retina

DMRI: a prevenção é possível…

A degeneração macular relacionada à idade(DMRI) é a causa mais comum de perda visual irreversível em indivíduos acima de 50 anos!

Assim como todas as outras doenças crônicas degenerativas que se tornaram epidêmicas neste século, a DMRI tem fatores de risco modificáveis como o hábito de fumar, uma alimentação pobre em frutas, legumes e verduras (fontes de micronutrientes essenciais ao metabolismo celular retiniano). Além de ambiente anaeróbio estimulado pelo sedentarismo. Esse ambiente pró-inflamatório promove mudança no metabolismo local.

Como consequência, as alterações degenerativas do envelhecimento são aceleradas e maximizadas.  Dependendo da história metabólica de cada indivíduo, do tipo de agressão crônica a que esteve submetido durante a vida, a evolução do quadro é bem variável. A forma úmida é bem menos comum que a seca.Com isso, o prognostico melhora.

DMRI SECA (DRUSAS CONFLUENTES)

dmri forma seca

 

Mas segundo a OMS (Organização Mundial de Saúde) existem mais de 180 milhões de pessoas em todo mundo apresentando algum grau de deficiência visual (mais de 50 milhões de pessoas legalmente cegas, que não podem sequer se locomover sem ajuda).

DIRIGIR COM DMRI

a perda visual na DMRI é central, ao contrario da perda visual na doença glaucomatosa

 

 

ESTUDO AREDS   “Age-Related Eye Disease Study”   http://elizabethnavarrete.com/tag/areds-2/

O INH, INSTITUTO NACIONAL DE SAÚDE, DOS EUA PUBLICOU DOIS ESTUDOS (AREDS 1 E 2) SUGERINDO PROTOCOLO DE SUPLEMENTAÇÃO PARA USO EM INDIVIDUOS QUE JÁ TÊM DIAGNOSTICO DE DMRI seca OU QUE TêM FAMILIARES DIRETOS COM  DOENÇA.

NÃO É RECOMENDADA SUPLEMENTAÇÃO PARA PREVENÇÃO DE DMRI; E SIM NA TENTATIVA DE RETARDAR A EVOLUÇÃO DA DOENÇA!
VITAMINA C 500MG
VITAMINA E 400UI
OXIDO DE ZINCO 80MG
AC.CUPRICO (COBRE) 2MG
OMEGA 3 (OLEO PEIXE) 1G epa180mg : dha 120mg)
LUTEINA+ZEAXANTINA 10MG
AINDA CONTROVERSOS OS RESULTADOS DO AREDS E DE OUTROS ESTUDOS COMO O LUNA (12MG LUTEINA+1MG ZEAXANTINA) E O POLA (FRANCES)  QUE TAMBEM SUGERIU PAPEL PROTETOR DAS XANTOFILAS PRINCIPALMENTE A ZEAXANTINA CONTRA A DMRI.
POREM OUTROS ESTUDOS não FORAM CAPAZES DE MOSTRAR CORRELAÇÃO POSITIVA ENTRE suplementação de luteina e zeaxantina e beneficios na prevenção da dmri.
O consenso hoje é suplementar em casos drmi seca (categorias 3 E 4).

SOBRE A SUPLEMENTAÇÃO:

Existem complicações (efeitos negativos potenciais) com uso indiscriminado de antioxidantes. Altos níveis de suplementos antioxidantes têm o potencial de promover o desequilíbrio dos mecanismos fisiológicos de homeostase e se tornarem pró-oxidantes aumentando o risco das doenças crônicas degenerativas, as mesmas que se pretende prevenir com a suplementação!

Por isso volta e meia surgem publicações a respeito de excesso de vitaminas e câncer, excesso de minerais e arritmias, doenças cardiovasculares…e por aí vai.

Ainda há muito o que aprender…ainda não temos um consenso fidedigno baseado em evidencias.

 

CAROTENOIDESOVO E LUTEINAFOLHOSOS E LUTEINA

A ingesta de vitaminas e minerais, pela absorção ativa dos micronutrientes in natura, através de uma alimentação mais saudável é a melhor forma de manter níveis plasmáticos de antioxidantes!

Outro fator importante a se considerar é que quanto mais alto o HDL, maior é o transporte de luteína para a retina, onde ela é tão necessária! O mesmo acontece com a zeaxantina.

As três melhores fontes de luteína e zeaxantina na categoria de vegetais de folhas verdes são a couve, o espinafre e o repolho. Outras fontes: brócolis, pimenta alaranjada, pimenta vermelha, gema de ovo (quanto mais alaranjada for a gema, maior a quantidade de carotenoides)

Em relação aos temperos, a salsa e manjericão além da páprica são excelentes opções! E se usarmos junto com pimenta vermelha maior a quantidade de luteína e zeaxantina absorvida!

Principais fontes de zinco são ostras, gérmen de trigo, carne vermelha e fígado de boi. Fontes de cobre são as ostras e fígado.

Veja mais sobre alimentos que são  fontes naturais de carotenoides (luteina e zeaxantina) em http://www.ehow.com.br/alimentos-ricos-luteina-zeaxantina-lista_206210/

 

As fontes de ômega 3 são principalmente os peixes de agua fria, ricos em EPA e DHA, ácidos graxos de cadeia longa, do grupo ômega 3 (salmão, sardinha, cavalinha, etc).

O salmão criado em cativeiro tem mais ômega 6 do que ômega 3. Por isso a suplementação de ômega 3 tem sido mais discutida e deve ser bem avaliada a origem do ácido graxo.

 

A prática de exercícios aeróbios é capaz de ajudar a aumentar o HDL plasmático e, com isso (entre outros fatores), ajuda a evitar e/ou reduzir a gravidade da DMRI. Assim como em todas as outras doenças degenerativas cronicas, prevenir é possível…e é o melhor remédio, SEMPRE!

Vamos lá!

MOVIMENTE-SE!

www.euemmovimento.com

 

 

 

Olho e síndrome metabólica…como prevenir a deficiencia visual futura?

Olho e síndrome metabólica. Qual a possível relação?

E quais as consequencias do estilo de vida atual na morbidade ocular?

A vida contemporânea obrigou os cientistas a investigar uma nova forma de adoecimento muito comum entre nós na atualidade: a síndrome metabólica (SM).

A maioria sabe o que é pressão alta (hipertensão arterial sistêmica) e diabetes mellitus (tipo 2, hoje em dia relacionado à idade). Além de IAM (infarto agudo do miocárdio),AVC (acidente vascular cerebral), manifestações pontuais e agudas com pelo menos um mesmo tipo de desequilíbrio organico em comum: a arterioloesclerose. Mas quantos já ouviram falar de sindrome metabólica e têm consciência da importância de reconhecer seus sinais e sintomas mas, principalmente como evitá-la?

O aumento da gordura visceral (obesidade abdominal ou aumento do IMC- índice de massa corpórea), aumento do colesterol ruim (LDL), diminuição do colesterol bom (HDL), aumento dos triglicerideos, aumento da glicemia (açúcar no sangue) e pressão arterial elevada são alguns dos parâmetros utilizados no diagnostico da SM (sindrome metabólica).

A sindrome metabólica seria então preditora de alguns eventos de desfecho negativo e deve ser evitada e/ou tratada se o objetivo é a longevidade com qualidade de vida.

Ela vem sendo diagnosticada cada vez mais e sua alta prevalência aliada a etiopatogenia comum a várias manifestações patológicas oculares nos permite antecipar um aumento no diagnostico das doenças degenerativas oculares com uma conseqüente redução na qualidade de vida e saúde ocular da população.

