pressão intra-ocular

A angústia da incerteza…eu tenho glaucoma?

Relato de internauta sobre a ansiedade do diagnóstico de glaucoma.Em negrito o relato e logo abaixo comentario a respeito.

…Porém a médica quando fez o exame de fundo de olho observou uma escavação no nervo óptico e me questionou se eu tinha alguém na família com Glaucoma. Fiquei desesperada pois não tenho ninguém da minha família com essa doença e tenho apenas 30 anos.Ela pediu que eu fizesse uma campimetria e uma retinografia.A campimetria deu normal porém a retinografia deu uma escavação de 0,5 no olho D e 0,4 no OE e mais nenhuma alteração. A pressão do meu olho também esta normal.Levei o resultado para a médica e ela me disse que está tudo normal que eu tenho que voltar à consulta só daqui a um ano.Estou angustiada! Um ano sem nenhum tratamento… e se for glaucoma bem no inicio e se essa escavação aumentar! Um ano pode ser muito tempo! Me esclareça isso.Teria outro exame que eu possa fazer fora os que eu já fiz que possam diagnosticar o glaucoma bem no inicio?

Quanto ao glaucoma, vamos esquecer um pouco a doença em si e falar sobre estatísticas médicas e prevenção, ok?

Nós médicos cumprimos o nosso papel quando ao analisarmos cada individuo, observamos todos os fatores de risco pertinentes a cada doença degenerativa (que acontece mais freqüentemente com o passar dos anos, no envelhecimento do organismo) conhecida e/ou mais comum. Com certeza é isso que se espera de nós. Até para podermos orientar o paciente no sentido de como evitar ou retardar aquele processo mais comumente visto em outras pessoas como ele (ou melhor, com aquelas características -ou sinais- que estatisticamente são mais prevalentes, mais comuns nos portadores das doenças analisadas).

A idéia não é gerar pânico! Pelo contrário… é ajudar.

Mas como muitas vezes nos atemos à investigação (propedêutica) médica e nos esquecemos de inserir a informação no contexto em que ela deve ser analisada, vocês, pacientes, ficam com mais dúvidas do que tinham antes da consulta e por vezes, amedrontados. O medo é o pior inimigo da prevenção porque ele gera ansiedade, que por sua vez aumenta o risco do adoecimento (ansiedade é pró-inflamatória e hoje sabemos que o “estado inflamatório do organismo” é a base do adoecimento desde a esclerose vascular até o câncer).

Saber que somos portadores de alguns fatores de risco para determinadas doenças deve servir como alerta e despertar em nós a vontade de conhecer mais a respeito de como retardar ou evitar o aumento do risco, através de intervenções permanentes no estilo de vida de cada um. Se eu fosse você pensaria em como reduzir meu risco por exemplo aumentando a atividade física, me informando como evitar a doença vascular (parceira do glaucoma) e a ansiedade exagerada.

Hoje o determinismo genético foi substituído pela consciência de que não apenas os gens (no seu caso o tipo de nervo óptico) definem o adoecer ou não. Os fatores ambientais externos e internos (qualidade de vida de cada um) têm uma grande parcela na prevenção ou aceleração das doenças.

Além do mais, os exames definem a existência da doença, mas o intervalo entre saúde e doença é maior do que podemos supor e é aí que perdemos tempo analisando apenas a presença definida e irrefutável da doença, quando poderíamos tê-la retardado ou evitado com medidas para contrabalançar o quesito negativo e transformá-lo apenas no que é em realidade: um único fator de risco em meio a vários outros e que pode ser minimizado através de muitas outras intervenções. O bom senso é sempre o caminho do meio: o equilibrio.

Fazer exames para ter um diagnóstico precoce, sim. Mas principalmente entender e fazer o que for preciso para evitar a doença.

A campimetria e a retinografia solicitados pelo seu médico têm o objetivo de estabelecer um parâmetro basal para futuras comparações que servirão para identificação do momento em que se confirma a doença (através de mudanças nos exames). Mas não significa que necessariamente você terá este diagnostico. E lembre-se: um único exame não faz diagnostico nenhum, não existe exame melhor ou mais sofisticado. O conjunto de informações dos vários exames disponíveis (campo visual, avaliação do nervo óptico e retinografia, PIO, curva tensional diária, teste de sobrecarga hídrica e exames de imagem do nervo -HRT e/ou OCT) é que esclarece se existe ou não doença. Não se medica um individuo porque o campo visual ou o OCT mostra alguma alteração. O acompanhamento é a única forma de o médico ter certeza de que você precisa de tratamento ou não.

