Mês: maio 2011

Respondendo à enquete sobre glaucoma e pressão intra-ocular

O glaucoma hoje é definido como uma neuropatia óptica isquêmica cronica progressiva.
O seu diagnóstico permite conduzir bem a doença glaucomatosa e evitar desfechos desfavoráveis como redução importante da visão periférica (campo visual) e até mesmo cegueira.Daí a importancia do seu tratamento.

Ele é uma doença como a hipertensão e o diabetes (também doenças degenerativas cronicas progressivas). Bem cuidadas viabilizam para os pacientes uma maior qualidade de vida.

Quando a pressão intra-ocular está aumentada o paciente pode ser hipertenso ocular tão somente ou já apresentar a doença glaucomatosa. Por outro lado, uma pressão ocular normal ou baixa não significa normalidade.Pode estar havendo dano ao nervo óptico,independente da baixa pressão intra-ocular.Nesses casos, o volume de sangue que chega ao nervo óptico não está sendo suficiente para mantê-lo saudável. É o que parece acontecer no chamado “glaucoma de pressão normal” ou baixa.

Podemos ver então que são vários os fatores que contribuem para a saúde do nervo óptico e para a ausência de doença glaucomatosa!
Cada individuo tem uma pressão intra-ocular especifica que não contribui para lesar,ou melhor, evita o dano ao nervo. Este valor é individual.Cada caso é um caso, com certeza.
Não devemos nos ater a um valor absoluto de pressão intra-ocular.Existe sim uma pressão “normativa” para cada indivíduo. E é esta pressão que passamos a chamar “pressão alvo” no caso do doente glaucomatoso e que buscamos (através de medicação ou outra intervenção oftalmologica) para deter a evolução da doença glaucomatosa que será então mantida sob controle!

E o tratamento (individualizado) passa a ser monitorizado com a periodicidade necessária a cada caso e ao longo de toda a vida do indivíduo, para manter a qualidade de vida que todos nós merecemos em nossa longevidade.

Mantenha sua saúde ocular em dia! Visite regularmente o seu oftalmologista.

Você sabe como se diagnostica o glaucoma?

À esquerda voce vê uma simulação de como a imagem da direita é vista pelo paciente glaucomatoso não controlado, que já perdeu parte do campo visual


O glaucoma não tratado é uma das principais causas de cegueira irreversível segundo a Organização Mundial de Saúde.

Você sabe o que é a doença glaucomatosa e como se faz o seu diagnóstico?

Verifique o quanto voce sabe a respeito do glaucoma analisando as possibilidades abaixo e escolhendo a sua opção.

Como é feito o diagnóstico do glaucoma?


opção 1-   pelo valor aumentado da pressão intra-ocular (hipertensão ocular)

opção 2-  pela alteração do exame de campo visual

opção 3-  apenas pelo aspecto do nervo óptico (fundo de olho)

opção 4-  por ter antecedentes familiares de glaucoma

opção 4-  pela análise destes e de outros fatores lembrando sempre que cada caso é um caso

A resposta estará no primeiro comentário anexado a este post.

Tomara que voce acerte! Com isso mostrará que está em dia com seu check-up oftalmológico e bem orientado pelo seu oftalmologista.


Parabéns!

Procedimentos estéticos e iatrogenia ocular

A estética anda em alta e não raro o paciente sai do consultório do dermatologista para o do oftalmologista: muitas são as possibilidades de efeitos secundários às intervenções que visam eliminar as imperfeições faciais.

Elas minimizam eficientemente os efeitos do tempo em relação à pele, mas que podem levar à disfuncionalidade ocular.

 

Este tópico foi incluído apenas para lembrar que, em se tratando de estética, há que se pesar (bem pesados) os prós e contras dos procedimentos antes de se optar por eles. Quando as alternativas são poucas, como quando se trata de urgência médica ou doença grave, a decisão é do profissional e leva em conta o menor dano possível para o benefício esperado.

Porém, com a postura de valorização da beleza e da juventude a qualquer preço e independente de qualquer outro aspecto, uma reflexão deve ser feita. A abordagem de  fazer referencia a alguns efeitos colaterais possíveis em relação a estes procedimentos não deve ser esquecida. Cabe a nós, médicos, o alerta.

A blefaroplastia (“cirurgia plástica das pálpebras”) pode  levar à indução ou piora da sintomatologia de olho seco preexistente.

O botox pode reduzir a acomodação e sujeitar a paciente ao uso de lentes corretoras para “vista cansada” antes do tempo. Além disso algumas complicações como visão dupla, dificuldade no fechamento das pálpebras e piora do aspecto das bolsas de gordura da pálpebra inferior, entre outras, podem acontecer.

O laser pode acelerar a perda da transparência da lente natural do olho.

E nós, médicos, somos intérpretes das queixas de nossos pacientes. Devemos extrair da história clinica dados importantes e que são pistas para o diagnóstico. E isto muitas vezes é complicado pela dificuldade de substituir a queixa por termos que já constem do nosso “dicionário de sintomas” e que estejam catalogados e relacionados a doenças conhecidas.

Uma vez, no consultório, uma mulher de quarenta e poucos anos me trouxe uma queixa inespecífica e difícil de interpretar. “Estou sentindo um incômodo no meu olho direito. Não sei definir o que é, apenas sei que este olho está diferente do outro e eu  acho que isto tem relação com um procedimento feito no consultório da minha dermatologista. Alguns dias depois, comecei a perceber que alguma coisa estava errada com meu olho. Ele não dói, não ficou vermelho nem nada, apenas um desconforto na  visão. Consigo enxergar tudo, mas tem alguma coisa diferente e eu não gosto do que  estou sentindo…”.

“Quando a gente está bem a gente não sente a presença do olho, não é mesmo doutora? Hoje eu percebo o meu olho direito. Sei que ele está lá e está diferente. Só não sei o que aconteceu…”  – disse ela.

Fiz um exame de rotina em que medi a visão, revi o grau que ela estava usando, medi a pressão dos olhos, avaliei o fundo do olho e examinei os olhos com um microscópio (biomicroscópico ou lâmpada de fenda) além de checar os reflexos pupilares. Não encontrei nada de anormal. E além do mais, a visão estava igual ( aspecto quantitativo) nos dois olhos e absolutamente normal.