As várias possibilidades de disfunção vascular acontecem devido a um persistente estado pró-inflamatório do organismo evidenciado pelos marcadores plasmáticos hoje já reconhecidos e incorporados à rotina médica preventiva. Na SM esse estado pró-inflamatório do organismo leva a uma desorganização bioquímica capaz de alterar a funcionalidade dos vários sistemas e órgãos nobres.

Do ponto de vista oftalmológico, viés de interesse e  objeto de discussão neste blog, gostaria de começar falando sobre o glaucoma, uma doença silenciosa que pode levar à cegueira e cuja prevalência vem aumentando.

“Quanto mais aprendemos sobre o glaucoma, mais percebemos que a pressão intra-ocular é um fator de risco importante para o glaucoma, mas apenas um dos vários fatores de risco” Dr. Rick Wilson, Wills Eye Institute,2001.

Como em todas as áreas do conhecimento médico, cada vez mais surgem dados que nos lembram que nenhum órgão está isolado do organismo que o contém. Tudo que acontece localmente tem repercussão sistêmica, ou seja, no todo, e vice-versa.

Então, se antes pensávamos no glaucoma como uma doença do olho, hoje podemos dizer que os sinais e sintomas da doença são oculares, porém muito provavelmente a falta de regulação vascular (que acontece em todas as áreas desse organismo e não apenas no olho) é a responsável pelo aparecimento da doença glaucomatosa num determinado individuo.

A inadequação da regulação vascular seja pela disfunção endotelial vascular ou pela disregulação autonômica é o epifenomeno das manifestações mais freqüentes das doenças crônicas degenerativas que vêm crescendo em progressão geométrica (têm sido ditas epidêmicas por serem cada vez mais prevalentes entre nós).

Não por acaso a patologia endotelial vascular está presente em todas as formas de apresentação oftalmológica da síndrome metabólica, a saber: retinopatia, oclusão da artéria central da retina, neuropatia óptica isquêmica, catarata e doença glaucomatosa (ou glaucoma primário de ângulo aberto).

Entendendo a relação entre a sindrome metabólica  e o glaucoma crônico simples:

 

A disfunção vascular (isquêmica) por baixo fluxo e instabilidade de perfusão da cabeça do nervo óptico é um fator agravante da neuropatia óptica glaucomatosa. Tanto é que o glaucoma de pressão normal ou de pressão baixa, em que o fator pressórico intra-ocular é o de menor relevancia é o tipo de glaucoma de mais difícil controle.

Mas a pressão intra-ocular (PIO) elevada é um fator de risco modificável e é estatisticamente mais alta em indivíduos com diagnostico de síndrome metabólica.

Fatores causais possíveis seriam a disfunção autonômica por hiperestimulação simpática (comum à obesidade, hipertensão arterial e resistência à insulina), a hiperatividade endocanabinoide (também responsável pela obesidade abdominal, dislipidemia e hiperglicemia) levando a disregulação do fluxo de humor aquoso e o aumento da atividade de aquaporinas (presentes no tecido adiposo, pâncreas e trabeculado ocular) com o conseqüente aumento da produção de humor aquoso. Todos esses fatores contribuiriam para o aumento da PIO.

Outros fatores relacionados à elevação da PIO seriam o aumento da pressão intra-orbitária devido ao acumulo de tecido adiposo, o aumento da pressão venosa episcleral e o aumento da viscosidade sanguínea todos relacionados a uma maior dificuldade de drenagem do humor aquoso. O resultado seria um aumento progressivo da pressão intra-ocular e dano à camada de fibras nervosas retinianas levando à perda progressiva da visão, quando não tratado.

Em resumo, a prevenção (e controle) da doença ocular degenerativa crônica está diretamente ligada à prevenção e controle da síndrome metabólica e daqs doenças sistêmicas mais prevalentes em nosso meio. A reeducação alimentar, a eliminação do sedentarismo e a modificação dos valores básicos do “modus vivendi” atual são necessárias para uma mudança real no cenário da saúde (sistêmica e oftalmológica).

 

Leia mais sobre aspectos oftalmológicos da sindrome metabólica em http://oftalmologiacasosclinicos.wordpress.com/2012/08/19/aspectos-oftalmologicos-da-sindrome-metabolica/

Dados de referência:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3354923/

“Ocular Associations of metabolic syndrome” em Indian J Endocrinol Metab. 2012 march; 16(Suppl1): S6-S11

Outros trabalhos relacionando as associações entre SM e patologia ocular:

www.iovs.org/content/45/9/2949.short

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21228391

www.worldhealth.net/…/metabolic-syndrome-raises-risks-vision-loss/

www.nature.com/eye/journal/v24/n6/full/eye2009247a.html

A suplementação na DMRI…no tratamento ou também como prevenção da doença?

A suplementação de vitaminas e sais minerais na DMRI. Como tratamento apenas ou também na prevenção da doença?

Comentário que gerou o post:

“Meu pai, com mais de 80 anos, tem DMRI tipo seca.

Os médicos alegam nada ter a fazer, sendo que um deles acha desnecessário vitamina (que só serviria como medida preventiva da doença).

Assim, qual é o melhor suplemento para PREVENIR  e qual o melhor para RETARDAR a degeneração macular relacionada à idade?”

 

 

A suplementação de vitaminas e sais minerais como coadjuvante do tratamento da DMRI foi avaliada inicialmente através do AREDS (National Eye Institute).Hoje é universalmente utilizada mas ainda não é consenso. Novos estudos (com valores diferentes para zinco e betacaroteno além de suplementação de novos itens- luteína,zeaxantina e Omega 3) estão sendo realizados. Daí surgirão novas diretrizes.

A conclusão do estudo anterior (AREDS1) mostrou que a combinação dos antioxidantes conforme formulação reproduzida abaixo, diminuiu o risco de progressão para a forma avançada da DMRI em 25% e reduziu o risco de diminuição da visão em 27%, durante o período em que foi estudada a população.

FORMULAÇÃO AREDS:

Vitamina C 500 mg

Vitamina E 400UI

Beta-caroteno 15 mg (ou Vitamina A 25000 UI)

Oxido de zinco 80 mg = 64mg Zn

Oxido cúprico 2 mg

OBS: O cobre foi adicionado à formulação AREDS  para prevenir anemia por      deficiencia de cobre, condição associada à ingesta de altas doses de zinco.

Portanto, atualmente recomenda-se que pacientes com mais de 55 anos, não-fumantes, portado res de formas intermediárias ou avançadas da DMRI, sejam tratados com suplementa ções vitamínicas baseadas no AREDS.

Leia mais em http://www.abonet.com.br/abo/693/443-445.pdf

Além da suplementação de vitaminas e sais minerais outros trabalhos mostraram que a suplementação de luteína e zeaxantina pode ser bastante útil na DMRI. E como faz sentido, uma vez que com o envelhecimento diminui a quantidade desses pigmentos na mácula e com isso fica reduzida a sua capacidade de lidar com a agressão dos radicais livres (gerados também pela fototoxicidade), é o que fazemos hoje (AREDS e luteína)!

Mas aqui vão alguns pontos sobre os quais ainda ouviremos falar bastante:

 

  • Alguns estudos recentes (em andamento) associam a ingesta de carotenóides em altas doses com diminuição da produção de HDL, aumento de LDL e maior risco de cardiopatias.
  • Portadores de DMRI,em risco de progressão, podem se beneficiar com uma mudança de hábito alimentar (redução de ingesta de carboidratos refinados).
  • Pacientes com DMRI,ou sinais precoces da doença, podem se beneficiar do uso de suplementos conforme estudo AREDS. Mas os danos potenciais vinculados ao uso de altas doses de anti-oxidantes não devem ser esquecidos. Incluem-se o aumento do risco de câncer de pulmão em fumantes (betacaroteno), falência cardíaca devido a doença vascular ou diabetes (vitamina E) e alterações urinárias (zinco), além do aumento do risco de cancer de próstata (selênio).
  • O avanço de duas formas da doença, seca e úmida, foi 25% menor entre os que consumiram uma dieta rica em ácidos graxos como o Ômega 3.
  • Um teste clínico mostrou que as pessoas que tomaram 25.000 UI de vitamina A por dia, durante 3 a 4 anos, tiveram um aumento do nível de triglicerídeos e colesterol total, e uma redução do colesterol bom (HDL). Além de aumentar o risco de osteoporose.

