oftalmologia pediátrica

Você sabe o que é ambliopia e a importância do diagnóstico precoce?

O objetivo aqui é lembrar a importância do diagnóstico precoce da baixa visual na criança. O sistema visual é dotado de uma plasticidade excepcional, mas a intervenção profissional após os oito anos de idade não resulta em benefício palpável à visão do individuo. Estou me referindo a um  distúrbio visual conhecido como “ambliopia” em que a visão de um dos olhos é menor que a do outro, mesmo tendo sido corrigida a sua refração (“grau do olho”).

A causa pode ser uma diferença importante de grau entre os dois olhos, um estrabismo (desvio dos olhos) inaparente ou tão pequeno a ponto de não ser observado pela família ou professores da criança. Ou ainda uma doença ocular (ainda não diagnosticada)  num dos olhos apenas (tipo catarata congenita, retinocoroidite por toxoplasmose).Em todas essas situações o olho em questão não recebe informação da área responsável pela visão no córtex cerebral.Ou pelo menos não a processa da mesma forma que o outro olho podendo gerar uma disparidade de imagens intolerável a ponto do cérebro “anular” uma das imagens e aquele olho em questão não se desenvolver do ponto de vista funcional. Ele tem a estrutura aparentemente normal, porém quando avaliamos a função visual  verificamos que apenas um dos olhos tem visão normal,cem por cento ou 20/20,citando a escala americana (tabela de Snellen) que é a referência universal em termos de acuidade visual.

E (aí reside a importância da informação),se não instituímos terapêutica apropriada,de preferência até os seis anos, na idade adulta esse individuo jamais terá a possibilidade de reverter a disfunção e atingir qualidade visual normal no olho dito “amblíope”. As campanhas nas escolas, através do programa de treinamento de professores e funcionários capacitados para este tipo de avaliação é importante nas regiões em que o acesso dessas crianças ao oftalmologista é difícil.

Nas áreas metropolitanas o encaminhamento da criança para avaliação visual deve ser feito de forma sistemática pelo pediatra ou pela escola, pelo menos aos seis anos de idade. Idealmente seria referido aos quatro anos. E aqueles com baixo peso ao nascer ou originados de gravidez de risco ou ainda aquelas crianças que necessitaram do uso de incubadora devem ser avaliados pelo oftalmopediatra antes de deixarem a maternidade. Se esse protocolo não for seguido, a criança deverá ser avaliada por oftalmologista nos primeiros meses de vida (teste do reflexo vermelho, também conhecido como “teste do olhinho”) e se não existir nenhuma outra intercorrência devem ser reavaliados aos dois e aos quatro anos de idade.

Existem várias formas de avaliarmos crianças pré-verbais, que anda não podem informar a visão. Dependendo da faixa etária, além do “reflexo vermelho”, a simples oclusão de um dos olhos ,sem que se encoste a mão na criança (uma vez que isso pode gerar desconforto e a resposta mal interpretada) pode sinalizar existência de anormalidade visual. Quando colocamos a mão na frente de um dos olhos da criança e ela chora ou tenta se esquivar, podemos estar obstruindo a visão do único olho pelo qual ela vê o mundo e por isso ela chora ou se altera. Um teste fácil de ser realizado e que se repetido várias vezes e mostrar a mesma resposta pode sinalizar déficit visual importante. Simples assim!

Links para mais informações a respeito:

http://www.sbop.com.br/sbop/ste/interna.asp?campo=60&secao_id=32

http://www.isodf.com.br/index.php?option=com_content&view=article&id=104%3Aambliopia&catid=19%3Aconteudo-doencas-oculares&lang=pt

 

 

Comentando o “teste do olhinho”

Sobre o “teste do olhinho”

Há mais de 15 anos fui palestrante  a respeito de cegueira evitável em recém nascido e daí surgiu uma orientação aos pediatras sobre um exame que eles poderiam e deveriam fazer na maternidade antes da alta hospitalar. Na época a revista “Prática Hospitalar”, publicada pela Roche divulgou numa das edições de 1982 um artigo que falava sobre Oftalmologia para pediatras e incluía as orientações sobre o exame do teste do reflexo vermelho”. Era uma proposta destinada aos pediatras: avaliar o reflexo vermelho do fundo de olho como triagem para a identificação dos recém natos que deveriam ser imediatamente encaminhados ao oftalmologista.

