degeneração macular relacionada à idade

A suplementação na DMRI…no tratamento ou também como prevenção da doença?

A suplementação de vitaminas e sais minerais na DMRI. Como tratamento apenas ou também na prevenção da doença?

Comentário que gerou o post:

“Meu pai, com mais de 80 anos, tem DMRI tipo seca.

Os médicos alegam nada ter a fazer, sendo que um deles acha desnecessário vitamina (que só serviria como medida preventiva da doença).

Assim, qual é o melhor suplemento para PREVENIR  e qual o melhor para RETARDAR a degeneração macular relacionada à idade?”

 

 

A suplementação de vitaminas e sais minerais como coadjuvante do tratamento da DMRI foi avaliada inicialmente através do AREDS (National Eye Institute).Hoje é universalmente utilizada mas ainda não é consenso. Novos estudos (com valores diferentes para zinco e betacaroteno além de suplementação de novos itens- luteína,zeaxantina e Omega 3) estão sendo realizados. Daí surgirão novas diretrizes.

A conclusão do estudo anterior (AREDS1) mostrou que a combinação dos antioxidantes conforme formulação reproduzida abaixo, diminuiu o risco de progressão para a forma avançada da DMRI em 25% e reduziu o risco de diminuição da visão em 27%, durante o período em que foi estudada a população.

FORMULAÇÃO AREDS:

Vitamina C 500 mg

Vitamina E 400UI

Beta-caroteno 15 mg (ou Vitamina A 25000 UI)

Oxido de zinco 80 mg = 64mg Zn

Oxido cúprico 2 mg

OBS: O cobre foi adicionado à formulação AREDS  para prevenir anemia por      deficiencia de cobre, condição associada à ingesta de altas doses de zinco.

Portanto, atualmente recomenda-se que pacientes com mais de 55 anos, não-fumantes, portado res de formas intermediárias ou avançadas da DMRI, sejam tratados com suplementa ções vitamínicas baseadas no AREDS.

Leia mais em http://www.abonet.com.br/abo/693/443-445.pdf

Além da suplementação de vitaminas e sais minerais outros trabalhos mostraram que a suplementação de luteína e zeaxantina pode ser bastante útil na DMRI. E como faz sentido, uma vez que com o envelhecimento diminui a quantidade desses pigmentos na mácula e com isso fica reduzida a sua capacidade de lidar com a agressão dos radicais livres (gerados também pela fototoxicidade), é o que fazemos hoje (AREDS e luteína)!

Mas aqui vão alguns pontos sobre os quais ainda ouviremos falar bastante:

 

  • Alguns estudos recentes (em andamento) associam a ingesta de carotenóides em altas doses com diminuição da produção de HDL, aumento de LDL e maior risco de cardiopatias.
  • Portadores de DMRI,em risco de progressão, podem se beneficiar com uma mudança de hábito alimentar (redução de ingesta de carboidratos refinados).
  • Pacientes com DMRI,ou sinais precoces da doença, podem se beneficiar do uso de suplementos conforme estudo AREDS. Mas os danos potenciais vinculados ao uso de altas doses de anti-oxidantes não devem ser esquecidos. Incluem-se o aumento do risco de câncer de pulmão em fumantes (betacaroteno), falência cardíaca devido a doença vascular ou diabetes (vitamina E) e alterações urinárias (zinco), além do aumento do risco de cancer de próstata (selênio).
  • O avanço de duas formas da doença, seca e úmida, foi 25% menor entre os que consumiram uma dieta rica em ácidos graxos como o Ômega 3.
  • Um teste clínico mostrou que as pessoas que tomaram 25.000 UI de vitamina A por dia, durante 3 a 4 anos, tiveram um aumento do nível de triglicerídeos e colesterol total, e uma redução do colesterol bom (HDL). Além de aumentar o risco de osteoporose.

AREDS 2:

 

O principal objetivo do AREDS 2 é avaliar o efeito dos pigmentos xantofilicos (luteína e zeaxantina) e/ou ac. graxos poliinsaturados do tipo Omega-3 (DHA e EPA) na evolução da DMRI. Conseguirá evidenciar a redução de progressão da doença? Leia mais em http://www.nei.nih.gov/amd/summary.asp    E conheça as dúvidas sobre altas doses de betacaroteno em fumantes, se altas doses de vitamina E aumentam risco de câncer de próstata e se o uso continuo da formulação  sugerida pelo estudo AREDS previne o desenvolvimento da DMRI?