Ainda assim, havia uma queixa. Aprendi, após alguns anos de exercício da medicina que, se o paciente diz que algo está errado, ele tem razão, quase sempre. Ou melhor, eu diria que sempre. Quando não encontramos a causa é porque nós, médicos, não buscamos o suficiente ou não sabemos onde buscar ou como encontrar… ainda.

Dito e feito. Dilatei as pupilas (são utilizadas algumas gotas de colírio para aumentar os diâmetros pupilares e permitir melhor observação das estruturas intra-oculares). Qual não foi a minha surpresa quando vi uma insuspeita opacidade cristaliniana situada bem no centro do eixo visual! Em outras palavras, uma catarata estava se formando neste olho.

Ainda não era extensa ou densa o suficiente para reduzir a acuidade, ou melhor, a quantidade de visão. Mas era suficiente para induzir desconforto e alterar a qualidade visual. Menos de seis meses antes um colega a havia examinado (rotina) e não havia detectado nenhuma anormalidade.

A hipótese desta catarata já estar se iniciando antes do procedimento dermatológico existe, mas é bem menos provável. A queixa da paciente foi muito pontual! E a literatura informa do possível efeito cataratogênico de radiações ionizantes ou mesmo de exposição a outras radiações.

Apesar de realizado, segundo a própria paciente, com a proteção de óculos, ela não foi suficiente para impedir o efeito cataratogênico da terapia de luz pulsada, aqui utilizada para remoção de manchas da pele do rosto. Ou a qualidade da proteção não foi adequada por qualquer razão.

O cristalino do olho direito mostrava uma imagem bem definida situada no que chamamos de cápsula (posterior), o envoltório da lente natural do olho. Na verdade era sub-capsular. No outro olho havia apenas algumas vesículas (bolhas pequenas) em localização similar à da lesão do olho direito.

Após alguns meses ela deixou de perceber a diferença de qualidade na visão apesar da opacidade continuar lá (também não havia aumentado em densidade ou extensão). O organismo se adaptou. Quanto tempo levará para o desenvolvimento da catarata levar à redução da visão não sabemos. Pode até ser que a paciente se mantenha assintomática por muitos anos ainda. Mas com certeza a cirurgia (facectomia) será antecipada em relação ao provável tempo de manifestação de uma catarata senil que provavelmente só apareceria bem mais tarde. A opacidade cristalianiana observada nela pode ser considerada como efeito colateral de procedimento estético. E por que o sintoma em apenas um dos olhos? Provavelmente uma proximidade maior da fonte de luz pulsada ou um defeito imperceptível na lente direita dos óculos de proteção. Apenas conjecturas.

Neste caso, em especial, a detecção precoce da anormalidade levou a orientação no sentido de aumentar o aporte de “alimentos funcionais” relacionados à proteção cristaliniana. Em teoria pelo menos, a catarata pode ser retardada aumentando o aporte de carotenoides como a luteína, por exemplo, que tem função“protetora”do cristalino. Além disso, ela foi orientada a evitar substancias sabidamente cataratogênicas que po- deriam acelerar a evolução do processo de opacificação induzido pela radiação.

Hoje, com o advento das novas terapias estéticas surgidas com o avanço tecnológico, cabe ao médico definir quem são os indivíduos que podem se beneficiar desses tratamentos. Devemos ter em mente que esses procedimentos não são para todos. Indivíduos com determinadas predisposições genéticas (história familiar) ou mesmo portadores de certas disfunções orgânicas devem ser informados das complicações prováveis ou possíveis. A decisão de se submeter ou não a estes procedimentos é sempre do paciente, uma vez que se trata de tratamento com finalidade meramente estética.

O indivíduo deve ser informado pelo profissional e procurar esclarecer todas as suas dúvidas antes de se submeter ao procedimento. A opção pode ser do paciente, mas o compromisso com a informação é do médico.

 

 

 

Iatrogenia ocular: causa e efeito, ação e reação!

Devemos sempre levar em consideração que, cada vez que o olho (ou qualquer outro órgão) é submetido à exploração cirúrgica ou procedimento invasivo, mesmo que seja para consertarmos algo que realmente necessita de reparo, esse procedimento implica necessàriamente em alguns riscos a curto, médio e longo prazo.


A medicina e suas formas terapêuticas, quaisquer que sejam elas, devem sempre ser pensadas desta forma: um recurso pontual imprescindível ao órgão doente, mas que sempre implica em um risco calculado que deve ser absorvido tanto pelo médico, ao escolher a melhor forma de atuar naquele momento, quanto pelo paciente. Este deve entender e conhecer as limitações do conhecimento científico quanto às projeções futuras, no longo prazo, assim como todas as alternativas disponíveis para cada situação de doença. E deve conversar com seu médico a respeito delas e de suas dúvidas, a cada momento.

A resposta do próprio organismo à “invasão” que sofre, seja de que etiologia (causa) for se dá quase sempre sob a forma inflamatória, ou seja, células encarregadas de combater agressores (sejam eles ambientais, microbianos ou agentes físico-químicos) se multiplicam e migram para o “local invadido”. Dependendo da resistência orgânica e da situação psiconeuroendócrina do indivíduo que sofreu a agressão, essa resposta resultará em maior ou menor dano secundário a esse organismo.

É por isso que quando nós extraímos um dente, por exemplo, ou somos submetidos a uma cirurgia, recebemos no pós-operatório alguma substancia anti-inflamatória, para evitar um dano maior devido à reação orgânica (normal e esperada).

Trocando em miúdos:

 

Temos que realizar procedimentos que são necessários, mas, ao mesmo tempo, temos que ter sempre em mente que devemos esperar reações às nossas ações e nos prepararmos para melhor agir nesses momentos e bem equilibrar essa equação (ação-reação).

A informação pontual recebida através do médico assistente traz tranqüilidade quanto ao que esperar a cada etapa de um tratamento. Uma rotina de exames é necessária para dar a melhor solução para cada dificuldade que surja. O acompanhamento contínuo durante esse período é decisivo, além da confiança baseada em uma sólida e bem estabelecida relação médico-paciente.

As dúvidas e apreensões dos pacientes são legítimas. Informar-se a respeito do que ocorre com seu organismo quando ele adoece é importante sim, até para ajudar melhor na recuperação. Porém, os indivíduos devem investir também, e cada vez mais, na relação com seu médico. Ambos têm a mesma expectativa: o retorno rápido ao estado de normalidade funcional e recuperação da saúde.