AREDS 2:

 

O principal objetivo do AREDS 2 é avaliar o efeito dos pigmentos xantofilicos (luteína e zeaxantina) e/ou ac. graxos poliinsaturados do tipo Omega-3 (DHA e EPA) na evolução da DMRI. Conseguirá evidenciar a redução de progressão da doença? Leia mais em http://www.nei.nih.gov/amd/summary.asp    E conheça as dúvidas sobre altas doses de betacaroteno em fumantes, se altas doses de vitamina E aumentam risco de câncer de próstata e se o uso continuo da formulação  sugerida pelo estudo AREDS previne o desenvolvimento da DMRI?

Para esta ultima pergunta a resposta é não!  A prevenção através de suplementação vitaminas e sais minerais (pelo menos nas doses indicadas no estudo para DMRI) não foi comprovada. O risco seria maior do que o benefício a longo prazo!

A sugestão é de uso da suplementação apenas após o diagnostico da DMRI,mesmo nos indivíduos com história familiar de degeneração macular relacionada à idade. O objetivo a ser atingido no caso de familiares de portadores é o diagnóstico precoce.

Os carotenóides constituem um grupo de pigmentos lipossolúveis naturais que o ser humano não é capaz de sintetizar, necessitando, por tanto, incluí-los na dieta. O consumo de frutas e vegetais entre os ocidentais é ainda muito baixo, apesar da recomendação para se ingerir 5 porções desses alimentos ao dia. A luteína tem ação antioxidante que protege as células contra os radicais livres.  A luz azul visível demonstrou ser prejudicial aos fotorreceptores e ao EPR. A luteína e a zeaxantina demonstraram absorver a luz azul. Os pacientes com DMRI que começaram  a tomar regularmente complexos à base de luteína após o diagnóstico inicial apresentaram retorno dos níveis do pigmento macular aos da faixa normal. Mas o que se frisa é que o consumo dessas substâncias deve estar SEMPRE associado a uma dieta equilibrada e hábitos de vida saudáveis, para que se consiga os efeitos benéficos sugeridos.

Os antioxidantes luteína, zinco e zeaxantina estão presentes em frutas e vegetais como couve, nabo, espinafre, alcachofra, gema de ovo, ameixa, morango, maçã, blueberry (mirtilo), cereja, morango, uva roxa, cenoura e abóbora. Alimentos como feijão, amêndoas e nozes também contêm antioxidantes, embora em menor quantidade. Então na prevenção da DMRI em indivíduos sadios (sem DMRI mas com historia familiar positiva) podemos fazer o aporte nutricional funcional (através de alimentos que contém as substancias necessárias), em substituição à suplementação que a longo prazo pode trazer mais riscos do que benefícios. A biodisponibilidade e o controle orgânico daquilo que é ingerido faz com que o risco de desequilíbrio nutricional e efeitos colaterais indesejáveis seja bem menor na prática da alimentação funcional do que na suplementação.

Em relação aos pacientes com DMRI já diagnosticada, o tipo de suplementação disponível no mercado nacional,disponibiliza as substancias em quantidades bem inferiores aos valores sugeridos pelo AREDS, mas segue, na maioria das vezes a dose máxima diária permitida (ou a ingestão diária recomendada pela ANVISA).

Em resumo:

A DMRI é uma doença degenerativa e como tal, fazer frente a ela significa desenvolver estratégias para reduzir a obesidade e redução dos índices de doenças cardiovasculares, através de mudança de hábito alimentar, evitando o estado pró-inflamatório do organismo e eliminação do sedentarismo. Através do exercício e do suor eliminamos toxinas, nos oxigenamos melhor aumentando o aporte de oxigênio aos tecidos nobres (coração, cérebro, rins, olhos …no nosso caso) através de inspiração  expiração mais bem feitas,durante o exercício, alem de ativar a circulação propriamente dita, aumentando o beneficio de oxigenação ainda mais!)

Outra estratégia é adquirir o hábito de usar  óculos de proteção contra a radiação ultravioleta (100% ou próximo disso, a cor marrom seria de um beneficio maior, por estar numa freqüência de onda  mais longe da dos raios azuis, é o que se sugere..mas qualquer que seja, usar SEMPRE! Esse tipo de proteção é realmente necessário, imprescindível!!

Lembro mais uma vez o Dr. Terry Grossman, falando sobre a DMRI no livro “A medicina da imortalidade” de Ray Kurzweil e Terry Grossman. Editora Aleph,2006:

 “A luteína é um bioflavonoide encontrado naturalmente em muitas frutas e verduras. Ingerir uma dieta rica em luteína e outros bioflavonoides naturais, encontrados em produtos agrícolas de cor viva, pode ajudar a prevenir ou retardar a ocorrência de DMRI… Em alguns grupos estudados, houve uma diferença de até 10 vezes na ocorrência de drusas (…que costumam resultar em DMRI).entre indivíduos que têm as maiores e as menores concentrações de luteína.

E é sempre é bom lembrar também  que cada caso é um caso. A couve, por exemplo,é bastante rica em carotenóides e uma ótima fonte de luteína.Mas pacientes em uso de anti-agregantes plaquetários devem se abster de consumi-la ou pelo menos informar à nutricionista e/ou medico cardiologista seu uso constante, para uma revisão da dose a ser usada da medicação. O alimento bom para uns não é necessariamente ideal para outros. Muitas vezes são até absolutamente contra-indicados!

Conheça mais sobre DMRI lendo outro post neste blog:

https://elizabethnavarrete.com/2010/02/11/dmri-degeneracao-macular-relacionada-a-idade/

Vivendo com DMRI…

Dúvida de internauta sobre DMRI (em negrito) e comentário a respeito:

 

Meu avô está com 79 anos e foi diagnosticado com DMRI no final do ano passado. Desde então, foi aplicada uma injeção de Avastin no seu olho direito, que apresentava a forma úmida. Porém há um mês ele não está enxergando quase nada do olho esquerdo também. De repente de um dia para o outro ele já não conseguia mais ler o jornal. Estou muito preocupada, pois ele está muito triste com esta situação. Além do tratamento que vem sendo feito, existe a possibilidade de se prescreverem uns óculos específicos para DMRI para ajudá-lo, pois os antigos já não fazem nenhum efeito?

 

 

 

Os agentes anti-angiogenicos como o Avastin são drogas usadas no tratamento da forma úmida da DMRI. Voce já deve saber que a degeneração macular relacionada à idade é uma doença para a qual ainda dispomos de poucos recursos para evitar o desfecho desfavorável, no caso, a perda da visão central, responsável pela vida de relação que temos (leitura, computador, TV, dirigir,etc).

As drogas tentam retardar a piora da visão; não são utilizadas com a perspectiva de melhorar a função visual, mas para oferecer o recurso da lentificação do processo degenerativo (que é muito importante para o paciente). Existem também alguns filtros (coloridos) que parecem atenuar o processo degenerativo ao filtrar a luz azul e o espectro UV.