Imagine se toda filha cuja mãe teve câncer de mama fizesse mastectomia para “evitar” a doença…ou que toda mulher com ovários policísticos fosse medicada com hipoglicemiantes para tratar um diabetes que ela ainda não tem apenas porque estatisticamente elas têm fator de risco maior para desenvolver resistência à insulina (com a idade).O que se deve fazer, em ambos os casos é informar a respeito das possibilidades e contribuir para que a mulher conheça os riscos e ajude a adotar estratégias preventivas. Parece pouco… mas é o que deve ser feito.

Fazendo uma analogia, se me permite, nós deixamos de viver alegrias e ter sensações boas e momentos intensos, mesmo sabendo que somos mortais e não tendo a menor idéia de quanto tempo viveremos (cada um de nós)? Não… apenas vivemos um dia de cada vez, da melhor forma que encontramos e fazendo o possível ( e que está ao nosso alcance) para prolongar nossa vida,não é mesmo?

Portanto o meu conselho a você só pode ser um!

Mantenha-se saudável, visite regularmente seu oftalmologista e tente (mesmo!) manter a ansiedade longe da sua vida,ok?

 

Leia também neste blog     “A hipertensão ocular de hoje será o glaucoma de amanhã?”   no link abaixo:

https://elizabethnavarrete.com/2012/04/

 

 

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Respondendo à enquete sobre glaucoma e pressão intra-ocular

O glaucoma hoje é definido como uma neuropatia óptica isquêmica cronica progressiva.
O seu diagnóstico permite conduzir bem a doença glaucomatosa e evitar desfechos desfavoráveis como redução importante da visão periférica (campo visual) e até mesmo cegueira.Daí a importancia do seu tratamento.

Ele é uma doença como a hipertensão e o diabetes (também doenças degenerativas cronicas progressivas). Bem cuidadas viabilizam para os pacientes uma maior qualidade de vida.

Quando a pressão intra-ocular está aumentada o paciente pode ser hipertenso ocular tão somente ou já apresentar a doença glaucomatosa. Por outro lado, uma pressão ocular normal ou baixa não significa normalidade.Pode estar havendo dano ao nervo óptico,independente da baixa pressão intra-ocular.Nesses casos, o volume de sangue que chega ao nervo óptico não está sendo suficiente para mantê-lo saudável. É o que parece acontecer no chamado “glaucoma de pressão normal” ou baixa.

Podemos ver então que são vários os fatores que contribuem para a saúde do nervo óptico e para a ausência de doença glaucomatosa!
Cada individuo tem uma pressão intra-ocular especifica que não contribui para lesar,ou melhor, evita o dano ao nervo. Este valor é individual.Cada caso é um caso, com certeza.
Não devemos nos ater a um valor absoluto de pressão intra-ocular.Existe sim uma pressão “normativa” para cada indivíduo. E é esta pressão que passamos a chamar “pressão alvo” no caso do doente glaucomatoso e que buscamos (através de medicação ou outra intervenção oftalmologica) para deter a evolução da doença glaucomatosa que será então mantida sob controle!

E o tratamento (individualizado) passa a ser monitorizado com a periodicidade necessária a cada caso e ao longo de toda a vida do indivíduo, para manter a qualidade de vida que todos nós merecemos em nossa longevidade.

Mantenha sua saúde ocular em dia! Visite regularmente o seu oftalmologista.

Fatores determinantes no tratamento anti-glaucomatoso!

Determinação da “pressão-alvo” e da flutuação da PIO são os dois fatores determinantes em qualquer estratégia terapeutica voltada para o tratamento do glaucoma.

 

 

Falando sobre a importância do tratamento (e acompanhamento) do glaucoma

Quais as etapas desse processo?


O primeiro passo é a determinação da “pressão alvo”, que é aquela que, uma vez obtida e mantida, em controles seqüenciais não se observa evolução da doença. Em outras palavras, não há progressão da perda campimétrica e/ou do defeito da camada de fi- bras nervosas, se a PIO não atinge valores acima do identificado como “ideal” para de- terminado individuo.

