iatrogenia

Iatrogenia ocular: causa e efeito, ação e reação!

Devemos sempre levar em consideração que, cada vez que o olho (ou qualquer outro órgão) é submetido à exploração cirúrgica ou procedimento invasivo, mesmo que seja para consertarmos algo que realmente necessita de reparo, esse procedimento implica necessàriamente em alguns riscos a curto, médio e longo prazo.


A medicina e suas formas terapêuticas, quaisquer que sejam elas, devem sempre ser pensadas desta forma: um recurso pontual imprescindível ao órgão doente, mas que sempre implica em um risco calculado que deve ser absorvido tanto pelo médico, ao escolher a melhor forma de atuar naquele momento, quanto pelo paciente. Este deve entender e conhecer as limitações do conhecimento científico quanto às projeções futuras, no longo prazo, assim como todas as alternativas disponíveis para cada situação de doença. E deve conversar com seu médico a respeito delas e de suas dúvidas, a cada momento.

A resposta do próprio organismo à “invasão” que sofre, seja de que etiologia (causa) for se dá quase sempre sob a forma inflamatória, ou seja, células encarregadas de combater agressores (sejam eles ambientais, microbianos ou agentes físico-químicos) se multiplicam e migram para o “local invadido”. Dependendo da resistência orgânica e da situação psiconeuroendócrina do indivíduo que sofreu a agressão, essa resposta resultará em maior ou menor dano secundário a esse organismo.

É por isso que quando nós extraímos um dente, por exemplo, ou somos submetidos a uma cirurgia, recebemos no pós-operatório alguma substancia anti-inflamatória, para evitar um dano maior devido à reação orgânica (normal e esperada).

Trocando em miúdos:

 

Temos que realizar procedimentos que são necessários, mas, ao mesmo tempo, temos que ter sempre em mente que devemos esperar reações às nossas ações e nos prepararmos para melhor agir nesses momentos e bem equilibrar essa equação (ação-reação).

A informação pontual recebida através do médico assistente traz tranqüilidade quanto ao que esperar a cada etapa de um tratamento. Uma rotina de exames é necessária para dar a melhor solução para cada dificuldade que surja. O acompanhamento contínuo durante esse período é decisivo, além da confiança baseada em uma sólida e bem estabelecida relação médico-paciente.

As dúvidas e apreensões dos pacientes são legítimas. Informar-se a respeito do que ocorre com seu organismo quando ele adoece é importante sim, até para ajudar melhor na recuperação. Porém, os indivíduos devem investir também, e cada vez mais, na relação com seu médico. Ambos têm a mesma expectativa: o retorno rápido ao estado de normalidade funcional e recuperação da saúde.

Muito interessante o tópico de autoria de um oftalmologista bastante conhecido no cenário nacional, Dr.Claudio Lottenberg. O texto ”Neuroadaptação: uma realidade que os pacientes devem conhecer” está disponível na internet. O conteúdo, na íntegra, você pode conferir no endereço www.lotteneyes.com.br/blog/page/2/

 

O site fornece “explicações sobre a qualidade de visão após procedimentos invasivos em oftalmologia, visando a restauração da visão”.

 

Um trecho:

            “Nossa preocupação destina-se a discussões acerca da córnea, do cristalino, da retina e pouco se fala de sua integração neurológica. Muito embora estas estruturas sejam vitais o sistema neural trabalha de forma integrada com os olhos e com suas diferentes estruturas intracerebrais e, comparativamente à estrutura de um computador com hardware e software, ainda de forma não totalmente compreendida pela comu- nidade científica”.

Por hardware pode-se entender as estruturas oculares e o software é o cérebro (sistema neuronal de integração de informações).

            E ele continua:

            “Assim, ao interferirmos na correção da miopia, por exemplo, ou então ao removermos uma catarata, ocorre uma modificação do sistema visual para a qual o cérebro humano deve adaptar-se. Pequenas modificações impõem adaptações menores e modificações maiores impõem adaptações também maiores do nosso cérebro. Assim fica patente que nem sempre a melhor tecnologia será facilmente adaptável e em muitas circunstancias nem sempre é fácil orientar nossos pacientes para que tenham a devida paciência neste processo, mesmo porque é imprevisível cercar todas as variáveis envolvidas. Infelizmente, embora seja uma minoria, alguns destes pacientes jamais se adaptarão.”

            “… o entendimento deste processo de neuroadaptação é fundamental para os pacientes que são submetidos à cirurgia refrativa e para cirurgia de catarata, pois estas criam modificações que, muitas vezes, requerem tempo para que o êxito seja perceptível por parte do paciente”.

Incluí este comentário para ratificar a necessidade da informação médica ser repassada ao paciente, sempre que for solicitada ou mesmo quando não o for. Imagine o desconforto (tanto do paciente quanto do médico) quando após uma cirurgia refrativa ou de catarata, a qualidade da visão está aquém do esperado (e desejado pelo paciente). O mesmo acontece em relação a outros procedimentos em oftalmologia. Ainda mais em se tratando de beneficio estético e não curativo!