Quanto aos recursos óticos, você deve estar se referindo ao auxilio de lupas, telelupas e outras alternativas utilizadas em pacientes portadores de visão subnormal. Infelizmente ainda caros em nosso meio e de ajuda relativa. O paciente precisa se adaptar à nova distancia de leitura, mesmo quando são prescritas lentes comuns de poder dioptrico duas a quatro vezes maior que a refração ideal do paciente para magnificar os optotipos (letras e números) e melhorar a capacidade visual. Em outras palavras, a leitura deve ser feita a distancias muito pequenas (foco a menos de 10cm) e acaba cansando o individuo que afasta os braços e perde o foco. Mesmo usando um apoio para o texto. Na minha experiência poucas vezes a prescrição desse tipo de óculos é bem recebida (e utilizada) pelo paciente.

Existe ainda um recurso em que um “leitor ótico” em forma de ”mouse” é passado sobre o texto que se pretende ler e ele é transcrito para a tela (PC) em tamanho magnificado, permitindo a leitura.

Mas nenhum desses recursos é ótimo e de valor na DMRI embora possa ser mais real o ganho em outras patologias oftalmológicas. E nenhum deles oferece qualidade suficiente para permitir adaptação boa e rápida ao novo recurso. Ainda mais em se tratando de pessoas idosas, com limitações motoras (e cognitivas, na maior parte das vezes) próprias da idade.

 

Vivendo com DMRI:

 

Em língua inglesa estão disponíveis vídeos a respeito das prováveis causas da DMRI, da simulação da visão nesta condição patológica e outros ainda sobre como lidar com a doença, através de grupos de apoio. Os videos incluem orientações  sobre como aproveitar melhor a visão periférica remanescente, usando o que se chama de “visão excêntrica”.

 

Que pode ser de grande ajuda. Pode melhorar muito a qualidade de vida, apesar da limitação visual.

Informe-se!

 

www.youtube.com/watch?v=Q9Vfn0nQUNA&feature=related

www.youtube.com/watch?v=Nc4s-nilyR0&feature=related

www.youtube.com/watch?v=Q0UWB_Xxq3M&feature=related

 

Existe tratamento para moscas volantes?..vale a pena?

Conforme publicado em outro blog,esta é a resposta a questionamento de internauta a respeito de tratamento para moscas volantes. Em negrito a pergunta e logo abaixo os comentarios a respeito.

“Há dois meses sofri um trauma no olho direito e comecei a ver as moscas volantes. Fiz o mapeamento da retina, o US e o exame do fundo de olho dos dois olhos e foi diagnosticado DPV no olho direito. De lá para cá comecei a sentir aumento da sensibilidade a luz no olho esquerdo a ponto de em um determinado dia sentir dores, mas hoje estou melhor.
Comecei a ver umas duas moscas no olho que nao tinha DPV será que meu problema no olho direito afetou o olho esquerdo?
Li que a única saída para as moscas seria a vitrectomia, mas é muito arriscado e todos os médicos costumam a orientar a se acostumar com as “malditas moscas”! Mas para quem sofre deste problema é uma grande angústia. O que você acha, já que nem se quer uso óculos?
E qual o melhor e mais cristalino substituto para o vítreo?”

Antes de sermos médicos somos indivíduos como vocês (pacientes) e apesar de perseguirmos a melhor opção para cada caso, temos muitas dúvidas, ainda! E se a maioria dos oftalmologistas tem conduta conservadora em relação à vitrectomia (remoção cirúrgica do vítreo liquefeito e das condensações que se formaram e substituição por outra estrutura identificada caso a caso como a melhor opção para substituí-lo) para tratamento das “malditas moscas”, como você se refere aos seus floaters, deve haver uma razão!

O procedimento terapêutico é muito invasivo e as possibilidades de iatrogenia (complicações causadas pela intervenção médica) são muitas. Endoftalmite, catarata secundária, descolamento de retina são algumas delas. E muitas das vezes o resultado visual fica aquém do esperado. Algumas “moscas” continuam lá ou tornam a aparecer depois de algum tempo. Alguns pacientes ficam bem (conforme relato de pesquisas).

Mas todo oftalmologista que proponha ou aceite realizar a vitrectomia ou a vitreólise farmacológica deve ter o formulário de consentimento assinado pelo paciente.Neste papel devem estar listados todos os possíveis e/ou prováveis efeitos colaterais, além de estar explicitado que todas as dúvidas do paciente foram devidamente esclarecidas pelo médico assistente antes do procedimento invasivo.

Eu tenho convivido com as minhas (moscas volantes) no olho direito desde os 18 anos (hoje tenho 59), após ter capotado com o carro num acidente.Apesar das moscas volantes (muito incômodas de vez em quando, é verdade) e das eventuais fotopsias (responsáveis pelos mapeamentos repetidos), tive sorte de não ter (após tantos anos) nenhuma tração vitreo-macular que sugerisse necessidade de cirurgia pelo risco de comprometimento visual (temporário ou permanante).

A melhor forma de lidar com as “moscas volantes” é aguardar um tempo. O cérebro irá se encarregar de “fazer com que você não as veja mais”,exceto em situações específicas. Na maior parte do tempo você se verá livre delas.

Acredite!

Monitorize o DPV (dos dois olhos), principalmente se for parcial. Mantenha acompanhamento com o retinólogo (mapeamentos e US). Quando e se surgir a tração vitreo-macular,com os riscos inerentes à área central da visão, a vitrectomia poderá estar indicada. Mas até lá (o que pode significar muitos e muitos anos), a vitrectomia não é opção boa, principalmente em jovens.
A cirurgia intra-ocular é fator de risco para membrana epirretiniana, edema de mácula e cistos maculares que podem levar (no longo prazo) a buracos de macula, que podem significar prognostico visual reservado (ruim).

Pense bem e ouça várias opiniões. Instrua-se bastante a respeito do assunto antes de tomar qualquer decisão. Antes de mais nada, procure uma relação médico-paciente que resulte num diálogo honesto, onde exista empatia e tente estabelecer o tipo de relacionamento que vai deixá-lo confiante em relação ao que está acontecendo com seus olhos e o que fazer para voltar a se sentir bem.

Tenho certeza de que você conseguirá as respostas e orientações que precisa!

E se você ainda não tem o hábito do uso de óculos com filtro UV, esta é uma boa hora para começar. Lentes fotossensíveis, por exemplo. Qualquer lente com filtro total (400 nanômetros) significa prevenção interessante em relação à agressão macular. Principalmente num olho com DPV (precoce, não senil) todas as estratégias que minimizem o traumatismo macular (mesmo que seja o foto–traumatismo) são mais que benvindas!

E ainda farão (os óculos) com que você perceba menos as “moscas volantes”.

Falando sobre cirurgia de catarata em individuo portador de DMRI

Transcrevo aqui comentario em resposta à dúvida de um internauta relacionada à decisão de operar ou não a catarata num individuo portador de degeneração macular relacionada á idade (DMRI).

Operar ou não?

Quanto à dúvida, elas é de todos nós, médicos (que monitorizamos e tentamos alivio sintomático ou retardo na evolução da DMRI) e pacientes (que convivem com a doença que antigamente se chamava degeneração macular senil e era menos prevalente do que hoje).

Idoso com quadro de evolução assimétrica de DMRI. Presumo que o primeiro olho atingido tenha perdido a visão central e o olho que se deseja submeter à facectomia (cirurgia de catarata) seja o olho que ainda tem alguma visão, por mais comprometida que esteja. Atividades tanto para longe (ver TV, por exemplo) quanto para perto (leitura) podem ser beneficiadas pelo uso de artefatos ópticos diversos (visão subnormal). Não são de fácil adaptação, mas podem ser bastante úteis em alguns casos. Não sei se já foram oferecidos estes recursos.

Com certeza a catarata é mais um fator de comprometimento da visão já bastante prejudicada pela DMRI. Por outro lado, o cristalino é a proteção natural do olho em relação a um dos fatores causais da DMRI (luz e UV) em que basicamente deve-se evitar a exposição à luz natural (solar) e/ou artificial e a baixa oxigenação dos tecidos retinianos (ambas situações provocam maior produção de radicais livres).

