neuropatia óptica isquemica cronica progressiva

Respondendo à enquete sobre glaucoma e pressão intra-ocular

O glaucoma hoje é definido como uma neuropatia óptica isquêmica cronica progressiva.
O seu diagnóstico permite conduzir bem a doença glaucomatosa e evitar desfechos desfavoráveis como redução importante da visão periférica (campo visual) e até mesmo cegueira.Daí a importancia do seu tratamento.

Ele é uma doença como a hipertensão e o diabetes (também doenças degenerativas cronicas progressivas). Bem cuidadas viabilizam para os pacientes uma maior qualidade de vida.

Quando a pressão intra-ocular está aumentada o paciente pode ser hipertenso ocular tão somente ou já apresentar a doença glaucomatosa. Por outro lado, uma pressão ocular normal ou baixa não significa normalidade.Pode estar havendo dano ao nervo óptico,independente da baixa pressão intra-ocular.Nesses casos, o volume de sangue que chega ao nervo óptico não está sendo suficiente para mantê-lo saudável. É o que parece acontecer no chamado “glaucoma de pressão normal” ou baixa.

Podemos ver então que são vários os fatores que contribuem para a saúde do nervo óptico e para a ausência de doença glaucomatosa!
Cada individuo tem uma pressão intra-ocular especifica que não contribui para lesar,ou melhor, evita o dano ao nervo. Este valor é individual.Cada caso é um caso, com certeza.
Não devemos nos ater a um valor absoluto de pressão intra-ocular.Existe sim uma pressão “normativa” para cada indivíduo. E é esta pressão que passamos a chamar “pressão alvo” no caso do doente glaucomatoso e que buscamos (através de medicação ou outra intervenção oftalmologica) para deter a evolução da doença glaucomatosa que será então mantida sob controle!

E o tratamento (individualizado) passa a ser monitorizado com a periodicidade necessária a cada caso e ao longo de toda a vida do indivíduo, para manter a qualidade de vida que todos nós merecemos em nossa longevidade.

Mantenha sua saúde ocular em dia! Visite regularmente o seu oftalmologista.

Afinal, eu tenho ou não tenho glaucoma, doutor?

Hipertensão ocular ou glaucoma?

ou ainda…

Normotensão ou glaucoma de pressão normal?

A dificuldade diagnóstica existe quando não há hipertensão ocular ou ela é o único fator de risco identificado, sem nenhum dado relativo à perda funcional. Nesses casos indefinidos, prefiro monitorizar de perto (avaliações quadrimestrais, por exemplo, com campos visuais e curva tensional diária) e observar a evolução, o surgimento de novos sinalizadores de risco ou a modificação dos fatores conhecidos, antes de confirmar o diagnóstico. Tentar identificar fatores sistêmicos que possam contribuir para elevação pressórica também é necessário.

A partir de um conjunto de dados, o oftalmologista tem um tempo definido para observar bem de perto a evolução de cada caso e determinar com mais segurança o risco individual a cada momento. Dois anos é o prazo que dou a mim e aos meus pacientes, salvo situações de alto risco. A intervenção medicamentosa antes deste prazo significará, necessariamente, a identificação de risco elevado para desenvolvimento da perda de fibras nervosas e então nos permitirá o diagnóstico de glaucoma, mesmo que ainda não exista perda funcional, ou seja, mesmo que o campo visual ainda se apresente “normal”.

A pressa em rotular o indivíduo de glaucomatoso ou a demora em identificar o momento em que se deve intervir podem ser igualmente danosas em relação ao longo prazo evolutivo da neuropatia óptica crônica progressiva.

Deveríamos nos ocupar cada vez mais da prevenção do que do tratamento da doença. Enquanto somos jovens podemos fazer muito pelo nosso organismo. Medidas simples podem fazer toda a diferença no futuro. A conscientização para a saúde deve ser prática do dia a dia nos consultórios médicos, hoje. É somente desta forma que conseguiremos mudar as estatísticas futuras, no que diz respeito ao binômio saúde-doença.

Portanto, identificar os indivíduos de risco para desenvolver o glaucoma deve servir para orientar o paciente quanto à necessidade de acompanhamento mais freqüente dos nervos ópticos e da pressão intra-ocular. A ansiedade por parte do paciente só existe na medida em que ele desconhece o funcionamento do organismo, quando não informamos a ele o que significa e como controlar a PIO e os outros prováveis fatores relacionados ao desenvolvimento da neuropatia óptica glaucomatosa.