O controle do dano é o que se busca! A doença pára de evoluir! A princípio e em regra geral, buscamos uma redução de em torno de 30% do valor inicial, observado na primeira consulta (“PIO de base”).

Podemos atingir este valor com uma medicação única (monoterapia), com duas ou mais drogas combinadas ou somente quando associamos aos colírios a terapia com laser ou cirurgia (nos casos refratários ao tratamento medicamentoso).

Deve ficar bem claro que o tratamento do glaucoma não significa apenas medir a pressão ocular sistematicamente. O critério de controle é baseado na combinação da medida da pressão, avaliação do dano perimétrico (campo visual), aspecto do nervo óptico (análise comparativa de retinografias) e monitorização do dano funcional através de exames de imagem que analisam a perda da camada de fibras nervosas, conhecidos pelas siglas GDX, HRT e/ou OCT.

Diminuir a pressão intra-ocular reduz a chance de haver perda campimétrica, ou seja, diminuição da visão periférica. Mas, cada indivíduo tem uma suscetibilidade ao dano campimétrico diferente (maior ou menor). A redução da pressão, para ser considerada ideal tem que ser capaz de evitar a progressão da perda visual periférica nas avaliações subseqüentes, em pelo menos três exames consecutivos. Manter a qualidade de visão até o final da vida é o objetivo ao se determinar a pressão alvo de um indivíduo portador de neuropatia óptica glaucomatosa.

Tendo chegado ao valor individual da pressão-alvo” devemos ter outra preo- cupação em mente: certificarmo-nos de que essa pressão não varia de forma importante durante o dia. Ou seja, quando medimos a pressão ocular durante uma consulta, ela pode não refletir a média das pressões a que está submetido aquele olho o dia inteiro.

Assim como a pressão arterial sofre alterações diuturnas (seja por alterações no controle cerebral central, seja por variações hormonais produzidas pelo próprio organismo), a pressão intra-ocular também pode sofrer variações. Muitas vezes, essa oscilação é tão importante a ponto de ser capaz de lesar o nervo sistematicamente e ser a causa da progressão da perda visual em indivíduos aparentemente controlados, com pressão in- tra-ocular (PIO) baixa, avaliada em consultas de rotina.

Para identificarmos a flutuação da pressão ocular, fazemos uma curva tensional diáriaCTD – em que são tomadas várias medidas da PIO ao longo do dia, a intervalos regulares, por exemplo, de duas em duas horas, pela manhã e à tarde.

Já sabemos então que não basta reduzir a pressão ocular, temos que ter certeza de que ela se mantém estável ao longo do dia. São dois objetivos: identificar a pressão-alvo e confirmar a ausência de flutuação. Este duplo controle é eficaz na grande maioria dos casos.

Em alguns indivíduos a maior flutuação ocorre à noite (em torno de 34%). Nesses casos, apesar da não haver flutuação diurna da PIO, a progressão do defeito campimétrico continua acontecendo. São em sua maioria pessoas que mostram um padrão de redução importante da pressão arterial durante a madrugada. A pressão ocular elevada reduz mecanicamente (por compressão) o fluxo de sangue na cabeça do nervo óptico, diminuindo a sua oxigenação. Se, neste momento, além dessa dificuldade existe a redução do fluxo sanguíneo pela diminuição da pressão arterial (força com que o sangue é impulsionado do coração para os tecidos), a oxigenação e nutrição do nervo óptico ficam bastante prejudicadas.

Isso explica porque mesmo com o controle da PIO e da sua flutuação diurna, alguns indivíduos não mostram o mesmo sucesso terapêutico dos demais. Eles são iden- tificados através da M.A.P.A.: apresentam uma redução da pressão arterial noturna mai- or do que a observada comumente. Na condução desses casos então passa a ter maior importância ainda a cooperação multidisciplinar (oftalmologista e cardiologista / clínico /geriatra).

Podemos intervir e controlar os desvios de percurso do nosso organismo na patologia glaucomatosa. As doenças (principalmente as crônicas degenerativas) são a expressão do descontrole na condução das atividades de manutenção orgânica. Em outras palavras, quando nosso corpo perde a capacidade de resolver, sozinho, a complicada equação da homeostasia (estado de total equilíbrio interno), nós (pacientes e médicos) devemos tomar para nós a tarefa de reequilibrá-lo, para que ele continue a ser capaz de oferecer a qualidade de vida para qual foi programado.

