Comentando a NOIA-NA

 

Este post  fala sobre um assunto ultimamente muito presente nas ferramentas de busca da internet em relação à oftalmologia. Como um dos comentarios feitos neste blog conta um relato  a respeito de provavel NOIA-NA decidi reproduzir o conteudo aqui.

 

Um internauta comentou:

“Minha mãe está com uma baixa contínua de visão. Há aproximadamente seis meses ela ( 71 anos de idade) começou a sentir a visão ficar embaçada escura e sentir fotofobia. Os sintomas começaram lentamente, mas de forma progressiva. Marcamos então um oftalmologista que logo constatou uma pequena catarata, mas que não justificava tamanha baixa de visão não sendo necessário operar. Buscamos outros médicos para saber qual a opinião e encontramos um medico que nos incentivou a operar a catarata. A cirurgia foi realizada em julho deste ano. Mas, mesmo após a cirurgia os sintomas continuaram. Então voltamos no médico que realizou a cirurgia e ele nos pediu vários exames (curva tensional diária, retinografia, fundo de olho, campimetria). Com os resultados dentro do normal, fomos encaminhados  para um neuro que por sua vez nos pediu mais alguns exames (RM de crânio e órbita, sangue, RM Coluna Cervical) os resultados também dentro do normal. Como possível diagnostico o médico fala em seqüela de Neurite com Retinopatia Hipertensiva. Em 13/09/2011 exame apontou AVCC 20/40 agora 22/09/2011 aponta 20/50.Gostaria de saber que mais podemos fazer pois o problema progride e nenhum médico nos deu um diagnóstico definitivo ou um possível tratamento”.

 

Em resposta:

 

O relato clínico é reticente. Foi embaçamento súbito? Ao acordar? Queixava  de  escurecimentos transitórios da visão antes do episodio de embaçamento atual?   Faltam alguns dados.

Mas se o diagnostico de suposição é a neurite óptica, mais precisamente uma neurite óptica não arterítica (NOIA-NA), dados a respeito da visão de cores, das pupilas, da análise  seqüencial comparativa da campimetria visual (pelo menos dois exames consecutivos) também faltam…

Ela faz uso crônico de algum medicamento (p.ex. deflazacort, tamoxifeno,etambutol) que tem como possível efeito colateral a neurite óptica? Que doenças crônicas ela apresenta? Diabetes, hipertensão arterial, aterosclerose ,hipotensão arterial noturna importante (observada no exame de monitorização arterial ambulatorial da pressão arterial – MAPA) , doença carotidea (obstrução fluxo em artérias carótidas e/ou vertebrais)?

Ela tem discos ópticos pequenos (“crowded”)? Em 30% dos casos (NOIA-NA) pode haver priora gradual da visão (mesmo) após o episodio agudo. Exames de proteina-C reativa e VHS elevados?

Um exame chamado potencial evocado visual (PEV)  evidencia possível doença do nervo óptico ao detectar defeito de condução da informação (fibras nervosas) até o cortex visual (occipital). Seria mais um dado positivo para a confirmação diagnóstica.

Uma vez confirmada a NOIA-NA deve ser feita a  prevenção do acidente no olho contra-lateral . E se há hipertensão arterial, deve-se monitorizar o tratamento (cardiologista e oftalmologista em conjunto)  para não  diminuir excessivamente a oxigenação do nervo óptico. A  hipotensão arterial noturna pode ser um  desencadeante da NOIA-NA.

O relato acima fala em seqüela de neurite e em retinopatia hipertensiva (o fundo de olho pálido poderia ser secundário à neurite). A falta de oxigenação do nervo óptico por interrupção ou redução importante do fluxo sanguíneos nas artérias que irrigam e nutrem o nervo costuma ser o mecanismo desencadeante da NOIA. As alterações vasculares  costumam afetar mais freqüentemente nervos ópticos muito pequenos, anatomicamente predispostos a esse tipo de acidente. Uma infecção crônica, alteração na forma das plaquetas, obstrução na carótida do mesmo lado do olho que apresentou a neurite são alguns dos fatores que podem ter desencadeado a doença.

O que eu poderia acrescentar ao que já foi dito é que: a neuropatia óptica isquêmica anterior (mais freqüente) ou posterior é evento que acomete indivíduos com doença microvascular ou no pós-operatório de doenças cardíacas ou de coluna vertebral.Pode ocorrer hipóxia (redução do fluxo sanguíneo) na hipotensão arterial severa, no choque (dengue hemorrágica) ou mesmo pós-viral. A apnéia do sono aumenta as chances do  episódio de sofrimento vascular.

O tratamento é ainda controverso; a doença apresenta uma evolução natural e na maioria das vezes melhora (e não piora) apos evento inicial. Em alguns casos, mas não é regra. Se existem alterações na forma ou tamanho das plaquetas (células sanguíneas) aumenta a dificuldade da “circulação” do sangue e essas alterações podem contribuir negativamente. Para evitar evento semelhante no outro olho costuma ser prescrito um anti-agregante plaquetario. A investigação sistêmica (clinica e não apenas oftalmológica) é imperativa para fazer a prevenção da doença no olho contra-lateral.

É importante daqui para a frente lembrar que o controle da doença microvascular  é essencial para que outros fenômenos isquêmicos (não apenas oftalmológicos) não ocorram. Removendo possíveis fatores predisponentes ou melhor, que possam contribuir para a falta de oxigenação, provavelmente a visão não piorará. Mas a neurite óptica isquêmica é a expressão aguda de um provável regime de hipóxia relativa (crônica) característica da doença microvascular.

O controle após o episodio agudo é feito com incentivo ao combate do sedentarismo, reavaliação dietética, melhor controle (medicamentoso) da doença hipertensiva com o cuidado de avaliar possível hipotensão arterial noturna importante (situação que diminui muito a irrigação do nervo óptico à noite).

Entendendo o que provavelmente aconteceu fica mais fácil para o individuo lidar com a perda funcional e buscar melhorar a situação clinica para evitar mais incidentes (oftalmológicos ou não).

 

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