doença glaucomatosa

Discos e escavações grandes…significam necessàriamente presença de glaucoma?

“Tenho 27 anos e sempre sofri com olho seco e sempre procurei oftalmologistas para acompanhar meu problema e buscar colírios que me ajudassem a melhorar a secura. Em um consulta com determinada médica, ela disse que identificou meu nervo ótico maior do que o habitual e me orientou a fazer exames. De fato, a foto do meu nervo mostrou que ambos têm uma escavação grande com 0,7 em ambos os olhos, porém, como na campimetria não houve sinal de perda de campo visual e as escavações em ambos os olhos eram simétricas, ela me orientou que essa escavação maior, poderia ser algo de nascença, mas que eu deveria fazer acompanhamento, pois como eu não tinha um exame anterior para comparar, não da pra ter certeza se a escavação aumentou nos últimos anos ou se nasci com ela maior. Exames para detectar o glaucoma foram feitos, mas não detectaram a presença da doença. Porém, por sentir muitas dores nos olhos, outra médica me indicou fazer o exame de curva de pressão ocular, que identifica o glaucoma de forma mais eficiente. Não tenho o resultado ainda, mas tenho dúvida se o fato de ter uma escavação maior, necessariamente indica que tenho perda do nervo ótico. Será que posso ter nascido assim mesmo, é comum isso? Se meu exame de curva tensional não identificar o glaucoma, quais cuidados devo ter com o nervo ótico? Se as minhas dores não forem relacionadas a glaucoma e sim, a secura, a escavação maior então, poderá ser concluída como algo natural dos meus olhos? Dor nos olhos é necessariamente glaucoma? Enfim, são muitas dúvidas e medos…”

 

O tamanho do disco óptico varia muito entre os indivíduos. Existem nervos pequenos, médios e grandes (assim como existem várias raças, brancos, negros, etc.). A escavação de um disco maior é diferente daquela do disco pequeno! Existe uma relação direta do diâmetro com a escavação. O que indica presença de anormalidade é a forma da escavação. Se as fibras nervosas (que compões o nervo óptico) estão reduzidas num dos polos da escavação (inferior, superior,nasal ou temporal) indica a provavel existencia de doença glaucomatosa. A essa relação entre os dois parâmetros da cabeça do nervo óptico (aspecto da escavação e tamanho do disco) se dá o nome de relação escavação/disco  (rel.E/D).

A análise sequencial comparativa é necessária para nos certificarmos de que ela (relação) está se modificando e com isso, sinalizando presença de doença glaucomatosa! Por isso fazemos retinografias (fotos do polo posterior do olho) comparativas. A essa análise damos o nome de foto-documentação dos discos ópticos, geralmente anual ou bianual, dependendo do caso.

Outros sinais mais sugestivos podem estar presentes e selam o diagnostico. E geralmente quando isso acontece, indicam doença glaucomatosa presente já há algum tempo.

Então respondendo à sua pergunta: não… uma escavação maior não significa que você tenha qualquer “perda de nervo óptico”! Assim como o fato de ser da raça branca não implica necessariamente em certeza de vir a ter câncer de pele! Um fator a mais de risco para a doença, sim! Mas apenas isso. Na estratificação de risco para doença glaucomatosa, por exemplo, é apenas um dos oito a dez (depende da abordagem que optamos por seguir…) fatores de risco conhecidos.

Quanto aos cuidados que deve ter com o nervo óptico: é sempre bom lembrar que a doença glaucomatosa indica falência na manutenção da higidez das fibras nervosas que ligam o olho ao cérebro, onde são processadas as imagens, ou seja, ao córtex visual.

De forma mais simples e fácil de entender, podemos dizer que o nervo óptico não está recebendo oxigênio e nutrientes necessários (suficientes) para manter seu pleno funcionamento! Como uma planta que não é aguada ou não é exposta aos recursos necessários à espécie para garantir a sobrevivência.