Cada um de nós tem o seu papel. Cabe a você entender que, em relação à sua saúde, o papel principal é seu! O médico aponta as soluções possíveis, mas é você que acorda e dorme com a responsabilidade de mudar a sua realidade e se permitir um futuro melhor através da retomada do controle do seu corpo. E pode acreditar: pingar o colírio é importante… mais do que isso, é fundamental!

É uma luta diária. Mas que vale a pena, com certeza!

Prevenção no glaucoma: é possível?

A prevenção da doença glaucomatosa é possivel? 


Ou apenas podemos fazer seu diagnóstico precoce e com o tratamento (redução da PIO) evitar a perda visual ao longo da sua evolução?

 

Hoje em dia, apesar do avanço tecnológico-cientifico, a pressão intra-ocular (PIO)  ainda é o único alvo (reconhecido) da nossa terapêutica em relação ao glaucoma. A diminuição da pressão é o que podemos fazer, embora nem sempre seja suficiente para alterar de forma significativa a evolução da doença.

A proteção do nervo óptico em relação à agressão mecânica ou vascular vem sen- do buscada de forma agressiva pela indústria farmacêutica, mas ainda não temos na prática resultados positivos. Ainda não existem no mercado drogas neuroprotetoras que possam ser utilizadas na doença glaucomatosa.

Enquanto não dispomos deste conhecimento e conseqüentemente de medicamentos que reforçariam a proteção ao nervo óptico, será que temos alguma outra forma de lidar com o glaucoma?

Sabemos que todas as doenças crônicas degenerativas, hoje cada vez mais freqüentes, podem ser minimizadas em sua expressão sintomática e funcional, se nos ativermos aos principais aspectos que elas têm em comum: a privação parcial de oxigenação e de nutrientes, ambos vitais ao funcionamento ideal do organismo humano.

Trocando em miúdos, receber oxigênio e substâncias essenciais à manutenção das suas atividades é vital a toda e qualquer organização celular. Seja o coração, os nervos ópticos ou qualquer outro “pedaço” do nosso corpo. Numa outra analogia, tampouco as plantas sobrevivem apenas porque estão em contato com a terra. Elas precisam de oxigênio, luz e água. Os nervos ópticos precisam de um aporte sanguíneo suficiente para manter sua higidez (pleno funcionamento). E assim como as folhas da planta vão murchando até ela não mostrar mais sinal de vida, no caso dos olhos, o campo visual segue diminuindo até a perda da visão central na doença glaucomatosa.

Uma analogia simplista demais, talvez, mas que ajuda a entender porque apenas reduzir a PIO não é suficiente muitas das vezes. A vitalidade do nervo não depende apenas da pressão à qual ele é submetido. Quando este é o fator mais importante (ou único) o problema é mais fácil de resolver. Mas não é assim que funciona na maioria dos casos.

A enxaqueca, a hipertensão arterial, a hipotensão arterial e o diabetes mellitus são alguns dos fatores de risco para desenvolvimento da doença glaucomatosa.

Mas são muitos os fatores que levam às doenças. Se não fosse assim, vamos raciocinar: porque nem todos os enxaquecosos têm glaucoma? O mesmo raciocínio vale para os hipertensos arteriais mal controlados e os hipotensos sintomáticos. A resposta é simples: A doença é fruto de um somatório de fatores, como predisposição familiar (herança genética), disfunção vascular, uso de medicações para outras patologias que podem interferir com o fluxo sanguíneo para o olho, etc. E existem fatores de proteção  que podem ser agregados, quando se conhece o terreno biológico (predisposição genética e formas de expressar as doenças) do indivíduo, na expectativa de que ele não venha a desenvolver a doença glaucomatosa. Em minha opinião, estes fatores podem, desde já, ser utilizados a nosso favor.

Poderíamos identificar os grupos de risco através da história familiar em relação à doença glaucomatosa e através  da presença desde cedo de sinalizadores de desregulação vascular e risco maior de evoluir com doenças vasculares e já a partir da adolescência instituir mudanças de estilo de vida. Enfatizar a importância e necessidade do exercício aeróbico regular. Por exemplo, “malhar” a rede vascular para melhorar o fluxo sanguíneo e manter o bom aporte de oxigênio aos tecidos pode ser parte da solução. Esta oxigenação costuma diminuir com a idade e mais ainda naqueles que mostram um padrão de desregularão vascular: os hipertensos arteriais, os migranosos (enxaquecosos) e ainda os pacientes com tendência a espasmos vasculares como os portadores de certos tipos de angina.

