-ocular.Nesses casos, o volume de sangue que chega ao nervo óptico não está sendo suficiente para mantê-lo saudável. É o que parece acontecer no chamado “glaucoma de pressão normal” ou baixa.

Podemos ver então que são vários os fatores que contribuem para a saúde do nervo óptico e para a ausência de doença glaucomatosa!
Cada individuo tem uma pressão intra-ocular especifica que não contribui para lesar,ou melhor, evita o dano ao nervo. Este valor é individual.Cada caso é um caso, com certeza.
Não devemos nos ater a um valor absoluto de pressão intra-ocular.Existe sim uma pressão “normativa” para cada indivíduo. E é esta pressão que passamos a chamar “pressão alvo” no caso do doente glaucomatoso e que buscamos (através de medicação ou outra intervenção oftalmologica) para deter a evolução da doença glaucomatosa que será então mantida sob controle!

E o tratamento (individualizado) passa a ser monitorizado com a periodicidade necessária a cada caso e ao longo de toda a vida do indivíduo, para manter a qualidade de vida que todos nós merecemos em nossa longevidade.

Mantenha sua saúde ocular em dia! Visite regularmente o seu oftalmologista.

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