Portanto, entender, caso a caso, as razões para isso estar acontecendo, é necessário para listar benefícios de algumas estratégias possíveis. Caso a pressão dos olhos esteja muito alta, a redução medicamentosa dela (PIO) deverá se mostrar suficiente ao longo do tempo para estabilizar o nervo óptico e impedir a perda de fibras. Se a pressão não é alta (glaucoma de pressão normal ou baixa), a melhora dos fatores vasculares em cada caso é necessária para retardar ou impedir a perda de fibras nervosas (nervo óptico).

A doença glaucomatosa é multifatorial! E, aqui mais do que nunca, cada caso é um caso.

Se quiser saber mais sobre glaucoma, leia o post “A angústia da incerteza…eu tenho glaucoma?” no link https://elizabethnavarrete.com/2012/03/26/a-angustia-da-incerteza-eu-tenho-glaucoma/

 

Quanto a dor nos olhos ser, necessariamente, glaucoma… o que posso dizer é que o glaucoma é uma doença silenciosa, por isso nos preocupamos tanto em diagnosticá-la precocemente. O individuo não costuma ter sintomas. Existe dor (muito forte, aliás, que leva necessariamente o paciente à emergência de um hospital) apenas no glaucoma agudo! Que, apesar de ter o mesmo nome, é na verdade outra doença, de comportamento e características diversas do glaucoma crônico de ângulo aberto, conhecido simplesmente como glaucoma.

As estratégias para prevenir, minimizar ou ainda retardar a evolução da doença glaucomatosa seguem as mesmas diretrizes da doença vascular sistêmica: exercicio aeróbico para aumentar a capacidade de oxigenação dos tecidos do organismo e redução dos estímulos à vasoconstrição excessiva: redução do estresse,evitar excesso de cafeína, evitar abuso de drogas vasoconstritoras,etc

E, por ultimo (“last but not least”…) você fala em medo e dúvidas. No caso da doença, o medo existe quando ela, doença, nos é desconhecida. Para isso serve a informação, que deve ser utilizada no sentido de aprendermos a lidar de forma positiva com ela, identificando e evitando os fatores de risco. O conhecimento não deve estimular a hipocondria, o medo do diagnóstico. Isso seria mau uso da informação! E de nada serve a não ser aumentar o estresse e suas consequências negativas sobre toda e qualquer doença.

Espero que faça bom uso do conhecimento!

 

Abs,

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Pressão intra-ocular alta e glaucoma: a hipertensão ocular de hoje será o glaucoma de amanhã?

Resposta à dúvida de internauta a respeito de ser portador de hipertensão ocular ou glaucoma:

“Tenho 23 anos recém completados. Faço os exames de rotina e no dia 15/02 foi constatada a pressão alta (26 mmHg). Comecei a usar o Timoptol 0,5% 2 vezes ao dia por 2 meses. Nesse tempo, procurei um ótimo especialista, que me passou uma série de exames (OCT, retinografia, campimetria computadorizada, curva tensional diária e paquimetria).
Todos deram resultados normais, menos a curva tensional diária: No olho direito a pressão começa nos 28 mmHg às 8:20 e cai até 23 mmHg às 17 hrs. No olho esquerdo a pressão começa nos 25 mmHg às 8:20 e cai até 19 mmHh às 17hrs. Ele me disse que tenho hipertensão ocular, mas que acha bem provável que eu desenvolva o glaucoma em um período de 10 anos, caso eu não faça tratamento. Ele me receitou o colírio Xalatan, que vou começar a pingar hoje às 22 horas.
Eu perguntei a ele se a espessura da córnea pode influenciar na medição feita pelo tonômetro, ele disse que não. Mas na internet vejo que há artigos que dizem isso. Tenho espessura corneana de 594 no olho direito e 595 no olho esquerdo.

Estou muito nervoso com essa situação e com medo. Não quero ter glaucoma ou ficar cego. Isso já está afetando meu andamento nos estudos e a minha vida pessoal.

É mesmo bem provável que eu tenha glaucoma?”

As propriedades biomecânicas da córnea (incluindo histerese e fator de resistência) fazem com que a medida da PIO (pressão intra-ocular) pela tonometria de aplanação (medida padrão nos consultórios) identifique valores diferentes. Mais altos ou mais baixos do que aqueles obtidos, por exemplo, se inseríssemos um transdutor conectado a uma cânula na camara anterior do olho (medida direta da PIO).  Um dos fatores seria a grande variabilidade individual da espessura corneana. Diferenças às vezes de 100 a 200 micra (ou micrometros a mais ou a menos) em relação ao “padrão” assumido como 555-560 (valor médio de referencia).