Muito interessante o tópico de autoria de um oftalmologista bastante conhecido no cenário nacional, Dr.Claudio Lottenberg. O texto ”Neuroadaptação: uma realidade que os pacientes devem conhecer” está disponível na internet. O conteúdo, na íntegra, você pode conferir no endereço www.lotteneyes.com.br/blog/page/2/

 

O site fornece “explicações sobre a qualidade de visão após procedimentos invasivos em oftalmologia, visando a restauração da visão”.

 

Um trecho:

            “Nossa preocupação destina-se a discussões acerca da córnea, do cristalino, da retina e pouco se fala de sua integração neurológica. Muito embora estas estruturas sejam vitais o sistema neural trabalha de forma integrada com os olhos e com suas diferentes estruturas intracerebrais e, comparativamente à estrutura de um computador com hardware e software, ainda de forma não totalmente compreendida pela comu- nidade científica”.

Por hardware pode-se entender as estruturas oculares e o software é o cérebro (sistema neuronal de integração de informações).

            E ele continua:

            “Assim, ao interferirmos na correção da miopia, por exemplo, ou então ao removermos uma catarata, ocorre uma modificação do sistema visual para a qual o cérebro humano deve adaptar-se. Pequenas modificações impõem adaptações menores e modificações maiores impõem adaptações também maiores do nosso cérebro. Assim fica patente que nem sempre a melhor tecnologia será facilmente adaptável e em muitas circunstancias nem sempre é fácil orientar nossos pacientes para que tenham a devida paciência neste processo, mesmo porque é imprevisível cercar todas as variáveis envolvidas. Infelizmente, embora seja uma minoria, alguns destes pacientes jamais se adaptarão.”

            “… o entendimento deste processo de neuroadaptação é fundamental para os pacientes que são submetidos à cirurgia refrativa e para cirurgia de catarata, pois estas criam modificações que, muitas vezes, requerem tempo para que o êxito seja perceptível por parte do paciente”.

Incluí este comentário para ratificar a necessidade da informação médica ser repassada ao paciente, sempre que for solicitada ou mesmo quando não o for. Imagine o desconforto (tanto do paciente quanto do médico) quando após uma cirurgia refrativa ou de catarata, a qualidade da visão está aquém do esperado (e desejado pelo paciente). O mesmo acontece em relação a outros procedimentos em oftalmologia. Ainda mais em se tratando de beneficio estético e não curativo!

A expectativa do paciente deve ser bem compreendida pelo profissional. Segurança e determinação de fazer o melhor devem ser transmitidas ao indivíduo. Mas nenhum dado deve ser omitido, sob pena de compreensão inadequada, por parte do paciente, de todo processo envolvido no ato médico, gerando problemas mais tarde.

O médico vivenciará uma situação desconfortável, mas o paciente conviverá daí em diante com o resultado ruim que identificará como erro médico. Muitas das vezes não existiu erro algum! Houve sim um resultado ruim, possível de acontecer, que foge ao controle do médico cirurgião e acontece em virtude de complicações cirúrgicas ad- vindas do próprio processo invasivo. Ou ainda, a cirurgia foi feita conforme o planeja- do, sem nenhuma intercorrência, a visão final obtida foi a melhor possível (20/20 ou se- ja 100%), mas qualitativamente ficou aquém da expectativa do indivíduo que se sub- meteu ao procedimento. A visão de contraste ou a estereopsia reduzidas ou ainda o in- cômodo ofuscamento induzido pelo procedimento são pouco tolerados por ele, a des- peito do benefício visual quantitativo. Então ele passará por um processo de adapta- ção e será bem sucedido (na maioria das vezes) ou não, como disse o Dr. Lottenberg.

Estar ciente de todos os possíveis danos ou desconfortos (temporários ou de caráter definitivo) passíveis de acontecer como efeito colateral de procedimentos aos quais será submetido é imperativo!

Mais do que isso, é um direito do paciente e um dever do médico.

 

 

           

Óculos como causa de desconforto visual…

Provavelmente a maioria de nós já passou pelo desconforto de colocar óculos recém prescritos e não conseguir usá-los. E muitas vezes nos perguntamos (e questionamos o óptico e o oftalmologista) a respeito do que deu errado.

Quando mandamos fazer os óculos para nos ajudar em alguma dificuldade pontual em relação à visão de longe ou de perto ou para reduzir o cansaço visual no dia a dia de trabalho esperamos colocá-los e ver resolvidos todos os problemas dos quais nos queixamos quando vamos à consulta oftalmologica,não é mesmo?

Vamos então analisar as possíveis razões para visão distorcida, embaçamento, náusea, tonteira e tantos outros sintomas de inadequação aos óculos prescritos:

Muitas vezes o desconforto está relacionado aos ajustes imprecisos nos óculos prescritos. Às vezes prescrevemos mais grau do que o necessário, às vezes menos. Outras vezes está tudo correto, mas o indivíduo não é capaz de compensar um “desvio mínimo” dos seus olhos ( alteração na musculatura extra-ocular) a não ser que sejam alterados os centros ópticos das lentes. Então, já compensado o desvio, volta a ter conforto na leitura.

Outra possibilidade é o individuo de meia idade, usuário de lentes multifocais, que não consegue ficar muito tempo lendo no computador. Basta fazermos um par de óculos para serem usados tão somente quando sentado em frente ao monitor que, respeitada a distância utilizada para esta função ele voltará a ter conforto. Tarefas que de- mandam ficar um certo tempo utilizando uma determinada posição do olhar exigem perfeito controle motor. Quando ele não existe, surgem as queixas a respeito da visão de perto.

Mais correto seria ajustarmos a musculatura às exigências pontuais. Caso se alterem as condições de trabalho, deveria ser feito um reforço da prontidão binocular. Imagine um indivíduo que passa da função de motorista para a de digitador. É como um sedentário que de repente vai participar de uma maratona. Ou não consegue terminar a prova ou se lesiona. Há que haver um preparo, assim como quando nos alongamos antes e depois de qualquer exercício físico para mantermos o equilíbrio dos músculos e ligamentos envolvidos no trabalho. No caso dos olhos, a terapia ortóptica ou fisioterapia visual é responsável pelo reequilíbrio da binocularidade. A perfeita cooperação entre os dois olhos é que torna possível, por exemplo, a visão de profundidade ou estereopsia. Na prática isto se traduz na facilidade em perceber a distância entre os carros ao dirigir, em conseguir ver em 3D e outras tantas qualidades da visão das quais nem tomamos conhecimento a não ser que as percamos.