Já conhecemos os grupos de pessoas mais susceptíveis ao desenvolvimento do glaucoma. Mais estudos são necessários para comprovar essa possibilidade de intervenção preventiva. Mas, enquanto isso não acontece, por que não fazer uma seleção de pacientes que podem vir a se tornar glaucomatosos com a idade e propor mudanças de hábitos alimentares e estilo de vida?

Mesmo que ficasse provado mais tarde que as medidas adotadas não foram suficientes para alterar significativamente o diagnóstico e a evolução do glaucoma nestes indivíduos, ainda assim, qual teria sido o aspecto negativo desta estratégia em relação à vida deles? Com certeza, em outros aspectos, se tornariam indivíduos mais saudáveis, no mínimo. E, francamente, alguém acredita na possibilidade deste tipo de intervenção não influenciar de forma positiva o desfecho em relação às doenças cardiovasculares? Por que seria diferente em relação ao glaucoma, se essa doença se manifesta principalmente, ou de forma mais refratária ao tratamento, nos portadores de doença vascular?

E mesmo que a doença aconteça, pelo menos teremos maior possibilidade de controle terapêutico do que se deixarmos toda a gama de fatores predisponentes se somarem, de forma a favorecer um resultado ruim. Que no caso do olho seria uma redução im- portante da visão periférica (ou mesmo perda central), diminuindo muito a qualidade de vida.

Consulte o oftalmologista periòdicamente, mantenha sua saúde vascular, procure não desenvolver as doenças que podem ser evitadas através de maior controle nutricional e exercícios físicos (diabetes mellitus e hipertensão arterial) e terá feito a sua parte para tentar garantir uma maior qualidade de vida à sua longevidade.

O glaucoma e a pressão intra-ocular (PIO)


O glaucoma é uma doença causada pela pressão intra-ocular elevada?

 “Quanto mais aprendemos sobre o glaucoma, mais percebemos que a pressão intra-ocular é um fator de risco importante para o glaucoma, mas apenas um dos vários fatores de risco”. Dr. Rick Wilson,Wills Eye Institute, 2001

            A maioria dos pacientes pensa que glaucoma é o aumento da pressão intra-ocular pura e simplesmente. Seria mais fácil seu controle se fosse apenas isso. Como em todas as áreas do conhecimento médico, cada vez mais surgem dados que nos lembram que nenhum órgão está isolado do organismo. Tudo que acontece localmente tem repercussão sistêmica, ou seja, no todo, e vice-versa. Então se antes pensávamos no glaucoma como uma doença do olho, hoje podemos dizer que os sinais e sintomas da doença são oculares, porém muito provavelmente a falta de regulação vascular (que acontece em todas as áreas desse organismo e não só no olho) é a responsável pelo aparecimento da doença naquele indivíduo.

 

Está à sua disposição, na internet, um texto bem elaborado e de fácil entendimento a respeito da doença glaucomatosa, de autoria do Dr. Leôncio de Souza Queiroz Neto, oftalmologista do Instituo Penido Burnier, de Campinas. Leia, acessando o link abaixo:

www.drqueirozneto.com.br/patologias/glaucoma/oquee.htm

 

O glaucoma, então, é uma doença crônica progressiva. Mais especificamente, é uma neuropatia óptica isquêmica (oxigenação insuficiente do nervo óptico). E, em outras palavras, não tem cura. O indivíduo deve permanecer em tratamento por toda a vida procurando deter (ou lentificar ao máximo) a evolução da doença, conseguindo a estabilização da visão periférica e a manutenção da visão central pelo tempo de vida que venha a ter. Assim como acontece com todas as doenças crônicas degenerativas, como a hipertensão arterial (“pressão alta”),o diabetes mellitus (“diabetes”)e tantas outras comuns nos dias de hoje.

Mas, quais seriam os indícios (pistas) que o oftalmologista teria em relação à doença glaucomatosa e quais os sintomas que levariam o indivíduo a suspeitar da doença e procurar o oftalmologista?