Por isso, outras formas de avaliar a PIO estão sendo analisadas para, num futuro próximo, constituírem uma maneira mais fidedigna de aferição da pressão intra-ocular na prática clinica diária (consultórios). No dia a dia ainda usamos tabelas de correção para melhor avaliar a PIO, correlacionando-a com a espessura central corneana. Embora ainda não seja o melhor método, é o que fazemos hoje.
Mas, mesmo com o fator de correção corneano, a sua pressão não estaria abaixo de 21mmHg.  Ainda assim você seria classificado como um hipertenso ocular. E segundo o OHTS (um estudo que avaliou que o risco de hipertensos oculares medicados preventivamente se converterem em glaucomatosos era reduzido em 50% em relação aos não tratados), considera-se que quanto mais alta a pressão intra-ocular, quanto menor a espessura corneana, quanto maior (e mais verticalizada) a escavação do nervo óptico e quanto mais jovem o indivíduo, mais cedo o tratamento deve ser iniciado. O beneficio será maior que o risco (e/ou custo) quando alguns sinais indicativos de maior probabilidade de conversão para glaucoma estiverem presentes. Como por exemplo, a presença de historia familiar (em parentes de primeiro grau) de glaucoma crônico de ângulo aberto.
Estudos têm sugerido efeito protetor dos ácidos graxos (omega 3) em oposição ao aspecto negativo associado ao hábito de fumar e exposição profissional a pesticidas (estudos preliminares).
A decisão de medicar depende da expectativa de vida, das condições gerais de saúde do indivíduo e do numero de fatores de risco: o consenso tem determinado que quanto mais jovem o indivíduo, em presença de doenças sistêmicas e quando existir maior número de fatores de risco para o glaucoma, mais cedo se deve instituir medicação hipotensora ocular.

É uma decisão difícil e que deve ser dividida com o paciente e seus familiares.  A minha opção tem sido o tratamento precoce apenas daqueles indivíduos hipertensos oculares de alto risco. Discutir os efeitos colaterais (a curto e longo prazo) dos hipotensores oculares e avaliar o nível de entendimento do paciente a respeito do que foi dito são fatores relevantes na decisão final de tratar ou não tratar em curto prazo.
A monitorização cuidadosa e freqüente, ao longo dos cinco primeiros anos a partir do diagnóstico da hipertensão ocular é uma possibilidade que não deve ser descartada em favor da medicação imediata. A estratificação de risco recalculada sistematicamente – baseada na progressão do aspecto do nervo óptico (estéreo-foto), do aumento da PIO em relação aos valores iniciais, da observação da flutuação  da pressão intra-ocular e /ou do surgimento de doença vascular associada – indicaria o momento de iniciar a medicação. Esta seria outra leitura possível da equação “hipertensão ocular x glaucoma”. Mas um risco que a quase totalidade dos oftalmologistas prefere não correr. E estão embasados nos estudos existentes que deram origem às diretrizes atuais.

Estudos futuros nos orientarão quanto à  atitude mais acertada em relação ao hipertenso ocular. Por ora, medicamos preventivamente, embora sempre caiba a dúvida. Alguns de nós dizemos que não se medica um resultado de exame ou uma estatística e sim um doente. Quando e por que a hipertensão se converte em doença  e  se cabem estratégias não medicamentosas são perguntas que precisam ser  respondidas logo para que possamos ser mais coerentes, mais assertivos e menos intervencionistas em nossa prática clinica.

Quanto a não querer ter glaucoma, acho que ninguem quer um diagnostico de doença cronica,não é? Mas somos um conjunto de proteinas agrupadas de forma única (cada um de nós) e muitas vezes aleatória (genes). Não depende de nós os riscos que vamos correr. Mas uma vez que tomamos consciencia deles, com certeza temos a capacidade e o poder de minimizá-los e na maioria das vezes ajudar a evitar o adoecimento,sim!