Outras vezes temos dificuldade em usar lentes multifocais

 

 

Alguns de nós não conseguem boa adaptação a este tipo de lente. Algumas vezes por causa de inadequação da armação ou do tipo de multifocal, mas muitas vezes por montagem inadequada. Isto acontece quando parâmetros como centros ópticos, altura de montagem e distância nasopupilar não estão de acordo. As lentes progressivas, ou multifocais, têm em seu desenho uma área em que é priorizada a visão de longe e outra para a de perto. Um “corredor óptico” possibilita a visão intermediária e as zonas mais distantes do centro possuem aberrações que fazem com que nestas áreas a visão não seja tão nítida ou seja mesmo desconfortável. Quando os parâmetros usados na montagem destas lentes são inadequados passamos a olhar por pontos que não são os ideais para cada função pré-determinada. Teremos então queixas na visão de longe, ou na de perto e/ou uma gama de outras queixas visuais.

Excepcionalmente o que pode acontecer também é que nascemos, alguns de nós,  com uma particularidade em relação ao equilíbrio. Temos o chamado enjôo de movimento” ou “motion sickness” ou ainda cinetose, em termos técnicos. Alguns quando crianças enjoávamos em viagens de carro, mas na idade adulta não o fazemos mais. A maioria dos adultos só manifesta desconforto quando lê dentro de um carro ou ônibus em movimento. Todos estes sintomas são expressões de um mesmo desajuste que, por menor que seja, fica ampliado sobremaneira quando tentamos usar lentes multifocais. Exatamente por uma exigência implícita deste tipo de lente: que os mecanismos de compensação da visão binocular, principalmente os ligados à propriocepção e ao equilíbrio estejam presentes e funcionando harmonicamente.

De uma forma simplista podemos dizer que a propriocepção é a qualidade que capacita o organismo a se orientar no espaço sem precisar se basear apenas no estímulo visual. Entre os sistemas sensoriais, o visual, o auditivo e o de propriocepção são os que têm importância maior na capacidade motora e no equilíbrio do individuo.

Os indivíduos que apresentam cinetose têm características de prejuízo (maior ou menor) do sistema sensorial em relação ao equilíbrio. Neles poderíamos antecipar uma dificuldade maior na adaptação aos multifocais ou mesmo inadaptação a qualquer tipo de lente progressiva ou regressiva.

Além da terapia ortóptica para reforçar as condições ideais de binocularidade, a reabilitação vestibular (através da fisioterapia) pode tentar minimizar os sintomas de inadaptação, possibilitando o uso das lentes progressivas com algum conforto, nas situações em que não se pode evitar seu uso. Mas, nem sempre é possível. Neste caso o uso de bifocais específicos para determinados casos ou mesmo lentes separadas para cada atividade (dirigir, ler e usar o computador por muitas horas, por exemplo) são as soluções disponíveis.

Há também o recurso do uso de lentes de contato (para quem se adapta bem, é claro) para corrigir o “grau de longe”, e óculos para a leitura que seriam então usados sobre as lentes de contato, com grau diferente dos óculos de leitura costumeiros. Quando não se está usando lentes de contato para longe, o grau necessário para leitura é diferente daquele dos óculos que se coloca sobre as lentes. Isto porque o grau de perto é a soma do grau de longe (que já estaria nas lentes de contato em caso de uso das mes- mas) com o valor da perda da acomodação referente à faixa etária do individuo.

Complicado?

Um exemplo: você usa +1.50 dioptrias para enxergar melhor de longe e tem 47 anos. A sua dificuldade de acomodação deve ser em torno de 1.00 dioptria. Então seus óculos de perto para ler, sem lentes de contato, terão a graduação de +2.50 dioptrias. Quando estiver usando suas lentes de contato para longe (+1.50 dioptrias), se quiser ler bem terá que usar óculos (para leitura) de +1.00 dioptrias. Se utilizar seus outros óculos de +2.50, verá que é capaz de enxergar sim, mas a uma distância muito próxima do papel, porque a lente irá funcionar como uma lupa. Não estará apropriada para você ler à distancia padrão de leitura (37 a 45cm ).

Resumindo:

O conforto visual depende de fatores distintos e interdependentes como a lente que corrige a ametropia (grau) existente, a identificação da melhor opção de correção óptica (tipos de lentes de óculos e formas de montagem) em cada caso e uma perfeita coordenação motora ocular (prontidão binocular).

E é do trabalho conjunto do oftalmologista, do óptico e do profissional de ortóptica (algumas vezes também do fisioterapeuta, para auxiliar na reabilitação vestibular) que surge a melhor solução para cada caso.

E o objetivo de todos estes profissionais é um só: melhorar a qualidade de vida de todos nós.

Dor de cabeça,dores nos olhos, lacrimejamento e ardencia ocular: astenopia

Por que muitas vezes, nas tarefas do dia a dia temos desconforto relacionado à visão de perto (ou intermediária),como na leitura  prolongada (papel) e/ou no uso de computadores? As queixas mais comuns são dor de cabeça, dor nos olhos, lacrimejamento, embaçamento visual transitório frequente e ardencia ocular. O que acontece com os olhos nesses momentos? E o que podemos fazer a respeito.

A visão binocular


Cada olho tem seis músculos (externos ou extrínsecos como os chamamos) que, ao se contraírem ou relaxarem, numa coreografia extremamente delicada e interessante, permitem as várias posições do olhar. Os dois olhos trabalham numa sincronicidade ímpar! Isto para fazer chegar ao córtex visual (cérebro) as informações de forma que possam ser superpostas, permitindo maior detalhamento e sem o inconveniente da visão dupla ou confusa. Depois desta etapa temos o processamento da imagem nos centros corticais específicos, o que irá nos permitir melhor localização no espaço, além de fornecer dados importantes ao nosso equilíbrio postural. A informação visual passa então pela análise da área responsável pela cognição, no cérebro, onde é “traduzida”, possibilitando assim a compreensão do que é visto e lido.

Viu como é complexo o processo?

E uma etapa depende da outra para que tudo funcione a contento.

Já ouviu falar de pessoas que sempre enxergaram bem e depois de um acidente vascular cerebral (AVC) não conseguem mais ler ou entender o que vêem? Quando examinamos os olhos, não detectamos nada de anormal. Conseguem enxergar as letras projetadas na tela, uma a uma. Às vezes até formam palavras com as letras. Mas não conseguem associar o que leram à imagem que viram. As letras c, a, s, a são lidas, separadamente, sem nenhum problema. A palavra casa pode ser identificada. Mas ao ser mostrada a esses indivíduos a fotografia de uma casa eles não conseguem relacioná-la à palavra lida. A associação não é feita. Não basta ser capaz de ver (apenas), é necessária a compreensão do que se vê para que efetivamente possamos agregar valor à função visual. Do contrário, muito menos serventia ela terá.