Era uma idéia interessante, oportuna e, que eu tenha conhecimento, aqui no Brasil foi a primeira observação feita nesse sentido. Apenas discordo da forma como se faz o exame hoje. Na maioria das vezes ele é feito no consultório do oftalmologista durante o primeiro mês de vida do bebê, que chega encaminhado pelo pediatra. Por que não foi feito o exame na maternidade, antes da alta hospitalar? Hoje, quase toda maternidade que atende gestantes de risco tem um profissional oftalmologista. Nestes bebês nascidos de gestações complicadas, de gestações não acompanhadas de pré-natal cuidadoso ou frutos de parto prematuro, maior importância ainda tem o exame do reflexo vermelho e a oftalmoscopia indireta (este sim um exame que apenas um oftalmologista bem treinado em retina está apto a fazer).

Mas ainda hoje não é rotina. Tornou-se popular entre os oftalmologistas, e é feito por eles em consultório, no lactente ainda com semanas de vida, quando ela, criança, deveria estar em casa e não na sala de espera de uma clinica, exposta a doenças contra as quais ainda não está imunizada. Menos razoável ainda, se para o exame são utilizados colírios que impõem riscos desnecessários ao recém nascido que não apresenta risco de desenvolvimento da retinopatia da prematuridade.

Segundo a Sociedade Brasileira de Oftalmologia Pediátrica, no Rio de Janeiro e em São Paulo, uma lei tornou obrigatório o teste do reflexo vermelho” em todos os recém nascidos, antes da alta hospitalar. Ele se baseia na observação do reflexo vermelho simétrico nos dois olhos e percebido em toda extensão da área pupilar. O pediatra deve observar os olhos do recém nascido a uma distância de mais ou menos 30 cm, com um oftalmoscópio (aparelho pequeno, leve, de fácil uso e item obrigatório em todas as maternidades).

O teste passou a ser conhecido como teste do olhinho e é um exame simples e indolor. Se o pediatra não conseguir identificar o reflexo num dos olhos ou tiver dúvida, a criança deverá ser examinada pelo oftalmologista em caráter de urgência. Através deste exame podem ser detectados catarata congênita, opacidades corneanas, inflamações e tumores intra-oculares graves, por exemplo.

O reflexo vermelho normal indica que as estruturas internas do olho mantêm sua transparência permitindo que a retina seja alcançada pelos raios luminosos e que  seja visualizado o reflexo do fundo (vermelho alaranjado refletindo a pigmentação do complexo retinocoroidiano).

Este teste deve ser feito em todos os bebês, mas não identifica uma doença específica de bebês prematuros (com baixo peso ao nascer, menos de 1500g ou com menos de 32 semanas de gestação).Para afastar o diagnostico de retinopatia da prematuridade, doença que pode levar à cegueira irreversível, o recém nato deve ser visto pelo oftalmologista, com outro equipamento. O exame, conhecido como mapeamento de retina ou oftalmoscopia indireta, deve ser realizado entre a quarta e a sexta semana após o parto.

Uma complicação importante pode ocorrer quando utilizamos colírios para realizar o teste do olhinho em recém natos. Um episódio numa capital brasileira em que dos 20 bebês examinados 12 apresentaram falta de ar e alteração do ritmo cardíaco nos lembra que o teste do olhinho deve ser feito de rotina, mas não necessita de nenhum colírio para a sua execução. Se a criança precisar de um mapeamento de retina será encaminhada com urgência a um oftalmologista que utilizará colírios específicos, substâncias utilizadas no adulto, porém em concentrações diferentes, próprias para faixa etária (neonatos).

Leia mais no site da Sociedade Brasileira de Oftalmologia Pediátrica, no link abaixo:

http://www.sbop.com.br/sbop/ste/interna.asp?campo=60&secao_id=32