A idade já reduz por si só o aporte de oxigênio pela diminuição da qualidade de irrigação dos tecidos. A cirurgia, nos segundos de exposição intensa à luz do microscópio (após a fragmentação e aspiração do córtex cristaliniano) e na ativação da resposta inflamatória do olho em resposta ao procedimento invasivo pode contribuir negativamente na evolução da DMRI. Esta hipótese é real. Mas também pode haver por um tempo (maior ou menor) uma melhora na qualidade da visão pela remoção de uma das causas da baixa visual (a catarata).

“Após o último exame de OCT foi identificado este momento como oportuno para a cirurgia da catarata. O médico que faz o  acompanhamento acha que conseguiria um ganho na visão e, conseqüentemente, na qualidade de vida”. Com certeza o oftalmologista dele, através do acompanhamento da evolução da catarata e da DMRI é capaz, mais do que qualquer outro profissional, de avaliar o possível ganho em relação à cirurgia.

“Gostaria de saber, baseado nos seus conhecimentos e na sua experiência se ele pode fazer a cirurgia da catarata…se existe algum risco…se pode piorar a dmri?”

Sou oftalmologista clinica. Mas baseio minha opinião na experiência com pacientes portadores de catarata e DMRI e na literatura disponível a respeito.  A cirurgia de catarata não está formalmente contra-indicada em pacientes com DMRI. A opção pela cirurgia vai depender do conhecimento prévio do olho (nesses três anos de evolução da DMRI, à biomicroscopia o cristalino mostrou piora significativa da opacificação?). Ou ainda, se a qualidade das fotos obtidas em retinografias  e angiografias do olho não foi alterada de forma importante,o desempenho  ruim da visão pode ser imputado de forma significativa à DMRI e menos à catarata. E também da experiência do cirurgião (quanto menor o tempo de duração da cirurgia e de exposição do pólo posterior do olho (retina e coróide) à luz, menor o potencial negativo pós-operatório em relação à evolução da DMRI.

 “…se isso pode lhe trazer algum ganho…” Em teoria sim, é claro. Um dos fatores relacionados à baixa visual será removido cirurgicamente. Apenas  não se pode ter certeza  a curto,médio ou longo prazo que o beneficio será real e/ou duradouro.

 

“ou, nessa idade e depois de tanto tempo em tratamento, vale apena realizar a cirurgia?”  Não existe idade para o beneficio da qualidade de vida. Merecemos envelhecer com mais dignidade e a deficiência visual limita muito o dia a dia do indivíduo. Mas confesso que se eu tivesse que decidir a respeito da cirurgia num caso desses eu dividiria minhas dúvidas e apreensões com o paciente e familiares. Porque afinal é uma decisão difícil para qualquer um de nós, como já disse. Trata-se de olho único (continuo presumindo que o outro olho perdeu a visão central) e a limitação futura pode ser maior do que já é tanto pela possível aceleração da DMRI quanto pela própria evolução (esperada devido ao envelhecimento) do quadro macular.

Deve ser avaliada a expectativa de vida em relação às outras doenças que ele tenha (a curto prazo é mais provável que o beneficio da cirurgia seja mais efetivo).O  perfil psicológico e a higidez mental do paciente também devem ser levados em consideração. Ele deve participar ativamente do processo. Deve entender e aceitar os riscos se optar pela intervenção, torcendo para que o benefício seja real e dure tempo suficiente.

Conversem com o oftalmologista dele, coloquem suas dúvidas e apreensões e tenho certeza que terão o apoio necessário para decidir a respeito.

Glaucoma: algumas dúvidas comuns…

Algumas dúvidas comuns…

“Tenho 51anos faço uso do maleato de timolol 0,5% (2 vezes ao dia ) e o Lumigan 0,01% a noite”. Se você usa duas drogas para controlar a sua doença glaucomatosa, seu médico deve tê-las prescrito porque apenas monoterapia (uma única droga) não foi suficiente para manter sua PIO alvo. Quer dizer, a sua pressão com uma droga estava acima daquela estimada pelo médico como ideal por ser capaz de impedir uma descompensação funcional (perda campimétrica) no médio ou longo prazo.

“Venho tendo flashes no canto do olho direito; de vez em quando somem depois aparecem. Eu assisti a uma matéria falando sobre esses clarões que podem ocasionar descolamento de retina.” Os clarões ou raios de luz de causa oftalmológica significam tração vítreo-retiniana e com isso risco de surgirem pequenas roturas e possível evolução para o descolamento de retina. Mas às vezes, mesmo nas roturas tratadas com laser eles podem levar um tempo para sumir por completo. Por isso a necessidade de mapeamentos de retina seqüenciais para monitorização da tração até que ela desapareça e com ela o risco de um DR. E nem toda tração levará à rotura e conseqüentemente ao DR. O que não se discute é a necessidade de seguimento até que desapareçam os sintomas.

“Mas quem tem glaucoma pode levar a ter descolamento de retina?” Entendo que você se refere à possibilidade do glaucoma desencadear o DR, não é? Nos glaucomas secundários, complicados e que são bem mais raros, até pode haver esta evolução, mas quando falamos em glaucoma, a não ser que citemos especificamente os glaucomas causados por infecção, inflamação, hemorragias intra-oculares e/ou outras causas, estamos (nós médicos) nos referindo ao glaucoma crônico simples que significa sofrimento do nervo óptico e não há nenhuma relação com a retina periférica. Então a resposta à sua pergunta é não. Mas qualquer pessoa, portadora de glaucoma ou ao pode ter um DR. E não que ele glaucoma seja a causa. O DPV e os flashes acontecem a qualquer um de nós.

“Tenho até dificuldades para comprar meus colírios…”   Você já ouviu falar de um programa do governo que fornece gratuitamente medicamentos oculares de alto custo? Seguem abaixo as etapas a serem seguidas para obter os medicamentos nas farmácias do SUS. Tanto faz se a sua receita foi fornecida por médico da rede pública ou privada. Esta informação foi obtida numa comunidade do ORKUT (“eu tenho glaucoma vejam.com.br”). Vale a pena ser verificada!

Etapas para a solicitação de colírios de alto custo:

1 – Obter o cartão do SUS
2 – Obter o formulário de medicamentos (de alto custo)mna farmácia do INSS mais próxima através do site  http://www010.dataprev.gov.br/enderecoAPS/mps1.asp&quot

3 – Ir ao seu oftalmologista com o formulário, pedir que ele preencha os campos específicos, carimbe e assine o mesmo
4 – Obter o receituário médico, em duas vias, com detalhamento do medicamento (nome da substancia base) e quantidade que a ser usada a cada 30 dias. O formulário deve ser carimbado e assinado pelo médico e esse carimbo deve conter nome, CPF e CRM;
5 – No formulário, na parte de cima, o próprio individuo pode preencher os seus dados pessoais
6 – Ir até a farmácia do INSS, levando consigo toda a documentação acima, além do seu RG, CPF e comprovante de residência.
Cada receita emitida é válida para três meses. Após esse prazo, tanto uma nova receita deve ser obtida com o seu oftalmologista quanto um novo formulário deverá ser preenchido!