Bem, voltando ao dia a dia, se preparássemos melhor nossos músculos oculares teríamos menos queixas nos consultórios. E menos óculos prescreveríamos, pois muitas das vezes, mesmo usando os óculos prescritos, as queixas permanecem. Em um primeiro momento, tendo sido corrigido o “grau do olho” pode haver um alívio dos sintomas, mas em algumas semanas eles acabam retornando porque na verdade são fruto do uso inadequado dos olhos. Um conjunto de fatores pode ser, de fato, responsável pela falta de conforto na visão. E não apenas a falta da correção óptica.

Ambas, tanto a refração como a cooperação binocular, são importantes. Na minha experiência, salvo exceções, quanto mais jovem o indivíduo, maior peso tem a disfunção motora. Porque nesta faixa etária o grau ainda está sendo bem administrado, mas a musculatura dos olhos ainda não está treinada o suficiente para as adaptações ne- cessárias frente às novas tarefas visuais.

Hoje, muito cedo as crianças são submetidas a esforços discriminativos visuais que requerem qualidades motoras ainda não plenamente desenvolvidas nessa faixa etária. Quando estas crianças são tratadas pela ortóptica, uma espécie de “fisioterapia visual”, ràpidamente as queixas desaparecem, muitas das vezes sem a necessidade de se agregar óculos às atividades diárias.

Um exemplo:

A necessidade de ver detalhes mínimos como letras muito pequenas, símbolos diminutos, dispostos em seqüência (linhas após linhas como na leitura de textos), até pouco tempo era atributo do olhar para baixo. Explico melhor: desde pequenos, todo tempo que precisamos focalizar para perto o fazemos utilizando os olhos na posição de leitura de papel. Na hora das refeições, quando brincávamos de quebra-cabeça ou dominó, outras atividades lúdicas ou mesmo ao ler e escrever, estávamos usando os músculos responsáveis por manter os olhos alinhados na posição inferior, olhando para baixo. Assim crescemos e os músculos responsáveis por esta função se hipertrofiaram e cumprem bem o seu papel. Não percebemos incomodo nestas tarefas. Não sentimos o esforço a que estão submetidos estes músculos. Eles já estão acostumados.

Uma situação diferente é o olhar para cima, que quase nunca é solicitado. Lembra de ter que abaixar logo os olhos quando fica alguns segundos olhando para cima para, por exemplo, trocar uma lâmpada? Logo, logo sentimos desconforto, não é mesmo? Não temos esse costume, então os músculos quase não são solicitados. E não se desenvolveram como os músculos responsáveis pelo olhar para baixo.

Na distância intermediária, que usamos para ler na tela do computador, os músculos exigidos são os do olhar em frente. Eles estavam acostumados a trabalhar pouco nesta função. Eram usados mais para distâncias maiores (dirigir e assistir a um  filme, por exemplo). Agora a exigência é muito maior e por tempo mais prolongado. Não preparamos de forma conveniente nossos músculos para este tipo de esforço. Prin- cipalmente alguns de nós que já não tínhamos músculos tão bons, mas que, se não fosse esta nova exigência, lentamente melhoraríamos nossa performance, sem a necessidade de intervenção médica. A tecnologia crescente não nos deu este tempo de adaptação à modernidade.

O termo “prontidão binocular” foi cunhado para se referir ao estado de fun- cionamento ideal do sistema visual. Uma situação em que há total sincronicidade entre o trabalho conjunto e harmonioso dos músculos envolvidos nas várias distancias do o- lhar e os ajustes pontuais nas conexões encefálicas responsáveis pela visão.

O resultado é o conforto visual obtido em todas as tarefas que precisamos exe- cutar em nosso dia a dia.Sem dor de cabeça, sem ardência, sem olho vermelho, sem can- saço visual. Mas, muitas vezes não somos capazes de conseguir estes ajustes sem auxílio. Nesses casos, um bom ortoptista será capaz de nos devolver o conforto da visão binocular. O profissional de ortóptica está inserido no contexto da reabilitação motora. Não por acaso o único curso (nível superior) de ortóptica do Rio de Janeiro foi por muito tempo ministrado no Instituto Brasileiro de Medicina de Reabilitação (IBMR).

A cooperação estreita entre o oftalmologista e o ortoptista  assegura o conforto e a  qualidade da visão.

Consulte seu oftalmologista regularmente!

Leia mais sobre ametropia e óculos em:

http://www.drvisao.com.br

http://www.portaldaoftalmologia.com.br

Leia mais sobre cansaço visual neste blog no post  “A visão,os olhos e os computadores” em:

https://elizabethnavarrete.com/2010/09/25/a-visaoos-olhos-e-os-computadores/

Acrescento aqui a dúvida de um internauta:

“Fico muito tempo no computador. E  às vezes preciso usar o monitor com luz apagada (para não incomodar o quarto ao lado).  Queria saber se isso é muito prejudicial aos olhos. Sinto às vezes minhas vistas um pouco cansadas. Isso indica que é hora de parar e descansar?”

A imersão na leitura constante e ininterrupta costuma piorar a visão de longe (embora este fato possa ser transitório).

A situação de uso inadequado da visão, ou diria melhor, a utilização do sistema visual em condições menos /favoráveis, não tem o significado de piorar/ aumentar o grau dos olhos ou desenvolver esta ou aquela patologia orgânica ocular. Os sintomas que podem surgir advém do piscar incompleto e da menor freqüência do piscar, do esforço acomodativo para ver perto, e também da não alternância do foco de longe e perto varias vezes ao longo da leitura (mais na tela do que no papel). Alguns outros fatores podem contribuir para o cansaço dos  olhos no trabalho visual de perto (o termo médico usado é “astenopia”).

Consulte os links abaixo para conhecer mais sobre ergo-oftalmologia (estudo da otimização do uso do sistema visual para minimizar ou eliminar a astenopia ( cansaço visual) decorrente da tarefa discriminativa visual constante.

http://www.schaefer.com.br/pub/publicacoes/manual_ergoftalmologia.pdf

http://www.scribd.com/doc/18502288/10-Dr-Herbert-Stern-Ergo-Oftalmologia-como-Mecanismo

http://www.difundir.com.br/mobile/c_mostra_release_mobile.php?emp=1960&num_release=16306&ori=T

Glaucoma de pressão normal ou normotensivo

 

O que é glaucoma de pressão normal?