E a respeito do medo de ficar cego,eu posso dizer a voce que se bem administrada essa sua desvantagem (pressão intra-ocular elevada) e se o seu comprometimento com as soluções possiveis for total,não precisa se preocupar com nada além de levar uma vida saudável em todos os sentidos (inclusive emocional).

Não tenha medo dos diagnósticos. Quanto mais voce souber sobre saúde e doença, mais voce pode contribuir para um desfecho positivo. Não desanime! A ansiedade e o medo da doença são fatores negativos! Não ajudarão voce em nenhum momento! Preocupe-se com o que voce pode (e deve) fazer a respeito.

Sua relação com o seu oftalmologista sim, será decisiva no comprometimento de ambos com sua saúde ocular!

Espero ter ajudado!

Respondendo à enquete sobre glaucoma e pressão intra-ocular

O glaucoma hoje é definido como uma neuropatia óptica isquêmica cronica progressiva.
O seu diagnóstico permite conduzir bem a doença glaucomatosa e evitar desfechos desfavoráveis como redução importante da visão periférica (campo visual) e até mesmo cegueira.Daí a importancia do seu tratamento.

Ele é uma doença como a hipertensão e o diabetes (também doenças degenerativas cronicas progressivas). Bem cuidadas viabilizam para os pacientes uma maior qualidade de vida.

Quando a pressão intra-ocular está aumentada o paciente pode ser hipertenso ocular tão somente ou já apresentar a doença glaucomatosa. Por outro lado, uma pressão ocular normal ou baixa não significa normalidade.Pode estar havendo dano ao nervo óptico,independente da baixa pressão intra-ocular.Nesses casos, o volume de sangue que chega ao nervo óptico não está sendo suficiente para mantê-lo saudável. É o que parece acontecer no chamado “glaucoma de pressão normal” ou baixa.

Podemos ver então que são vários os fatores que contribuem para a saúde do nervo óptico e para a ausência de doença glaucomatosa!
Cada individuo tem uma pressão intra-ocular especifica que não contribui para lesar,ou melhor, evita o dano ao nervo. Este valor é individual.Cada caso é um caso, com certeza.
Não devemos nos ater a um valor absoluto de pressão intra-ocular.Existe sim uma pressão “normativa” para cada indivíduo. E é esta pressão que passamos a chamar “pressão alvo” no caso do doente glaucomatoso e que buscamos (através de medicação ou outra intervenção oftalmologica) para deter a evolução da doença glaucomatosa que será então mantida sob controle!

E o tratamento (individualizado) passa a ser monitorizado com a periodicidade necessária a cada caso e ao longo de toda a vida do indivíduo, para manter a qualidade de vida que todos nós merecemos em nossa longevidade.

Mantenha sua saúde ocular em dia! Visite regularmente o seu oftalmologista.

Fatores determinantes no tratamento anti-glaucomatoso!

Determinação da “pressão-alvo” e da flutuação da PIO são os dois fatores determinantes em qualquer estratégia terapeutica voltada para o tratamento do glaucoma.

 

 

Falando sobre a importância do tratamento (e acompanhamento) do glaucoma

Quais as etapas desse processo?


O primeiro passo é a determinação da “pressão alvo”, que é aquela que, uma vez obtida e mantida, em controles seqüenciais não se observa evolução da doença. Em outras palavras, não há progressão da perda campimétrica e/ou do defeito da camada de fi- bras nervosas, se a PIO não atinge valores acima do identificado como “ideal” para de- terminado individuo.

O controle do dano é o que se busca! A doença pára de evoluir! A princípio e em regra geral, buscamos uma redução de em torno de 30% do valor inicial, observado na primeira consulta (“PIO de base”).

Podemos atingir este valor com uma medicação única (monoterapia), com duas ou mais drogas combinadas ou somente quando associamos aos colírios a terapia com laser ou cirurgia (nos casos refratários ao tratamento medicamentoso).

Deve ficar bem claro que o tratamento do glaucoma não significa apenas medir a pressão ocular sistematicamente. O critério de controle é baseado na combinação da medida da pressão, avaliação do dano perimétrico (campo visual), aspecto do nervo óptico (análise comparativa de retinografias) e monitorização do dano funcional através de exames de imagem que analisam a perda da camada de fibras nervosas, conhecidos pelas siglas GDX, HRT e/ou OCT.