Localize a agência da Previdência mais próxima de você através do link: http://www010.dataprev.gov.br/enderecoAPS/mps1.asp

O link para página da comunidade do ORKUT “eu tenho glaucoma vejam.com.br”  em que esta informação foi obtida é:

http://www.orkut.com.br/Main#CommMsgs?cmm=3540200&tid=5585867322266146091&na=3&npn=3&nid=3540200-5585867322266146091-5636153757111771821

“Se eu tenho a minha visão periférica o que eu tenho seria mesmo o glaucoma ou poderia ser só hipertensão ocular?” A doença glaucomatosa é crônica e a ausência de defeito campimétrico não significa que ela não esteja presente. É necessária uma perda em torno de 20 a 30% de fibras nervosas para que se identifiquem defeitos de CV (na perimetria branco-branco); os defeitos costumam ser mais precoces na perimetria  azul-amarelo (SWAP) ou no FDT. Mas como você já deve saber (mas é sempre bom lembrar), no diagnóstico de glaucoma vários fatores devem ser levados em consideração, não apenas a pressão intra-ocular e/ou o campo visual. E nem sempre é diagnóstico fácil e rápido.

“Numa falta de dinheiro para comprar o Lumigan eu posso ficar um mês sem usá-lo? Seria muito prejudicial à minha visão?”  Nunca modifique a medicação prescrita pelo seu médico. Siga sempre a orientação fornecida por ele! Seria temerário responder que um mês sem o colírio pode não significar evolução do quadro ou que poderia haver piora rápida do glaucoma! Vale lembrar que uma vez que o diagnóstico de glaucoma foi confirmado, a evolução da doença é de caráter muito individual.

Depende também de outros fatores envolvidos como presença de doenças sistêmicas (hipertensão arterial, diabetes, enxaqueca, hipotensão arterial importante etc.) e mesmo outras doenças oculares concomitantes. E lembre-se que o glaucoma é uma doença potencialmente grave.

Ele, glaucoma, é uma das principais causas de cegueira evitável…quando bem conduzidos seu diagnóstico e tratamento.

Moscas volantes…alguns nem percebem, outros não conseguem conviver!

Tão incômodo quanto o extremo desconforto visual é a convivência diária com outros de nós que não podem avaliar o que nunca sentiram ou viram.

Qualquer um entende e consegue avaliar a angústia daquele que tem uma fratura exposta ou um ferimento que sangra ou está com muita febre. Essas são situações que todos já vimos ou sentimos de perto. Não é algo subjetivo.

Você é capaz de ler num carro em movimento? Consegue viajar olhando as paisagens que mudam rapidamente ou mesmo viajar sentado em direção contrária ao movimento da composição do trem ou do metrô? Não tem enjôo em viagens de barco ou navio de pequeno porte? Então você não sabe do que eu estou falando. Esse texto não acrescentará nada a você e não será uma leitura interessante, talvez.

Não é incomum indivíduos que têm enjôo de movimento (“cinetose”) ouvirem desde crianças que são “enjoados, chatos, sensíveis demais ou pessoas “fracas””. É comum e até compreensível: só conseguimos entender ou sentir empatia em relação àquilo que já experimentamos. Por isso nos agrupamos de forma a reunir iguais a nós. Formamos “turmas”, pertencemos a “tribos”: yuppies, nerds, punks, patricinhas/mauricinhos,etc. Também por isso existem os “grupos de ajuda”, na maioria das vezes criados por portadores, parentes e/ou cuidadores de indivíduos com uma determinada doença ou disfunção.

“Se não pode vencer o inimigo, junte-se a ele” é voz corrente e sábio ditado. Conhecer em profundidade o que nos aflige (seja desconforto físico ou emocional) nos ajuda a conviver com. Ignorá-lo é quase sempre impossível!

No caso das “moscas volantes”, me refiro aqui aos 5% dos indivíduos em que os “floaters” se tornam um problema tão importante (porque constante e de difícil solução) que merece ser analisado mais de perto. Em geral são pessoas portadoras de disfunção vestibular periférica inata. Nesses indivíduos a náusea, tonteira e sudorese fria podem acompanhar muitas vezes a tentativa de manter os dois olhos abertos em presença de “floaters” densos próximos ao eixo visual.

Em alguns momentos do dia ou em determinadas atividades discriminativas visuais, artifícios óticos e visuais podem ser de grande auxilio como na leitura, no uso do computador ou mesmo ao assistir TV. Em alguns dias a gente percebe um avanço na tolerância a essa nova realidade visual. Em outros há um retrocesso e nos sentimos bem pior. É um processo…mais lento ou mais rápido.No final das contas depende de cada um de nós.

O que acontece é que chegam ao córtex (cérebro) imagens diferentes enviadas por cada olho (uma com as moscas volantes e outra sem elas). Para um perfeito equilíbrio e ausência total de desconforto seria necessário que as imagens fossem iguais. Ou o mais próximo possível disso. Isso explica por que muitos têm desconforto ao assistir filmes com tecnologia tridimensional (disparidade de imagens para dar sentido de mais uma dimensão), utilizando óculos 3D. Eles referem náuseas, dores de cabeça, tonteira, sensação de cabeça “oca” ou “zonza”. Possivelmente são portadores de alguma disfunção vestibular (inata ou adquirida). Os mesmos filmes vistos através de óculos 2D que eliminam os efeitos em 3D, eliminam também (não por acaso) os sintomas desagradáveis desses indivíduos.

A imagem chega ao córtex para ser processada junto com informações proprioceptivas (ouvido, labirinto, pele) fornecidas por nossos outros sentidos (tato e audição, p.ex.) e imprimir sensação de equilíbrio ao corpo.

No caso das moscas volantes, enquanto não houver adaptação vestibular (labirinto) a essa nova realidade visual os sintomas podem estar presentes. Em maior ou menor intensidade. E é uma questão de tempo… Está na dependência ainda do tamanho da(s) imagem(ens) negativas agregadas  ao campo visual, assim como da proximidade dos “floaters” em relação ao eixo visual e da higidez vestibular de cada individuo.

Ao fator anatomo-funcional agrega-se ainda o fator psicológico. E é aqui eu me pergunto: “o que veio primeiro, o ovo ou a galinha”?

A ansiedade costuma ser característica presente em portadores de cinetose. Seria o “descompasso” do SNA (sistema nervoso autônomo) existente nesses mesmos indivíduos, o fator etiológico comum à ansiedade e aos sintomas do “enjôo de movimento”? Assim como uma irritabilidade excessiva pode estar presente nas fases iniciais da demência (Alzheimer), possivelmente pelo desarranjo seguido de uma reorganização atípica de algumas reações químicas envolvendo neurotransmissores,a plasticidade funcional neuronal (nesse caso positiva)seria responsável pela adaptação à nova realidade visual. Esta adaptação se traduziria na usência de sintomas em vigência de compensação funcional (o organismo vence mais uma vez!).

Mas, o que fazer enquanto isso?

Dois a cinco por cento dos indivíduos têm eventos neuro-vegetativos desencadeados pelo padrão inato de resposta vestibular aos estímulos visuais comuns (vistos pelos dois olhos), quando em movimento (nesse caso o desequilíbrio). Se além disso uma imagem nova, densa, próxima ao eixo visual e apenas percebida por um dos olhos se soma a esta já difícil equação, maior será a dificuldade deste individuo em se manter equilibrado (tanto no aspecto oftalmológico quanto físico e psicológico).

Mãos geladas, suor frio,náuseas, tonteiras, sensação de cabeça “oca ou vazia” e grande irritabilidade são sintomas que temos que aprender a tolerar (inicialmente) e aos poucos evitar.

Algo pode ser feito…mas o tempo continua sendo o melhor remédio. E no processo de ajuste, controlar a ansiedade e afastar-se (na medida do possível) das tarefas discriminativas visuais (leitura, uso de computador, ver TV em sala iluminada, p.ex. e/ou as que exijam alternância constante entre as distancias de longe e perto – pela maior movimentação dos “floaters” dentro dos olhos).