Como se trata?

 


           O sangue fornece oxigênio e nutrientes aos tecidos. As células são as menores unidades do nosso corpo que, agrupadas, formam os tecidos e órgãos e recebem o ali- mento através do sangue que chega até elas pelos capilares. Esses são vasos minúsculos formados por sucessivas ramificações a partir dos grandes vasos que saem do coração. Todos os vasos são regulados pelo sistema nervoso autônomo (SNA). Na medida certa da necessidade dos tecidos por eles irrigados, os vasos se dilatam ou contraem. Mas e- xistem casos em que a “desregulação” vascular pode dificultar o acesso de nutrientes aos tecidos. Estatisticamente existe uma maior dificuldade no controle da doença glaucomatosa em pacientes que apresentam sinais sistêmicos de controle circulatório inapropriado. Por isso migranea, hipertensão ou hipotensão arterial e diabetes são identificados como fatores de risco para o desenvolvimento do glaucoma.

Vamos voltar a falar um pouco sobre glaucoma de pressão normal (ou baixa).

 

Ainda no capitulo sobre glaucoma, é preciso esclarecer que ainda existe muita  dificuldade em diagnosticar e tratar a neuropatia óptica isquêmica crônica progressiva (definição de glaucoma), que não cursa com aumento da pressão intra-ocular. Mas já conhecemos sobre a regulação vascular inapropriada e os danos à micro-circulação e conseqüentemente aos tecidos por ela irrigados.

O disco óptico (ou papila ou ainda “cabeça” do nervo óptico) é nutrido pelos ca- pilares derivados das artérias ciliares posteriores curtas. Em todas as patologias vas- culares que acometem o nervo óptico, sua perfusão (irrigação e nutrição) está compro- metida, seja de forma aguda ou crônica.

Então a observação atenta do nervo óptico (avaliação do disco óptico, seus bordos,sua escavação e busca de detalhes anatômicos característicos além da presença de hemorragia na superfície do disco) à fundoscopia (fundo de olho) é fundamental na determinação do paciente de risco para doença glaucomatosa, principalmente na ausência de hipertensão ocular.

E a monitorização do nervo (retinografias seriadas, exames de imagem do tipo HRT, GDX ou OCT) óptico é o que possibilita o diagnóstico de certeza e autoriza o tratamento do glaucoma de pressão normal. Este tipo de glaucoma (sem PIO elevada) nem sempre responde bem ao tratamento medicamentoso.

Muitas vezes é necessário o tratamento cirúrgico. No glaucoma de pressão normal (ou baixa), a dificuldade em reduzir a PIO é muitas vezes menor do que a tentativa de evitar os picos de pressão intra-ocular. Já foi comentado antes que, mais que o valor absoluto da PIO, a ausência de flutuação (subidas e descidas) dessa pressão é funda- mental para o controle da doença glaucomatosa. A perda campimétrica, além do risco da perda da visão de detalhes (visão central) é o resultado da incapacidade de manter baixa e equilibrada a PIO.

Portanto, nos casos de glaucoma de pressão normal, as cirurgias fistulizantes são indicadas mais precocemente do que no glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA), o tipo mais comum.

Como nas outras formas de apresentação da doença glaucomatosa, nos glaucomas de pressão normal ou baixa a evolução também é bastante variável de paciente para paciente. Em alguns indivíduos ela é bem mais lenta: pelo menos 50% dos casos não apresentam progressão durante longos períodos. Mas, infelizmente alguns progridem muito rápidamente.

Um controle rígido é absolutamente necessário e fará toda diferença, contribuindo para que você chegue ao final da vida com a capacidade funcional preservada.

Seus olhos agradecem, desde já!

 

Mantenha sua doença sob controle. Lembre-se de que, como em toda doença crônica, o sucesso da terapêutica no glaucoma depende da fidelização ao tratamento. O comprometimento do paciente com sua saúde é um dos fatores mais importantes.

E não custa lembrar que o médico faz o diagnóstico, prescreve a medicação, solicita exames complementares, monitoriza a pressão e ainda assim, tudo isso não é suficiente em muitos casos. Aqui, mais do que nunca, a relação médico-paciente é fundamental na condução de cada caso. Na minha experiência, indivíduos com historia familiar de cegueira por glaucoma (especialmente mãe ou pai), têm uma fase de negação da doença. E às vezes, como acontece em doenças terminais, podem se seguir períodos de raiva, barganha e depressão, principalmente em casos de glaucoma de pressão normal.

Se não identificarmos este processo, mais tarde lamentaremos com eles, pacientes, o resultado. Indivíduos deprimidos, ou que moram sozinhos ou ainda cuidadores de doentes crônicos, (muitas das vezes estes mesmos parentes cegos) merecem atenção maior. Alguns devem ser orientados a buscar ajuda psicológica.

Cabe ao médico a iniciativa de um tratamento multidisciplinar, além de acompanhar os casos mais refratários com outros colegas oftalmologistas. O relacionamento de alguns desses pacientes pode ser melhor com outro médico e isso facilitar sua adesão ao tratamento. Uma vantagem adicional é a de que vários olhares diferentes podem sugerir estratégias melhor sucedidas. Casos difíceis em Medicina costumam ser difíceis para todos os médicos. Com esta abordagem, ganham tanto o paciente quanto o médico assistente.

Objetivos do tratamento do glaucoma

Em outras palavras, qual ou quais os objetivos do tratamento (e monitorização) da doença glaucomatosa?

O que se pretende de uma droga anti-glaucomatosa é a diminuição da pressão intra-ocular (PIO), aliada a uma menor “flutuação diuturna” (variação dos valores da pressão intra-ocular nos diferentes períodos do dia e da noite). Assim como o“efeito sanfona” é indesejável em relação ao tratamento da obesidade, a flutuação da PIO compromete o tratamento da doença glaucomatosa. O esquema terapêutico ideal deve ser avaliado caso a caso e o paciente deve ser exaustivamente monitorizado até termos certeza de ter o controle da doença.

  • Isto acontece quando a PIO é reduzida em 30% em relação à pressão de antes do início do tratamento e
  •  se tem a certeza de não haver oscilação pressórica importante.