 

Lidando com a indefinição diagnóstica

 

A forma saudável de lidar com a indefinição diagnóstica é o comprometimento com a saúde.

Se você foi beneficiado com um cenário de dúvida a respeito do diagnóstico de glaucoma e entendeu a relação entre a pressão ocular e a manutenção da higidez das fibras nervosas; se já sabe que para cada pessoa existe um nível pressórico (PIO) considerado ideal e que apenas a avaliação e reavaliação freqüentes poderão determinar qual pressão máxima tolerável para cada individuo, acalme-se!

Você já sabe tudo o que precisa saber por agora…

Tudo será feito para melhor identificar e minimizar os fatores de risco envolvidos no seu caso. Os objetivos serão claramente definidos e informados a você! A  melhor estratégia para lidar com qualquer situação médica é buscar entender o que acontece, confiar na sua capacidade de identificar no médico as qualidades necessárias para uma boa e promissora relação médico-paciente e se comprometer com a (própria) saúde.

Outro cenário…

 

Acabou a ansiedade de ser diagnosticado? Não se preocupe,o glaucoma é doença controlável. Mas, comprometa-se com o seu bem estar. Tão ou mais importante que o diagnóstico, a adesão ao tratamento será o fator (modificável) que ditará a evolução, em cada caso. Se você precisa da medicação, seja responsável e faça a sua parte. Se algum inconveniente perturba você, seja franco com seu médico. Relate efeitos colaterais indesejáveis e a troca do medicamento será feita. Se hoje podemos mudar a história da maioria dos indivíduos portadores de alto risco para perda visual (periférica e central), isso só acontece quando fazemos o controle rígido da PIO e de todas as variáveis em cada caso.

Você e seu oftalmologista podem lidar muito bem com o diagnóstico de glaucoma. Podem juntos, mudar a história da doença. Fazer a diferença!

Comprometa-se você também!

 

Leia também    “A hipertensão ocular de hoje será o glaucoma de amanhã?”   no link abaixo:

http://duvidasemoftalmologia.wordpress.com/wp-admin/post.php?post=146&action=edit

 

 

Diagnosticando (e lidando com) o glaucoma

O glaucoma e seu diagnóstico

 

O que devemos fazer quando detectamos a doença glaucomatosa?

E quando devemos suspeitar de sua existência?

Quando identificamos fatores de risco ou mesmo sinais que sugerem a doença glaucomatosa, elaboramos estratégias diagnósticas através de exames complementares. Devemos ter esgotado os recursos diagnósticos quando informamos ao indivíduo sobre a existência da neuropatia. Medicá-lo sob a argumentação de que estamos “prevenindo” o glaucoma não diminui a angústia do indivíduo em relação à doença. Só aumenta a incerteza dele e a possibilidade de não-adesão ao tratamento proposto.

Não há demérito algum em informar ao leigo que nós médicos, muitas vezes não temos certeza de estarmos lidando com esta patologia como deveríamos. Aquele (médico) que disser que nenhuma vez deixou de diagnosticar um indivíduo glaucomatoso antes do início da perda campimétrica (campo visual) ou que teve certeza de que fez o melhor pelo seu paciente ao medicar um nervo suspeito, sem que no futuro tivesse que rever a necessidade de suspender a medicação porque o nervo se mostrou normal (no final das contas)… estará faltando com a verdade.

Devemos lembrar sempre que medicar significa ter que lidar com reações adversas (efeitos colaterais) a curto, médio ou longo prazo. Significa interação medicamentosa possível com outras substâncias em uso para outras doenças que o paciente possa ter. Pode significar, ainda, toxicidade desnecessária quando ainda dispomos de tempo para melhor avaliar o indivíduo e poder ser mais assertivo quanto à necessidade da medicação, desde que seja possível fazer monitoração contínua, é lógico.