Sabemos que a vida não vai parar para que nos adaptemos à nova situação e depois possamos voltar ao ponto em que estávamos.Trabalho, vida social, família,a dinâmica da vida continua. E nós temos que nos inserir de alguma forma nela mesmo sendo angustiante em muitos momentos. A palavra de ordem é adaptação. E toda ajuda de que pudermos dispor é benvinda.

Óculos com oclusão total de uma das lentes (oclusor de silicone com ventosa), óculos com oclusão seletiva de uma das lentes (parte da lente recebe um película- fita isolante preta ou outro material que vede completamente a luz-  na parte da lente com a qual visualizamos a maior parte do tempo o floater que nos incomoda (mais à direita do centro,mais à esquerda, ou acima,etc).

Outra opção é usar o artifício de desenhar na lente imagens similares aos floaters para “iludir” o cérebro e minimizar o incomodo. Quando ele(s) se movimentar(em) (que é quando fica mais difícil de ser(em) tolerado(s), outras fibrilas desenhadas nas lentes reduzirão a percepção do movimento deles.

Existem muitas variações possíveis (do ponto de vista ótico) em relação a como minimizar a sensação de desconforto visual e vestibular. Nenhuma delas corresponde por si só a alternativa única a ser utilizada em cada caso.  Segundo observação durante as experimentações que fiz, a alternância entre os artifícios óticos, de acordo com a tarefa visual, foi a melhor forma de ter maior conforto no período inicial, logo após o episodio agudo de DPV.

Experimentei todas. Algumas me deram alivio em determinados momentos…em outros não. Existiram (e existirão ainda) dias melhores e dias piores. Nenhuma das medidas terapêuticas é eficiente o tempo todo nem satisfaz plenamente. São medidas paliativas, enquanto a natureza (organismo) tenta fazer o reparo da melhor forma possível.

A vitrectomia é um procedimento invasivo que parece bastante atrativo e “salvador”, à primeira vista. Ela eliminaria completamente as moscas volantes: a aspiração dos floaters removeria a causa dos fenômenos entópticos e devolveria a normalidade visual ao individuo. Fácil assim?

Existem riscos e benefícios… Afinal, é como tudo funciona, não é mesmo?

Não existe apenas bem ou mal. É tudo um pacote, um “combo”. O que prevalecerá ao longo do tempo ninguém sabe. A emenda será pior do que o soneto? Não saberemos se não experimentarmos, dirão uns e outros… Hoje eu ainda não quero pagar para ver.

Pode ser que com mais tempo de incomodo me exaspere e acabe me submetendo à vitrectomia a despeito dos possíveis efeitos colaterais. Quando (e se) o fizer será apenas após ter dado tempo suficiente ao organismo (e à homeostasia) para desenvolverem uma possibilidade de reequilíbrio visual.

Existe tempo para tudo. Nascer, crescer, adolescer, ficar adulto, dar origem a outra vida e assim por diante. Sempre podemos de alguma forma alterar a ordem das coisas, claro, mas em relação aos mecanismos naturais de manutenção da saúde e prevenção das doenças, tudo tem seu tempo certo e a ordem dos fatores pode alterar sim o produto final.

Por mais atraente que nos pareça o rápido retorno à “normalidade”, sempre haverá um preço a ser pago. E talvez não estejamos preparados para uma eventual situação bem pior do que a original. Em outras palavras, “a emenda pode sair pior do que o soneto”, no longo prazo.

Do ponto de vista da binocularidade e do conforto visual voltei a engatinhar. Espero estar correndo logo, logo!

Essa reflexão a respeito dos floaters se deveu à necessidade de dividir com outros uma experiência pessoal recente. Espero que lhes seja de alguma ajuda!

Moscas volantes…como lidar com elas?

Ainda sobre moscas volantes…

A quem interessar possa esse é um relato pessoal a respeito da necessidade de lidar com o desconfortável sintoma das “moscas volantes”, logo após o DPV (descolamento posterior de vítreo) agudo.

Como não tenho nenhuma lesão retiniana (degeneração periférica de risco para descolamento de retina) que possa justificar a rotura retiniana que deu inicio aos meus sintomas creio que a seqüência abaixo descreve melhor a sucessão de eventos que levaram ao meu DPV agudo (com hemorragia vítrea secundária à rotura retiniana).

Devido a um acidente de carro (aos 18 anos) tenho DPV total assintomático (98% do tempo) no olho direito. Como já tenho 59 anos não é incomum a liquefação vítrea. Nesse caso o rearranjo do gel em fibrilas pode ser resultar em grumos mais ou menos densos que acabam vez por outra atravessando o eixo visual e incomodando transitoriamente a visão. Isso se dá de forma lenta e gradual e na maioria das vezes o indivíduo só percebe os “floaters” quando presta atenção e busca ativamente por eles ou quando está muito ansioso e/ou tenso.

Em casos de DPV agudo em que se formam condensações mais densas e bem próximas ao eixo visual é mais difícil a recuperação funcional.A visão binocular é requerida o tempo todo e o incômodo da imagem negativa (floater) móvel, próxima ao eixo visual ou dentro dos 10º centrais do campo visual, pode ser extremamente desconfortável para não dizer incapacitante. Principalmente nos indivíduos que são portadores de “enjôo de movimento” ou cinetose em que paralelamente ao desconforto visual podem acontecer náusea, tonteira e sudorese fria, reproduzindo em parte os sintomas da disfunção vestibular periférica da qual são portadores.

Muitos pacientes perguntam aos médicos por que “do nada surgiram os sintomas”…? Difícil responder na medida em que todo e qualquer evento orgânico pode ser o “trigger”, o desencadeador da mudança na estrutura do corpo vítreo, além do próprio envelhecimento.

Bem, quatro meses antes do DPV tive um episódio de extrema fadiga, astenia e estado febril que me deixou prostrada por quatro dias. Não havia nenhum sinal característico de virose respiratória (espirros, coriza, tosse ou congestão nasal). No quinto dia amanheci muito bem disposta e então fui ao médico. Fiz raios X de tórax e exames de sangue. Diagnosticada uma pneumonia e com todos os marcadores hepáticos alterados indicando alteração hepática. Então a recomendação foi de mais uma semana de repouso.Depois disso eu já estava pronta para voltar à ativa.

Mas dois meses depois comecei a perceber flashes à noite. Eles foram aumentando em intensidade e três semanas depois, subitamente aconteceu o DPV. Em resumo, provavelmente o estado infeccioso (causou uma vitreite leve que acelerou a liquefação e desestruturação das fibras de colágeno do corpo vítreo.

A reorganização do colágeno forma fibrilas que tomam formas as mais diversas, soltas ou agrupadas, que se movem e flutuam dentro do globo ocular a cada movimentação dos olhos. Quando o vítreo se solta completamente das suas inserções o DPV é dito total. Mas na maior parte das vezes ele (DPV) é parcial e podem existir micro adesões à retina e/ou ao próprio disco óptico.

Quando alguns desses pontos (micro adesões) permanecem ligados à retina elas, além de serem responsáveis pelos “flashes” quando tracionam a retina durante o movimento dos olhos, se as fibrilas condensadas se mantém posicionadas bem próximas ao eixo visual, atrapalham a visão e podem incomodar muito o indivíduo.

Ao retinólogo cabe tratar a rotura retiniana (laserterapia), minimizando o risco de um descolamento de retina (e conseqüentemente evita uma baixa visual importante). Além disso, monitorizar  sistematicamente eventuais pontos de tração (percebidos como “flashes”). Isso é o que ele (retinólogo) pode fazer. E faz muito bem!.

Mas, e quando os sinais e sintomas visuais não desaparecem? E em relação às “moscas volantes” (no eixo visual ou para centrais) que dificultam a leitura, o uso do computador ou qualquer outra tela em ambiente iluminado? O estresse aumenta a percepção dos “floaters” e o incomodo visual aumenta a ansiedade e o estresse. Um círculo vicioso… O que pode ser feito enquanto as traves não se rompem e pelo efeito gravidade se depositam no segmento inferior do globo ocular e então passam a não interferir constantemente nas atividades diárias?