Para esta ultima pergunta a resposta é não!  A prevenção através de suplementação vitaminas e sais minerais (pelo menos nas doses indicadas no estudo para DMRI) não foi comprovada. O risco seria maior do que o benefício a longo prazo!

A sugestão é de uso da suplementação apenas após o diagnostico da DMRI,mesmo nos indivíduos com história familiar de degeneração macular relacionada à idade. O objetivo a ser atingido no caso de familiares de portadores é o diagnóstico precoce.

Os carotenóides constituem um grupo de pigmentos lipossolúveis naturais que o ser humano não é capaz de sintetizar, necessitando, por tanto, incluí-los na dieta. O consumo de frutas e vegetais entre os ocidentais é ainda muito baixo, apesar da recomendação para se ingerir 5 porções desses alimentos ao dia. A luteína tem ação antioxidante que protege as células contra os radicais livres.  A luz azul visível demonstrou ser prejudicial aos fotorreceptores e ao EPR. A luteína e a zeaxantina demonstraram absorver a luz azul. Os pacientes com DMRI que começaram  a tomar regularmente complexos à base de luteína após o diagnóstico inicial apresentaram retorno dos níveis do pigmento macular aos da faixa normal. Mas o que se frisa é que o consumo dessas substâncias deve estar SEMPRE associado a uma dieta equilibrada e hábitos de vida saudáveis, para que se consiga os efeitos benéficos sugeridos.

Os antioxidantes luteína, zinco e zeaxantina estão presentes em frutas e vegetais como couve, nabo, espinafre, alcachofra, gema de ovo, ameixa, morango, maçã, blueberry (mirtilo), cereja, morango, uva roxa, cenoura e abóbora. Alimentos como feijão, amêndoas e nozes também contêm antioxidantes, embora em menor quantidade. Então na prevenção da DMRI em indivíduos sadios (sem DMRI mas com historia familiar positiva) podemos fazer o aporte nutricional funcional (através de alimentos que contém as substancias necessárias), em substituição à suplementação que a longo prazo pode trazer mais riscos do que benefícios. A biodisponibilidade e o controle orgânico daquilo que é ingerido faz com que o risco de desequilíbrio nutricional e efeitos colaterais indesejáveis seja bem menor na prática da alimentação funcional do que na suplementação.

Em relação aos pacientes com DMRI já diagnosticada, o tipo de suplementação disponível no mercado nacional,disponibiliza as substancias em quantidades bem inferiores aos valores sugeridos pelo AREDS, mas segue, na maioria das vezes a dose máxima diária permitida (ou a ingestão diária recomendada pela ANVISA).

Em resumo:

A DMRI é uma doença degenerativa e como tal, fazer frente a ela significa desenvolver estratégias para reduzir a obesidade e redução dos índices de doenças cardiovasculares, através de mudança de hábito alimentar, evitando o estado pró-inflamatório do organismo e eliminação do sedentarismo. Através do exercício e do suor eliminamos toxinas, nos oxigenamos melhor aumentando o aporte de oxigênio aos tecidos nobres (coração, cérebro, rins, olhos …no nosso caso) através de inspiração  expiração mais bem feitas,durante o exercício, alem de ativar a circulação propriamente dita, aumentando o beneficio de oxigenação ainda mais!)

Outra estratégia é adquirir o hábito de usar  óculos de proteção contra a radiação ultravioleta (100% ou próximo disso, a cor marrom seria de um beneficio maior, por estar numa freqüência de onda  mais longe da dos raios azuis, é o que se sugere..mas qualquer que seja, usar SEMPRE! Esse tipo de proteção é realmente necessário, imprescindível!!

Lembro mais uma vez o Dr. Terry Grossman, falando sobre a DMRI no livro “A medicina da imortalidade” de Ray Kurzweil e Terry Grossman. Editora Aleph,2006:

 “A luteína é um bioflavonoide encontrado naturalmente em muitas frutas e verduras. Ingerir uma dieta rica em luteína e outros bioflavonoides naturais, encontrados em produtos agrícolas de cor viva, pode ajudar a prevenir ou retardar a ocorrência de DMRI… Em alguns grupos estudados, houve uma diferença de até 10 vezes na ocorrência de drusas (…que costumam resultar em DMRI).entre indivíduos que têm as maiores e as menores concentrações de luteína.