Bem, infelizmente a doença glaucomatosa é assintomática, ou pelo menos a maioria de nós, médicos alopatas (ortodoxos ou tradicionais) assim a vemos. Isso porque não incluímos em nossos “estudos científicos”, sintomas inespecíficos que alguns indiví duos trazem de longa data e que, até hoje, não pudemos relacionar de forma assertiva ao glaucoma.

Então, cabe ao oftalmologista, na visita rotineira (check-up), avaliar cuidadosamente o fundo do olho do indivíduo, dando atenção especial ao nervo óptico e medir sua pressão intra-ocular. Deve estar atento também à genética e à presença de doenças vasculares que podem sinalizar maior risco de desenvolver a doença glaucomatosa, além de submeter o indivíduo a exames complementares, sempre que necessário, para melhor estratificar o risco de cada um em relação à neuropatia óptica glaucomatosa.

Para que seja feito este acompanhamento, é preciso que o indivíduo procure o especialista. Apesar de primária, essa observação é necessária. Que se procure um médico regularmente para identificar fatores de risco, para esta ou qualquer outra doença crônica degenerativa. Nós, infelizmente, ainda não temos o hábito da prevenção, ou melhor, ainda, da promoção de saúde. Apenas um percentual da população tem acesso a este tipo de intervenção. A grande maioria ainda sofre buscando a sobrevivência e não tem acesso ou mesmo desconhece que esse tipo de estratégia seja possível. Já vivenciei casos (no serviço público), em que a família busca atendimento para uma cegueira que “… aconteceu há menos de três dias…”, quando o que vemos é um nervo óptico absolutamente atrófico, sinalizando a cronicidade da condição que teve como desfecho a cegueira (agora irreversível). Foram anos de doença não diagnos- ticada!

E mesmo quando tratados, os pacientes devem ser informados de que o tratamento do glaucoma,assim como de todas as outras doenças crônicas degenerativas é uma luta a ser travada dia após dia, sem trégua!

E nesse processo devemos manter a pressão intra-ocular estável durante o dia e à noite. O acompanhamento contínuo, através de exames clínicos e de imagem, nos informará sobre a eficácia do tratamento. A evolução da perda funcional, em um olho com a pressão aparentemente controlada indica que existe instabilidade pressórica. Mudanças na medicação devem ser feitas e deve ser avaliada a necessidade de indicação cirúrgica.

 

O glaucoma é a segunda maior causa de cegueira tratável. A primeira é a catarata (cuja má visão se reverte após a cirurgia, desde que não existam outros fatores contribuindo para a baixa visual). No caso do glaucoma, a cegueira pode (e deve) ser combatida com tratamento personalizado, caso a caso.

Nem sempre os resultados são os esperados, mas na grande maioria das vezes, o tratamento é eficaz na prevenção da cegueira!

 

Leia também    “A hipertensão ocular de hoje será o glaucoma de amanhã?”    no link abaixo:

http://duvidasemoftalmologia.wordpress.com/wp-admin/post.php?post=146&action=edit

 

 

O glaucoma e a importancia do seu controle!

GLAUCOMA …causa evitável de cegueira!

Video que mostra uma simulação da perda visual que pode ocorrer no glaucoma não tratado ou refratário ao tratamento.Mostra a importancia da monitorização da pressão intra-ocular em individuos acima de 50 anos, alem de orientar sobre os grupos de risco da doença.

Apesar de ser um video institucional,é bem feito, simula a perda visual lenta e progressiva que a doença não tratada (ou refrataria ao tratamento) pode acarretar ao individuo portador. Explica como acontece o aumento de pressão dentro dos olhos, enumera todos os fatores de risco,a forma de fazer o diagnostico e a maneira correta de pingar colirios nos olhos.

É interessante rever esses dados e lembrar que é uma doença que pode levar à cegueira e,  na maioria das vezes, é de fácil controle, apenas com medicação tópica (colirios).É uma doença tratável,como a hipertensão arterial,por exemplo. Mas continua sendo uma das causas importantes de perda visual irreversivel, por falta de diagnostico ou falta de adesão ao tratamento. Infelizmente…

Assista!

A hemorragia na borda do disco óptico  sinaliza a probabilidade de doença glaucomatosa ou ,se a doença já existia e estava sendo tratada, que continua evoluindo,apesar do tratamento.Alerta para a necessidade de nova estrategia terapeutica.

À direita o disco óptico mostra menor agressão do que à esquerda, onde a escavação é maior.