E de quanto tempo estamos falando aqui? Podem ser dias, meses… Cada caso é um caso.

A gente fala (para o paciente) e ouve do médico (enquanto paciente) que…vai passar…é uma questão de tempo…”  “Não se preocupe e aprenda a lidar com a usa nova realidade”. “Procure não se estressar, se for necessário use um ansiolítico e/ou procure um profissional (psicólogo ou psiquiatra) para ajudá-lo nesta etapa”

Essa é a orientação que a maioria de nós, médicos, dá ao seu paciente com DPV agudo com  sintomatologia intensa e incapacitante.

Mas a vida segue e a necessidade de retomar a rotina é iminente. O que mais pode nos ajudar nessa fase transitória (ainda bem! Ufa!) em que esperamos que a natureza aja e nos “cure”? Essa é uma espécie de fase de convalescença. O que fazer, quais as possibilidades?

Além do sintoma visual (“mosca volante”) e da irritabilidade e ansiedade que ele gera, nos indivíduos portadores de cinetose (“enjôo de movimento”), a situação pode levar a um componente sintomático extra: o enjôo (ou estado nauseoso), quando os olhos são submetidos a atividade motora  de movimentação excessiva como na leitura, com o vaivém dos olhos para acompanhar as linhas do texto. Assistir TV por duas ou três horas é totalmente diferente de alternar a visão de perto e a de longe a cada instante, pelo mesmo tempo de duas ou tres horas. Um exemplo é quem trabalha muito com a visão de perto, mas tem que interagir com outros indivíduos ao mesmo tempo. Ele olha para frente e para baixo, para perto e para longe ininterruptamente. Impossível nessa fase, a não ser que se mantenha ocluído o olho com floaters e o individuo tenha uma rápida adaptação à condição monocular. Para alguns isso é tão difícil de suportar quanto os floaters no eixo visual com alternância constante da visão perto/longe.

Esses mesmos indivíduos que costumam apresentar hiper-reatividade autonômica, muitas das vezes são portadores (também) de migranea (enxaqueca) podendo apresentar perfil ansioso e tendência à depressão e pânico. Tudo faz parte de um “pacote”, inato e evolutivo  (caso ele, indivíduo, não consiga modular esse tipo de comportamento ao longo da vida). Ou seja, se não aprende a conviver com suas “diferenças” em relação ao demais indivíduos. Afinal, cada um aprende a identificar “onde aperta o seu calo” e viver de forma a minimizar os inconvenientes do DNA que cada um traz consigo à vida.

Existem recursos ópticos (óculos ou lentes de contato) que podem ser de alguma (ou muita) ajuda nessa fase. Aqui novamente, cada caso é um caso. O diâmetro da pupila, a exata localização do “floater” que mais incomoda e em que direção do olhar ele parece estar anulado são dados importantes a serem levados em consideração para melhor ajudar o indivíduo a aliviar seus sintomas.

 

É interessante a ajuda sim, mas sabendo que é um recurso temporário e não significará conforto total. Pode ser de grande ajuda no sentido de criar uma situação que, se não é a ideal, pelo menos nos ajudará a nos mantermos ativos e mais confortáveis no dia a dia durante esta fase.

Tanto óculos como lentes de contato especiais podem gerar alguns inconvenientes que devem ser discutidos com o médico assistente e avaliados caso a caso. E podem ser de grande alívio em alguns momentos (não todos, infelizmente).

Resumindo, nesse momento em que já foi feito diagnostico e tratamento da lesão anatômica (pelo retinólogo), para alguns de nós será necessária ainda a intervenção de outros profissionais para a retomada de um dia a dia mais confortável. Oftalmologistas e óticos para a melhor solução ótica, otorrinos e/ou fisioterapeutas (reabilitação vestibular) para possível ajuda em relação a náusea  e/ou tonteira, psicólogos e/ou psiquiatras para ajudar a minimizar a ansiedade.

Alguns desses recursos podem ser de grande ajuda. E mesmo que apenas uns poucos tenham uma sintomatologia tão florida quanto a descrita acima e sintam extremo desconforto e dificuldade na reabilitação visual, é para esses poucos que fiz este relato. E espero sinceramente tê-los ajudado a entender e aprender a contornar alguns sinais e sintomas gerados pelo DPV, situação clínica tão comum a todos os indivíduos, mas que gera bem mais desconforto a alguns poucos.

Fale com o seu oftalmologista. Ele será seu parceiro nesta empreitada!

E não se esqueça que teve sorte, não descolou a retina e manteve a sua acuidade visual. Apenas terá um desconforto por um período de tempo variável. Lembre-se sempre que poderia ter sido bem pior! Não se queixe tanto… arregace as mangas e procure o melhor ajuste para conseguir administrar melhor esse período.

Você vai melhorar!

DPV …como lidar a longo prazo


DPV parcial agudo…monitorizar e tratar,quando necessário.

 

A história natural de um descolamento posterior de vítreo (DPV).

Como vimos em outros posts aqui neste blog, em qualquer idade pode ocorrer o DPV. As degenerações periféricas retinianas são pequenas alterações no aspecto –e características- do tecido retiniano, nas áreas distantes do pólo posterior (centro) do olho. Quando presentes e dependendo do tipo e da localização da degeneração, podem implicar em necessidade de controle mais freqüente do DPV através de mapeamentos de retina seqüenciais. O risco seria a formação de pequenos buracos na retina que, uma vez detectados e avaliado o potencial de progressão para lesões maiores, teriam indicação de tratamento a laser (fotocoagulação) para prevenção de descolamento de retina.

Uma outra abordagem é a que avalia a presença de  tração vítreo-retiniana . A ultra-sonografia ocular auxilia o retinologo na avaliação da tração no DPV. Em presença de tração, se avaliações repetidas não sinalizam redução de tensão na interface vítreo-retiniana a conduta a ser discutida é a intervenção médica através de vitrectomia (procedimento invasivo).

Isto porque a tração implica em risco de descolamento de retina ou hemorragia vítrea (por rotura de vasos retinianos tracionados). O tratamento de ambas apresenta um prognóstico mais reservado do que a intervenção pontual na tração vítreo-retiniana  que não mostra sinais de redução expontanea.É sempre bom lembrar que quanto menos intervirmos cirurgicamente nos olhos menores as complicações esperadas a curto , médio e longo prazo. Mas é sempre uma questão de bom senso,excelente tirocínio clinico, acompanhamento criterioso (cada caso é um caso) e avaliação custo-benefício.

A área macular (região retiniana nobre, responsável pela visão central, ou seja, a visão de detalhes,aquela que define a nossa capacidade visual) está situada no polo posterior do globo ocular.

Vale lembrar que a tração que existe na alteração da interface tecido retiniano/corpo vítreo quando presente implica em longo prazo em alterações estruturais que podem levar a espessamento do tecido,formação de cistos e buracos na macula que, dependendo do tipo e extensão, podem diminuir bastante a visão.

A monitorização vítreo-retiniana deve obedecer a um protocolo determinado pelo retinólogo que acompanha cada caso. A constatação pura e simples (através de mapeamento de retina) de ausência de sinais de risco para descolamento de retina após um DPV parcial agudo, uma única vez, não é o correto.

Mesmo quando parcial o DPV na maioria das vezes não é acompanhado de tração vítreo-retiniana, mas ela deve ser ativamente buscada em avaliações subseqüentes. E, se presente, monitorizada e tratada, quando e se necessário.

 

Consulte regularmente o seu oftalmologista!