Ou seja, do ponto de vista oftalmológico, os dois objetivos terapêuticos foram atingidos: a pressão-alvo foi identificada (e se conseguiu a redução desejada e necessária) e não existe flutuação da PIO.

Cabe ainda a avaliação sistêmica, feita pelo cardiologista, para melhor controle da oxigenação do nervo óptico, principalmente à noite.

O risco de progressão da doença glaucomatosa é diminuído em 12 a 13 % a cada 1mmHg de redução da pressão intra-ocular!


Drogas anti-glaucomatosas:

São cinco as classes de drogas hipotensoras oculares utilizadas no tratamento do glaucoma. Elas reduzem de 15 a 35%  da PIO e podem ser combinadas entre si para melhor controle terapêutico.

Elas são: os betabloqueadores (timolol, betaxolol, levobonulol, cartelol), os análogos da prostaglandina (latanoprosta, travoprosta e bimatoprosta), os inibidores da anidrase carbônica (dorzolamida e brinzolamida) e um alfa-agonista (brimonidina). Os mióticos (pilocarpina p.ex.) são usados em raras situações, hoje.

Após a instilação dos colírios, os olhos devem ser mantidos fechados durante 2 minutos. O objetivo é evitar que o colírio entre no ponto lacrimal (um orifício no canto interno da pálpebra inferior) e seja absorvido sistemicamente (ou seja, atue em vários outros locais que não apenas os olhos), com possíveis efeitos colaterais indesejáveis.

Em relação aos betabloqueadores, os efeitos adversos mais importantes são a   asma (timolol) e a redução do batimento cardíaco ou bradicardia (muitas vezes apenas nos seis primeiros meses de uso). Ainda em relação a este tipo de droga, elas podem acelerar a queda de cabelo e devem ser utilizados com cautela em indivíduos diabéticos (aumentam o risco de hipoglicemia). A brimonidina pode causar alergia e sensação de fadiga. Em relação aos análogos das prostaglandinas, a cor dos olhos pode se modificar com o escurecimento da íris. São freqüentes também a pigmentação das pálpebras (olheiras), o aumento dos cílios e sobrancelhas, além de aumento da inflamação em olhos já predispostos (umas substancias mais do que outras), ou seja presença de “olho vermelho”. Já as câimbras e sintomas tipo gripe são mais comumente vistos no uso de bimatoprosta. Estes são alguns dos efeitos colaterais mais comumente observados com o uso das drogas anti-glaucomatosas.   

 

Apesar da decisão terapêutica se dar caso a caso, em um glaucoma de apresentação típica e na ausência de fatores preditores de evolução negativa, existe um consenso em relação ao primeiro ano de tratamento: deve-se medir a pressão (PIO) a cada 4 meses, fazer campimetria visual a cada 6 meses, retinografia a cada ano e exame de imagem para detecção de perda de camada de fibras nervosas a cada 8 meses. Esse protocolo é seguido após se atingir a pressão-alvo.

Fatores determinantes no tratamento anti-glaucomatoso!

Determinação da “pressão-alvo” e da flutuação da PIO são os dois fatores determinantes em qualquer estratégia terapeutica voltada para o tratamento do glaucoma.

 

 

Falando sobre a importância do tratamento (e acompanhamento) do glaucoma

Quais as etapas desse processo?


O primeiro passo é a determinação da “pressão alvo”, que é aquela que, uma vez obtida e mantida, em controles seqüenciais não se observa evolução da doença. Em outras palavras, não há progressão da perda campimétrica e/ou do defeito da camada de fi- bras nervosas, se a PIO não atinge valores acima do identificado como “ideal” para de- terminado individuo.

O controle do dano é o que se busca! A doença pára de evoluir! A princípio e em regra geral, buscamos uma redução de em torno de 30% do valor inicial, observado na primeira consulta (“PIO de base”).

Podemos atingir este valor com uma medicação única (monoterapia), com duas ou mais drogas combinadas ou somente quando associamos aos colírios a terapia com laser ou cirurgia (nos casos refratários ao tratamento medicamentoso).

Deve ficar bem claro que o tratamento do glaucoma não significa apenas medir a pressão ocular sistematicamente. O critério de controle é baseado na combinação da medida da pressão, avaliação do dano perimétrico (campo visual), aspecto do nervo óptico (análise comparativa de retinografias) e monitorização do dano funcional através de exames de imagem que analisam a perda da camada de fibras nervosas, conhecidos pelas siglas GDX, HRT e/ou OCT.

Diminuir a pressão intra-ocular reduz a chance de haver perda campimétrica, ou seja, diminuição da visão periférica. Mas, cada indivíduo tem uma suscetibilidade ao dano campimétrico diferente (maior ou menor). A redução da pressão, para ser considerada ideal tem que ser capaz de evitar a progressão da perda visual periférica nas avaliações subseqüentes, em pelo menos três exames consecutivos. Manter a qualidade de visão até o final da vida é o objetivo ao se determinar a pressão alvo de um indivíduo portador de neuropatia óptica glaucomatosa.

Tendo chegado ao valor individual da pressão-alvo” devemos ter outra preo- cupação em mente: certificarmo-nos de que essa pressão não varia de forma importante durante o dia. Ou seja, quando medimos a pressão ocular durante uma consulta, ela pode não refletir a média das pressões a que está submetido aquele olho o dia inteiro.

Assim como a pressão arterial sofre alterações diuturnas (seja por alterações no controle cerebral central, seja por variações hormonais produzidas pelo próprio organismo), a pressão intra-ocular também pode sofrer variações. Muitas vezes, essa oscilação é tão importante a ponto de ser capaz de lesar o nervo sistematicamente e ser a causa da progressão da perda visual em indivíduos aparentemente controlados, com pressão in- tra-ocular (PIO) baixa, avaliada em consultas de rotina.

Para identificarmos a flutuação da pressão ocular, fazemos uma curva tensional diáriaCTD – em que são tomadas várias medidas da PIO ao longo do dia, a intervalos regulares, por exemplo, de duas em duas horas, pela manhã e à tarde.

Já sabemos então que não basta reduzir a pressão ocular, temos que ter certeza de que ela se mantém estável ao longo do dia. São dois objetivos: identificar a pressão-alvo e confirmar a ausência de flutuação. Este duplo controle é eficaz na grande maioria dos casos.