E é sempre é bom lembrar também  que cada caso é um caso. A couve, por exemplo,é bastante rica em carotenóides e uma ótima fonte de luteína.Mas pacientes em uso de anti-agregantes plaquetários devem se abster de consumi-la ou pelo menos informar à nutricionista e/ou medico cardiologista seu uso constante, para uma revisão da dose a ser usada da medicação. O alimento bom para uns não é necessariamente ideal para outros. Muitas vezes são até absolutamente contra-indicados!

Conheça mais sobre DMRI lendo outro post neste blog:

https://elizabethnavarrete.com/2010/02/11/dmri-degeneracao-macular-relacionada-a-idade/

Falando sobre cirurgia de catarata em individuo portador de DMRI

Transcrevo aqui comentario em resposta à dúvida de um internauta relacionada à decisão de operar ou não a catarata num individuo portador de degeneração macular relacionada á idade (DMRI).

Operar ou não?

Quanto à dúvida, elas é de todos nós, médicos (que monitorizamos e tentamos alivio sintomático ou retardo na evolução da DMRI) e pacientes (que convivem com a doença que antigamente se chamava degeneração macular senil e era menos prevalente do que hoje).

Idoso com quadro de evolução assimétrica de DMRI. Presumo que o primeiro olho atingido tenha perdido a visão central e o olho que se deseja submeter à facectomia (cirurgia de catarata) seja o olho que ainda tem alguma visão, por mais comprometida que esteja. Atividades tanto para longe (ver TV, por exemplo) quanto para perto (leitura) podem ser beneficiadas pelo uso de artefatos ópticos diversos (visão subnormal). Não são de fácil adaptação, mas podem ser bastante úteis em alguns casos. Não sei se já foram oferecidos estes recursos.

Com certeza a catarata é mais um fator de comprometimento da visão já bastante prejudicada pela DMRI. Por outro lado, o cristalino é a proteção natural do olho em relação a um dos fatores causais da DMRI (luz e UV) em que basicamente deve-se evitar a exposição à luz natural (solar) e/ou artificial e a baixa oxigenação dos tecidos retinianos (ambas situações provocam maior produção de radicais livres).

A idade já reduz por si só o aporte de oxigênio pela diminuição da qualidade de irrigação dos tecidos. A cirurgia, nos segundos de exposição intensa à luz do microscópio (após a fragmentação e aspiração do córtex cristaliniano) e na ativação da resposta inflamatória do olho em resposta ao procedimento invasivo pode contribuir negativamente na evolução da DMRI. Esta hipótese é real. Mas também pode haver por um tempo (maior ou menor) uma melhora na qualidade da visão pela remoção de uma das causas da baixa visual (a catarata).

“Após o último exame de OCT foi identificado este momento como oportuno para a cirurgia da catarata. O médico que faz o  acompanhamento acha que conseguiria um ganho na visão e, conseqüentemente, na qualidade de vida”. Com certeza o oftalmologista dele, através do acompanhamento da evolução da catarata e da DMRI é capaz, mais do que qualquer outro profissional, de avaliar o possível ganho em relação à cirurgia.

“Gostaria de saber, baseado nos seus conhecimentos e na sua experiência se ele pode fazer a cirurgia da catarata…se existe algum risco…se pode piorar a dmri?”

Sou oftalmologista clinica. Mas baseio minha opinião na experiência com pacientes portadores de catarata e DMRI e na literatura disponível a respeito.  A cirurgia de catarata não está formalmente contra-indicada em pacientes com DMRI. A opção pela cirurgia vai depender do conhecimento prévio do olho (nesses três anos de evolução da DMRI, à biomicroscopia o cristalino mostrou piora significativa da opacificação?). Ou ainda, se a qualidade das fotos obtidas em retinografias  e angiografias do olho não foi alterada de forma importante,o desempenho  ruim da visão pode ser imputado de forma significativa à DMRI e menos à catarata. E também da experiência do cirurgião (quanto menor o tempo de duração da cirurgia e de exposição do pólo posterior do olho (retina e coróide) à luz, menor o potencial negativo pós-operatório em relação à evolução da DMRI.