Uma vez, algum tempo atrás, atendi um casal que eu já acompanhava há anos. A esposa veio com o marido (glaucomatoso). Ele voltava para o controle periódico da sua doença e ela vinha para a consulta anual de rotina. Em mais de oito anos, nunca havia sido verificada pressão intra-ocular elevada nesta mulher. Sua PIO nunca havia sido maior do que 15mmHg. Possuía nervo óptico pequeno, de aspecto absolutamente normal. Havia ausência de antecedentes familiares de glaucoma, história pregressa negativa (pessoal) para enxaqueca, pressão baixa e outras vasculopatias. Qual não foi minha sur- presa quando ao medir sua PIO encontrei 30mmHg! Fiz várias medições e não havia erro: a pressão intra-ocular estava elevadíssima. Seu olho não apresentava qualquer sinal de processo inflamatório que justificasse esta pressão. Nem um exame mais detalhado mostrou qualquer anormalidade que sugerisse um diagnóstico diferencial para hipertensão ocular. Encaminhada ao endocrinologista (estava disfuncional!) e orientada quanto à necessidade  (por tempo limitado) de lidar com a PIO elevada.

Em outro caso, atendi um homem com história de glaucoma diagnosticado havia mais de 10 anos. Ele estava em uso de colírio betabloqueador desde então e dizia não se lembrar do valor inicial da PIO (da época em que foi diagnosticado). Disse ainda que em momento algum a partir do diagnóstico, houve qualquer comentário dos médicos que o atenderam colocando em dúvida a necessidade de reduzir a pressão intra-ocular. As consultas se completavam com exames de campo visual, que estavam sempre normais, assim como a PIO (em torno de 13mmHg “sic”) e ele era orientado a continuar o uso da medicação anti-glaucomatosa.

Como a aparência do nervo óptico era normal, solicitei exame de análise de fibras nervosas que foi negativo (nenhum aspecto do exame pôde confirmar o diagnóstico de glaucoma). Sugeri a interrupção da medicação e um acompanhamento a cada 4  meses. São passados quatro anos, ele continua sem medicação e todos os exames per- manecem inalterados. A PIO nunca foi maior que 15mmHg durante todo esse tempo. Sua paquimetria é padrão (em torno de 550µm). Os campos visuais, exames de imagem (ambos GDX e HRT) e retinografias[1], têm se mostrado absolutamente normais. Hoje, não se pode dizer que esse homem tenha glaucoma. Não apresenta nenhum fator de risco (nem história familiar) além da faixa etária (50-60 anos). Não precisa ser medicado. Deve sim fazer check-ups a intervalos regulares, com toda rotina para glaucoma, uma vez que, se em algum momento um oftalmologista fez o diagnóstico, provàvelmente algum fator fez com que a pressão intra-ocular se elevasse em caráter transitório. Ele deverá ser acompanhado como se fosse qualquer outro paciente pertencente a grupo de risco. E, a cada vez, deverão ser analisadas todas as variá- veis antes de se decidir pelo uso de medicação.

Outro exemplo, uma paciente que eu acompanhara por seis anos mantinha uma pressão intra-ocular média de 16mmHg, sem sinais de dano ao nervo óptico. Há dois anos a sua PIO mudou de patamar (agora em torno de 21mmHg). Ela foi orientada quanto às mudanças necessárias em relação ao estilo de vida e mantida sem medicação com visita de manutenção a cada quatro meses desde então. Após esse tempo, apesar dos exames não identificarem perda de fibras nervosas, e os campos visuais serem normais, foi iniciada a medicação.Ela tinha antecedentes familiares de glaucoma e não conseguiu controle endócrino satisfatório. Como, além do hipotireoidismo que já tratava, teve diagnosticada uma síndrome metabólica (fator de risco para diabetes mellitus), era o momento de iniciar a terapêutica anti-glaucomatosa.

 Os medicamentos anti-glaucomatosos, a médio e longo prazo, além dos efeitos colaterais locais e sistêmicos, podem diminuir as chances de sucesso de uma cirurgia anti-glaucomatosa (futura) devido às alterações que promovem na conjuntiva[2].Na trabeculectomia (uma cirurgia anti-glaucomatosa), o tecido conjuntival protege e recobre a áea utilizada para “drenar” o fluido intra-ocular. Com isso a PIO é reduzida. Este é o objetivo cirúrgico. A alteração das características biológicas desta membrana, causada pela medicação crônica pode promover o fechamento das “bolhas” criadas cirúrgicamente e anular o seu efeito terapêutico.