Em alguns indivíduos a maior flutuação ocorre à noite (em torno de 34%). Nesses casos, apesar da não haver flutuação diurna da PIO, a progressão do defeito campimétrico continua acontecendo. São em sua maioria pessoas que mostram um padrão de redução importante da pressão arterial durante a madrugada. A pressão ocular elevada reduz mecanicamente (por compressão) o fluxo de sangue na cabeça do nervo óptico, diminuindo a sua oxigenação. Se, neste momento, além dessa dificuldade existe a redução do fluxo sanguíneo pela diminuição da pressão arterial (força com que o sangue é impulsionado do coração para os tecidos), a oxigenação e nutrição do nervo óptico ficam bastante prejudicadas.

Isso explica porque mesmo com o controle da PIO e da sua flutuação diurna, alguns indivíduos não mostram o mesmo sucesso terapêutico dos demais. Eles são iden- tificados através da M.A.P.A.: apresentam uma redução da pressão arterial noturna mai- or do que a observada comumente. Na condução desses casos então passa a ter maior importância ainda a cooperação multidisciplinar (oftalmologista e cardiologista / clínico /geriatra).

Podemos intervir e controlar os desvios de percurso do nosso organismo na patologia glaucomatosa. As doenças (principalmente as crônicas degenerativas) são a expressão do descontrole na condução das atividades de manutenção orgânica. Em outras palavras, quando nosso corpo perde a capacidade de resolver, sozinho, a complicada equação da homeostasia (estado de total equilíbrio interno), nós (pacientes e médicos) devemos tomar para nós a tarefa de reequilibrá-lo, para que ele continue a ser capaz de oferecer a qualidade de vida para qual foi programado.

Cada um de nós tem o seu papel. Cabe a você entender que, em relação à sua saúde, o papel principal é seu! O médico aponta as soluções possíveis, mas é você que acorda e dorme com a responsabilidade de mudar a sua realidade e se permitir um futuro melhor através da retomada do controle do seu corpo. E pode acreditar: pingar o colírio é importante… mais do que isso, é fundamental!

É uma luta diária. Mas que vale a pena, com certeza!

Afinal, eu tenho ou não tenho glaucoma, doutor?

Hipertensão ocular ou glaucoma?

ou ainda…

Normotensão ou glaucoma de pressão normal?

A dificuldade diagnóstica existe quando não há hipertensão ocular ou ela é o único fator de risco identificado, sem nenhum dado relativo à perda funcional. Nesses casos indefinidos, prefiro monitorizar de perto (avaliações quadrimestrais, por exemplo, com campos visuais e curva tensional diária) e observar a evolução, o surgimento de novos sinalizadores de risco ou a modificação dos fatores conhecidos, antes de confirmar o diagnóstico. Tentar identificar fatores sistêmicos que possam contribuir para elevação pressórica também é necessário.

A partir de um conjunto de dados, o oftalmologista tem um tempo definido para observar bem de perto a evolução de cada caso e determinar com mais segurança o risco individual a cada momento. Dois anos é o prazo que dou a mim e aos meus pacientes, salvo situações de alto risco. A intervenção medicamentosa antes deste prazo significará, necessariamente, a identificação de risco elevado para desenvolvimento da perda de fibras nervosas e então nos permitirá o diagnóstico de glaucoma, mesmo que ainda não exista perda funcional, ou seja, mesmo que o campo visual ainda se apresente “normal”.

A pressa em rotular o indivíduo de glaucomatoso ou a demora em identificar o momento em que se deve intervir podem ser igualmente danosas em relação ao longo prazo evolutivo da neuropatia óptica crônica progressiva.

Deveríamos nos ocupar cada vez mais da prevenção do que do tratamento da doença. Enquanto somos jovens podemos fazer muito pelo nosso organismo. Medidas simples podem fazer toda a diferença no futuro. A conscientização para a saúde deve ser prática do dia a dia nos consultórios médicos, hoje. É somente desta forma que conseguiremos mudar as estatísticas futuras, no que diz respeito ao binômio saúde-doença.

Portanto, identificar os indivíduos de risco para desenvolver o glaucoma deve servir para orientar o paciente quanto à necessidade de acompanhamento mais freqüente dos nervos ópticos e da pressão intra-ocular. A ansiedade por parte do paciente só existe na medida em que ele desconhece o funcionamento do organismo, quando não informamos a ele o que significa e como controlar a PIO e os outros prováveis fatores relacionados ao desenvolvimento da neuropatia óptica glaucomatosa.

 

Lidando com a indefinição diagnóstica

 

A forma saudável de lidar com a indefinição diagnóstica é o comprometimento com a saúde.

Se você foi beneficiado com um cenário de dúvida a respeito do diagnóstico de glaucoma e entendeu a relação entre a pressão ocular e a manutenção da higidez das fibras nervosas; se já sabe que para cada pessoa existe um nível pressórico (PIO) considerado ideal e que apenas a avaliação e reavaliação freqüentes poderão determinar qual pressão máxima tolerável para cada individuo, acalme-se!

Você já sabe tudo o que precisa saber por agora…

Tudo será feito para melhor identificar e minimizar os fatores de risco envolvidos no seu caso. Os objetivos serão claramente definidos e informados a você! A  melhor estratégia para lidar com qualquer situação médica é buscar entender o que acontece, confiar na sua capacidade de identificar no médico as qualidades necessárias para uma boa e promissora relação médico-paciente e se comprometer com a (própria) saúde.

Outro cenário…

 

Acabou a ansiedade de ser diagnosticado? Não se preocupe,o glaucoma é doença controlável. Mas, comprometa-se com o seu bem estar. Tão ou mais importante que o diagnóstico, a adesão ao tratamento será o fator (modificável) que ditará a evolução, em cada caso. Se você precisa da medicação, seja responsável e faça a sua parte. Se algum inconveniente perturba você, seja franco com seu médico. Relate efeitos colaterais indesejáveis e a troca do medicamento será feita. Se hoje podemos mudar a história da maioria dos indivíduos portadores de alto risco para perda visual (periférica e central), isso só acontece quando fazemos o controle rígido da PIO e de todas as variáveis em cada caso.

Você e seu oftalmologista podem lidar muito bem com o diagnóstico de glaucoma. Podem juntos, mudar a história da doença. Fazer a diferença!

Comprometa-se você também!

 

Leia também    “A hipertensão ocular de hoje será o glaucoma de amanhã?”   no link abaixo:

http://duvidasemoftalmologia.wordpress.com/wp-admin/post.php?post=146&action=edit