 “…se isso pode lhe trazer algum ganho…” Em teoria sim, é claro. Um dos fatores relacionados à baixa visual será removido cirurgicamente. Apenas  não se pode ter certeza  a curto,médio ou longo prazo que o beneficio será real e/ou duradouro.

 

“ou, nessa idade e depois de tanto tempo em tratamento, vale apena realizar a cirurgia?”  Não existe idade para o beneficio da qualidade de vida. Merecemos envelhecer com mais dignidade e a deficiência visual limita muito o dia a dia do indivíduo. Mas confesso que se eu tivesse que decidir a respeito da cirurgia num caso desses eu dividiria minhas dúvidas e apreensões com o paciente e familiares. Porque afinal é uma decisão difícil para qualquer um de nós, como já disse. Trata-se de olho único (continuo presumindo que o outro olho perdeu a visão central) e a limitação futura pode ser maior do que já é tanto pela possível aceleração da DMRI quanto pela própria evolução (esperada devido ao envelhecimento) do quadro macular.

Deve ser avaliada a expectativa de vida em relação às outras doenças que ele tenha (a curto prazo é mais provável que o beneficio da cirurgia seja mais efetivo).O  perfil psicológico e a higidez mental do paciente também devem ser levados em consideração. Ele deve participar ativamente do processo. Deve entender e aceitar os riscos se optar pela intervenção, torcendo para que o benefício seja real e dure tempo suficiente.

Conversem com o oftalmologista dele, coloquem suas dúvidas e apreensões e tenho certeza que terão o apoio necessário para decidir a respeito.

Como anda a sua visão?

Há alguns dias respondi a algumas perguntas a respeito do tema: Como anda sua visão?

Considerei bastante interessante a matéria e muito oportuno o questionamento a respeito de saúde e doença ocular. A informação voltada para o público leigo foi iniciativa da produção do programa  Espaço Feminino da TV Boas Novas.

Eis as perguntas e as respostas:
1- Que sinais apontam que a saúde dos olhos não está adequada?

Você conhece a frase “O corpo fala”?

É, inclusive,titulo de um livro.

Então, sinais de que a saúde dos olhos não vai bem podem ser desde uma dor de cabeça persistente e relacionada aos esforços visuais sem qualquer alteração na visão até a percepção da própria doença ocular através de vermelhidão, ardência, coceira (prurido), sensação de areia ou mesmo dor ocular. Sintoma importante também é a percepção súbita de manchas na visão, como as moscas volantes ou as “teias de aranha” que surgem quando o vítreo liquefaz e/ou se descola. Neste momento devemos buscar ime diatamente o oftalmologista para identificar possíveis degenerações de risco para DR (descolamento de retina) e fazer sua profilaxia.

Importante lembrar que todo sintoma novo, especialmente se agudo deve ser avaliado pelo médico. Por exemplo, a vermelhidão do olho pode ser uma conjuntivite viral (que é auto-limitada, mas ainda assim pode deixar algumas seqüelas que podem ser evitadas quando tratadas convenientetemente) ou outra doença mais importante que pode ser indicativa de problemas em outros órgãos e não apenas nos olhos.

O inverso é verdadeiro também. O exame oftalmológico rotineiro pode surpreender e antecipar um diagnóstico e mudar o desfecho da doença. Por exemplo, um papiledema,num caso neurológico ainda não sintomático. Uma hemorragia no nervo óptico num indivíduo com pressão intra-ocular normal e sem historia familiar de glaucoma. Uma alteração discreta de transparência cristaliniana (catarata incipiente) num jovem de vinte e poucos anos em uso crônico de medicação inalatória preventiva da asma com corticóide ou secundária a terapia de luz pulsada para remoção de mancha da pele. Ou ainda uma “mancha no campo visual”,perda campimétrica  de aparecimento súbito que pode ser o primeiro sintoma de um AVC.

2- Quais são as queixas mais comuns na visão causada pela modernidade ?