Como podemos ver, a decisão de tratar e o momento ideal de iniciar a medicação deve levar em consideração os vários fatores envolvidos e deve ser feita caso a caso.

A angústia, tanto por parte do paciente (em relação à doença), quanto do médico (a respeito de desfecho não favorável inesperado, efeitos colaterais, má interpretação por parte do cliente em relação ao diagnóstico e à conduta escolhida), representa um fator negativo previsível. E todos os esforços devem ser feitos no sentido de minimizá-la ao máximo.

A exaustiva conscientização do indivíduo a respeito da doença, além da clara manifestação do profissional a respeito das medidas cabíveis em cada caso, das dificuldades de diagnóstico e das probabilidades (erros e acertos) durante a condução do caso devem pautar a relação entre o oftalmologista e seu paciente.

Quanto mais informação o leigo tem a respeito do glaucoma, das estratégias terapêuticas disponíveis, do passo a passo para chegar à droga ideal em cada caso, mais ele acredita no tratamento e com isso mais colabora com ele. Na neuropatia glaucomatosa, como em todas as doenças crônicas degenerativas, a cumplicidade na relação médico-paciente se faz necessária para um desfecho mais favorável. A confiança, o respeito e a clareza de intenções são alguns dos requisitos para uma terapêutica bem sucedida. Cada qual fazendo a sua parte da melhor forma possível, ambos trabalhando com o mesmo objetivo.

Costumo dizer que, hoje mais do que nunca, o papel principal do medico é o de facilitador da informação. Antes de ser o terapeuta, aquele cuja competência é medicar, ele é o que esclarece em relação à doença e educa no que diz respeito à saúde.


[1]  Fotos do fundo de olho seriadas, para melhor avaliar sinais de progressão das alterações dos discos ópticos.

[2]  Membrana que recobre a esclera, ou seja, a parte branca do olho.

Prevenção no glaucoma: é possível?

A prevenção da doença glaucomatosa é possivel? 


Ou apenas podemos fazer seu diagnóstico precoce e com o tratamento (redução da PIO) evitar a perda visual ao longo da sua evolução?

 

Hoje em dia, apesar do avanço tecnológico-cientifico, a pressão intra-ocular (PIO)  ainda é o único alvo (reconhecido) da nossa terapêutica em relação ao glaucoma. A diminuição da pressão é o que podemos fazer, embora nem sempre seja suficiente para alterar de forma significativa a evolução da doença.

A proteção do nervo óptico em relação à agressão mecânica ou vascular vem sen- do buscada de forma agressiva pela indústria farmacêutica, mas ainda não temos na prática resultados positivos. Ainda não existem no mercado drogas neuroprotetoras que possam ser utilizadas na doença glaucomatosa.

Enquanto não dispomos deste conhecimento e conseqüentemente de medicamentos que reforçariam a proteção ao nervo óptico, será que temos alguma outra forma de lidar com o glaucoma?

Sabemos que todas as doenças crônicas degenerativas, hoje cada vez mais freqüentes, podem ser minimizadas em sua expressão sintomática e funcional, se nos ativermos aos principais aspectos que elas têm em comum: a privação parcial de oxigenação e de nutrientes, ambos vitais ao funcionamento ideal do organismo humano.

Trocando em miúdos, receber oxigênio e substâncias essenciais à manutenção das suas atividades é vital a toda e qualquer organização celular. Seja o coração, os nervos ópticos ou qualquer outro “pedaço” do nosso corpo. Numa outra analogia, tampouco as plantas sobrevivem apenas porque estão em contato com a terra. Elas precisam de oxigênio, luz e água. Os nervos ópticos precisam de um aporte sanguíneo suficiente para manter sua higidez (pleno funcionamento). E assim como as folhas da planta vão murchando até ela não mostrar mais sinal de vida, no caso dos olhos, o campo visual segue diminuindo até a perda da visão central na doença glaucomatosa.

Uma analogia simplista demais, talvez, mas que ajuda a entender porque apenas reduzir a PIO não é suficiente muitas das vezes. A vitalidade do nervo não depende apenas da pressão à qual ele é submetido. Quando este é o fator mais importante (ou único) o problema é mais fácil de resolver. Mas não é assim que funciona na maioria dos casos.

A enxaqueca, a hipertensão arterial, a hipotensão arterial e o diabetes mellitus são alguns dos fatores de risco para desenvolvimento da doença glaucomatosa.