Diminuir a pressão intra-ocular reduz a chance de haver perda campimétrica, ou seja, diminuição da visão periférica. Mas, cada indivíduo tem uma suscetibilidade ao dano campimétrico diferente (maior ou menor). A redução da pressão, para ser considerada ideal tem que ser capaz de evitar a progressão da perda visual periférica nas avaliações subseqüentes, em pelo menos três exames consecutivos. Manter a qualidade de visão até o final da vida é o objetivo ao se determinar a pressão alvo de um indivíduo portador de neuropatia óptica glaucomatosa.

Tendo chegado ao valor individual da pressão-alvo” devemos ter outra preo- cupação em mente: certificarmo-nos de que essa pressão não varia de forma importante durante o dia. Ou seja, quando medimos a pressão ocular durante uma consulta, ela pode não refletir a média das pressões a que está submetido aquele olho o dia inteiro.

Assim como a pressão arterial sofre alterações diuturnas (seja por alterações no controle cerebral central, seja por variações hormonais produzidas pelo próprio organismo), a pressão intra-ocular também pode sofrer variações. Muitas vezes, essa oscilação é tão importante a ponto de ser capaz de lesar o nervo sistematicamente e ser a causa da progressão da perda visual em indivíduos aparentemente controlados, com pressão in- tra-ocular (PIO) baixa, avaliada em consultas de rotina.

Para identificarmos a flutuação da pressão ocular, fazemos uma curva tensional diáriaCTD – em que são tomadas várias medidas da PIO ao longo do dia, a intervalos regulares, por exemplo, de duas em duas horas, pela manhã e à tarde.

Já sabemos então que não basta reduzir a pressão ocular, temos que ter certeza de que ela se mantém estável ao longo do dia. São dois objetivos: identificar a pressão-alvo e confirmar a ausência de flutuação. Este duplo controle é eficaz na grande maioria dos casos.

Em alguns indivíduos a maior flutuação ocorre à noite (em torno de 34%). Nesses casos, apesar da não haver flutuação diurna da PIO, a progressão do defeito campimétrico continua acontecendo. São em sua maioria pessoas que mostram um padrão de redução importante da pressão arterial durante a madrugada. A pressão ocular elevada reduz mecanicamente (por compressão) o fluxo de sangue na cabeça do nervo óptico, diminuindo a sua oxigenação. Se, neste momento, além dessa dificuldade existe a redução do fluxo sanguíneo pela diminuição da pressão arterial (força com que o sangue é impulsionado do coração para os tecidos), a oxigenação e nutrição do nervo óptico ficam bastante prejudicadas.

Isso explica porque mesmo com o controle da PIO e da sua flutuação diurna, alguns indivíduos não mostram o mesmo sucesso terapêutico dos demais. Eles são iden- tificados através da M.A.P.A.: apresentam uma redução da pressão arterial noturna mai- or do que a observada comumente. Na condução desses casos então passa a ter maior importância ainda a cooperação multidisciplinar (oftalmologista e cardiologista / clínico /geriatra).

Podemos intervir e controlar os desvios de percurso do nosso organismo na patologia glaucomatosa. As doenças (principalmente as crônicas degenerativas) são a expressão do descontrole na condução das atividades de manutenção orgânica. Em outras palavras, quando nosso corpo perde a capacidade de resolver, sozinho, a complicada equação da homeostasia (estado de total equilíbrio interno), nós (pacientes e médicos) devemos tomar para nós a tarefa de reequilibrá-lo, para que ele continue a ser capaz de oferecer a qualidade de vida para qual foi programado.

Cada um de nós tem o seu papel. Cabe a você entender que, em relação à sua saúde, o papel principal é seu! O médico aponta as soluções possíveis, mas é você que acorda e dorme com a responsabilidade de mudar a sua realidade e se permitir um futuro melhor através da retomada do controle do seu corpo. E pode acreditar: pingar o colírio é importante… mais do que isso, é fundamental!

É uma luta diária. Mas que vale a pena, com certeza!