•Sem dúvida nenhuma a astenopia, ou  seja, o aparecimento   de ardência ocular, lacrimejamento, dores de cabeça, embaçamento visual  transitório, piora da visão de longe percebida ao final do dia, na hora de pegar o ônibus ou dirigir na volta para casa.O uso inadequado do aparelho visual nas atividades como fixar monitores por muitas horas, ou alternar a visão do papel para a tela por muito tempo. O uso de celulares, PDAs, que exigem mais da visão de perto, todas as novidades eletrônicas trouxeram agilidadade à comunicação mas não tivemos tempo de nos prepararmos para estas novas exigências diárias.

A musculatura ocular vem sendo cada vez mais exigida. E algumas vezes é preciso nos adequarmos a estas exigências. E nós o fazemos através da ergoftalmologia que nos diz como adequarmos a atividade visual ao nosso ambiente de trabalho para diminuir o desconforto. Dicas como a cada 40 ou 50 minutos olhando a tela do computador afastar os olhos em direção a alguma informação visual à longa distancia (olhar através de uma janela por exemplo). Ou lembrar de piscar com maior freqüência outro exemplo.

Caso não seja suficiente, a fisioterapia visual (ortóptica) está bem indicada e nos ajudará a aliar a qualidade ao conforto visual nas tarefas prolongadas em que a visão de perto está envolvida.

•Outra causa é a diminuição da qualidade da visão devido à prevalência da DMRI,que segundo a OMS e à catarata cada vez mais precoce.

•Também as queixas relacionadas à iatrogenia ocular devida a procedimentos médicos ,além da fotofobia relacionada às doenças oculares (ceratocone,  ceratites, uveites) como efeito colateral de alguns medicamentos, às endocrinopatias (hipertireoidismo), etc

3- Que cuidados e prevenção são necessários para a saúde dos olhos?


Em geral, num organismo equilibrado, a manutenção da saúde se faz através de uma dieta saudável e balanceada, exercícios físicos e uma boa higiene do sono. Ele, organismo foi concebido para manter a homeostasia, em condições normais, segundo as orientações já conhecidas. Quando nos afastamos destas necessidades básicas, ele faz o que pode, mas nem sempre consegue a longo prazo manter este equilíbrio e então surgem os sintomas das doenças. A partir daí o tratamento medicamentoso se faz necessário e os secundarismos deverão ser esperados a curto, médio ou longo prazo. As drogas aumentaram a longevidade, é indiscutível, mas a qualidade de vida não nos acompanhará por todo tempo a mais de vida que conquistamos.

Em relação aos olhos, bàsicamente a tríade catarata, glaucoma e degenera ção macular relacionada à idade são as doenças degenerativas oculares mais comuns na senilidade. A catarata é o cabelo branco do olho. Todos nós teremos! É uma opacificação, mudança de coloração e transparência da lente do olho (cristalino). Mas não significa que será preciso cirurgia em todos os casos. Depende da idade de aparecimento, do tipo de catarata, atividade do indivíduo e basicamente da avaliação do próprio em relação à sua qualidade de vida. Se ela atrapalha o seu dia a dia a catarata deve ser tratada cirùrgicamente. Ou ainda se ela produz secundarismos no olho (como aumento da pressão intra-ocular, p.ex.).

A indicação cirúrgica então deve ser  função do prejuizo à qualidade de vida do individuo e, portanto, depende da capacidade visual referida pelo próprio e não da simples aferição da acuidade visual no consultório do oftalmologista.

No glaucoma, a participação importante da doença vascular vem sendo cada vez mais avaliada e reconhecida. Portanto, a atenção maior e o controle efetivo dos fatores de risco para estas doenças  ( DAC, HAS, DM, apnéia do sono,aterosclerose) tornariam o glaucoma uma doença cada vez menos prevalente. Ou pelo menos o seu controle seria mais fácil e menor o risco de desfechos negativos.

Já na DMRI, o melhor controle da doença vascular, aliado ao aporte de nutrientes específicos (ricos em luteína e zeaxantina), redução do aporte de alimentos com alta carga glicêmica (pró-inflamatórios) e ao uso sistemático de óculos com excelente proteção contra a radiação UV são intervenções que se acredita possam reduzir bastante sua incidência ou mesmo retardar a sua evolução.

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