Mas são muitos os fatores que levam às doenças. Se não fosse assim, vamos raciocinar: porque nem todos os enxaquecosos têm glaucoma? O mesmo raciocínio vale para os hipertensos arteriais mal controlados e os hipotensos sintomáticos. A resposta é simples: A doença é fruto de um somatório de fatores, como predisposição familiar (herança genética), disfunção vascular, uso de medicações para outras patologias que podem interferir com o fluxo sanguíneo para o olho, etc. E existem fatores de proteção  que podem ser agregados, quando se conhece o terreno biológico (predisposição genética e formas de expressar as doenças) do indivíduo, na expectativa de que ele não venha a desenvolver a doença glaucomatosa. Em minha opinião, estes fatores podem, desde já, ser utilizados a nosso favor.

Poderíamos identificar os grupos de risco através da história familiar em relação à doença glaucomatosa e através  da presença desde cedo de sinalizadores de desregulação vascular e risco maior de evoluir com doenças vasculares e já a partir da adolescência instituir mudanças de estilo de vida. Enfatizar a importância e necessidade do exercício aeróbico regular. Por exemplo, “malhar” a rede vascular para melhorar o fluxo sanguíneo e manter o bom aporte de oxigênio aos tecidos pode ser parte da solução. Esta oxigenação costuma diminuir com a idade e mais ainda naqueles que mostram um padrão de desregularão vascular: os hipertensos arteriais, os migranosos (enxaquecosos) e ainda os pacientes com tendência a espasmos vasculares como os portadores de certos tipos de angina.

Já conhecemos os grupos de pessoas mais susceptíveis ao desenvolvimento do glaucoma. Mais estudos são necessários para comprovar essa possibilidade de intervenção preventiva. Mas, enquanto isso não acontece, por que não fazer uma seleção de pacientes que podem vir a se tornar glaucomatosos com a idade e propor mudanças de hábitos alimentares e estilo de vida?

Mesmo que ficasse provado mais tarde que as medidas adotadas não foram suficientes para alterar significativamente o diagnóstico e a evolução do glaucoma nestes indivíduos, ainda assim, qual teria sido o aspecto negativo desta estratégia em relação à vida deles? Com certeza, em outros aspectos, se tornariam indivíduos mais saudáveis, no mínimo. E, francamente, alguém acredita na possibilidade deste tipo de intervenção não influenciar de forma positiva o desfecho em relação às doenças cardiovasculares? Por que seria diferente em relação ao glaucoma, se essa doença se manifesta principalmente, ou de forma mais refratária ao tratamento, nos portadores de doença vascular?

E mesmo que a doença aconteça, pelo menos teremos maior possibilidade de controle terapêutico do que se deixarmos toda a gama de fatores predisponentes se somarem, de forma a favorecer um resultado ruim. Que no caso do olho seria uma redução im- portante da visão periférica (ou mesmo perda central), diminuindo muito a qualidade de vida.

Consulte o oftalmologista periòdicamente, mantenha sua saúde vascular, procure não desenvolver as doenças que podem ser evitadas através de maior controle nutricional e exercícios físicos (diabetes mellitus e hipertensão arterial) e terá feito a sua parte para tentar garantir uma maior qualidade de vida à sua longevidade.

O glaucoma e a pressão intra-ocular (PIO)


O glaucoma é uma doença causada pela pressão intra-ocular elevada?

 “Quanto mais aprendemos sobre o glaucoma, mais percebemos que a pressão intra-ocular é um fator de risco importante para o glaucoma, mas apenas um dos vários fatores de risco”. Dr. Rick Wilson,Wills Eye Institute, 2001

            A maioria dos pacientes pensa que glaucoma é o aumento da pressão intra-ocular pura e simplesmente. Seria mais fácil seu controle se fosse apenas isso. Como em todas as áreas do conhecimento médico, cada vez mais surgem dados que nos lembram que nenhum órgão está isolado do organismo. Tudo que acontece localmente tem repercussão sistêmica, ou seja, no todo, e vice-versa. Então se antes pensávamos no glaucoma como uma doença do olho, hoje podemos dizer que os sinais e sintomas da doença são oculares, porém muito provavelmente a falta de regulação vascular (que acontece em todas as áreas desse organismo e não só no olho) é a responsável pelo aparecimento da doença naquele indivíduo.

 

Está à sua disposição, na internet, um texto bem elaborado e de fácil entendimento a respeito da doença glaucomatosa, de autoria do Dr. Leôncio de Souza Queiroz Neto, oftalmologista do Instituo Penido Burnier, de Campinas. Leia, acessando o link abaixo:

www.drqueirozneto.com.br/patologias/glaucoma/oquee.htm

 

O glaucoma, então, é uma doença crônica progressiva. Mais especificamente, é uma neuropatia óptica isquêmica (oxigenação insuficiente do nervo óptico). E, em outras palavras, não tem cura. O indivíduo deve permanecer em tratamento por toda a vida procurando deter (ou lentificar ao máximo) a evolução da doença, conseguindo a estabilização da visão periférica e a manutenção da visão central pelo tempo de vida que venha a ter. Assim como acontece com todas as doenças crônicas degenerativas, como a hipertensão arterial (“pressão alta”),o diabetes mellitus (“diabetes”)e tantas outras comuns nos dias de hoje.

Mas, quais seriam os indícios (pistas) que o oftalmologista teria em relação à doença glaucomatosa e quais os sintomas que levariam o indivíduo a suspeitar da doença e procurar o oftalmologista?

Bem, infelizmente a doença glaucomatosa é assintomática, ou pelo menos a maioria de nós, médicos alopatas (ortodoxos ou tradicionais) assim a vemos. Isso porque não incluímos em nossos “estudos científicos”, sintomas inespecíficos que alguns indiví duos trazem de longa data e que, até hoje, não pudemos relacionar de forma assertiva ao glaucoma.

Então, cabe ao oftalmologista, na visita rotineira (check-up), avaliar cuidadosamente o fundo do olho do indivíduo, dando atenção especial ao nervo óptico e medir sua pressão intra-ocular. Deve estar atento também à genética e à presença de doenças vasculares que podem sinalizar maior risco de desenvolver a doença glaucomatosa, além de submeter o indivíduo a exames complementares, sempre que necessário, para melhor estratificar o risco de cada um em relação à neuropatia óptica glaucomatosa.

Para que seja feito este acompanhamento, é preciso que o indivíduo procure o especialista. Apesar de primária, essa observação é necessária. Que se procure um médico regularmente para identificar fatores de risco, para esta ou qualquer outra doença crônica degenerativa. Nós, infelizmente, ainda não temos o hábito da prevenção, ou melhor, ainda, da promoção de saúde. Apenas um percentual da população tem acesso a este tipo de intervenção. A grande maioria ainda sofre buscando a sobrevivência e não tem acesso ou mesmo desconhece que esse tipo de estratégia seja possível. Já vivenciei casos (no serviço público), em que a família busca atendimento para uma cegueira que “… aconteceu há menos de três dias…”, quando o que vemos é um nervo óptico absolutamente atrófico, sinalizando a cronicidade da condição que teve como desfecho a cegueira (agora irreversível). Foram anos de doença não diagnos- ticada!

E mesmo quando tratados, os pacientes devem ser informados de que o tratamento do glaucoma,assim como de todas as outras doenças crônicas degenerativas é uma luta a ser travada dia após dia, sem trégua!

E nesse processo devemos manter a pressão intra-ocular estável durante o dia e à noite. O acompanhamento contínuo, através de exames clínicos e de imagem, nos informará sobre a eficácia do tratamento. A evolução da perda funcional, em um olho com a pressão aparentemente controlada indica que existe instabilidade pressórica. Mudanças na medicação devem ser feitas e deve ser avaliada a necessidade de indicação cirúrgica.

 

O glaucoma é a segunda maior causa de cegueira tratável. A primeira é a catarata (cuja má visão se reverte após a cirurgia, desde que não existam outros fatores contribuindo para a baixa visual). No caso do glaucoma, a cegueira pode (e deve) ser combatida com tratamento personalizado, caso a caso.

Nem sempre os resultados são os esperados, mas na grande maioria das vezes, o tratamento é eficaz na prevenção da cegueira!

 

Leia também    “A hipertensão ocular de hoje será o glaucoma de amanhã?”    no link abaixo:

http://duvidasemoftalmologia.wordpress.com/wp-admin/post.php?post=146&action=edit