A expectativa do paciente deve ser bem compreendida pelo profissional. Segurança e determinação de fazer o melhor devem ser transmitidas ao indivíduo. Mas nenhum dado deve ser omitido, sob pena de compreensão inadequada, por parte do paciente, de todo processo envolvido no ato médico, gerando problemas mais tarde.

O médico vivenciará uma situação desconfortável, mas o paciente conviverá daí em diante com o resultado ruim que identificará como erro médico. Muitas das vezes não existiu erro algum! Houve sim um resultado ruim, possível de acontecer, que foge ao controle do médico cirurgião e acontece em virtude de complicações cirúrgicas ad- vindas do próprio processo invasivo. Ou ainda, a cirurgia foi feita conforme o planeja- do, sem nenhuma intercorrência, a visão final obtida foi a melhor possível (20/20 ou se- ja 100%), mas qualitativamente ficou aquém da expectativa do indivíduo que se sub- meteu ao procedimento. A visão de contraste ou a estereopsia reduzidas ou ainda o in- cômodo ofuscamento induzido pelo procedimento são pouco tolerados por ele, a des- peito do benefício visual quantitativo. Então ele passará por um processo de adapta- ção e será bem sucedido (na maioria das vezes) ou não, como disse o Dr. Lottenberg.

Estar ciente de todos os possíveis danos ou desconfortos (temporários ou de caráter definitivo) passíveis de acontecer como efeito colateral de procedimentos aos quais será submetido é imperativo!

Mais do que isso, é um direito do paciente e um dever do médico.

 

 

           

Anúncios

Diagnosticando (e lidando com) o glaucoma

O glaucoma e seu diagnóstico

 

O que devemos fazer quando detectamos a doença glaucomatosa?

E quando devemos suspeitar de sua existência?

Quando identificamos fatores de risco ou mesmo sinais que sugerem a doença glaucomatosa, elaboramos estratégias diagnósticas através de exames complementares. Devemos ter esgotado os recursos diagnósticos quando informamos ao indivíduo sobre a existência da neuropatia. Medicá-lo sob a argumentação de que estamos “prevenindo” o glaucoma não diminui a angústia do indivíduo em relação à doença. Só aumenta a incerteza dele e a possibilidade de não-adesão ao tratamento proposto.

Não há demérito algum em informar ao leigo que nós médicos, muitas vezes não temos certeza de estarmos lidando com esta patologia como deveríamos. Aquele (médico) que disser que nenhuma vez deixou de diagnosticar um indivíduo glaucomatoso antes do início da perda campimétrica (campo visual) ou que teve certeza de que fez o melhor pelo seu paciente ao medicar um nervo suspeito, sem que no futuro tivesse que rever a necessidade de suspender a medicação porque o nervo se mostrou normal (no final das contas)… estará faltando com a verdade.

Devemos lembrar sempre que medicar significa ter que lidar com reações adversas (efeitos colaterais) a curto, médio ou longo prazo. Significa interação medicamentosa possível com outras substâncias em uso para outras doenças que o paciente possa ter. Pode significar, ainda, toxicidade desnecessária quando ainda dispomos de tempo para melhor avaliar o indivíduo e poder ser mais assertivo quanto à necessidade da medicação, desde que seja possível fazer monitoração contínua, é lógico.

Uma vez, algum tempo atrás, atendi um casal que eu já acompanhava há anos. A esposa veio com o marido (glaucomatoso). Ele voltava para o controle periódico da sua doença e ela vinha para a consulta anual de rotina. Em mais de oito anos, nunca havia sido verificada pressão intra-ocular elevada nesta mulher. Sua PIO nunca havia sido maior do que 15mmHg. Possuía nervo óptico pequeno, de aspecto absolutamente normal. Havia ausência de antecedentes familiares de glaucoma, história pregressa negativa (pessoal) para enxaqueca, pressão baixa e outras vasculopatias. Qual não foi minha sur- presa quando ao medir sua PIO encontrei 30mmHg! Fiz várias medições e não havia erro: a pressão intra-ocular estava elevadíssima. Seu olho não apresentava qualquer sinal de processo inflamatório que justificasse esta pressão. Nem um exame mais detalhado mostrou qualquer anormalidade que sugerisse um diagnóstico diferencial para hipertensão ocular. Encaminhada ao endocrinologista (estava disfuncional!) e orientada quanto à necessidade  (por tempo limitado) de lidar com a PIO elevada.

Em outro caso, atendi um homem com história de glaucoma diagnosticado havia mais de 10 anos. Ele estava em uso de colírio betabloqueador desde então e dizia não se lembrar do valor inicial da PIO (da época em que foi diagnosticado). Disse ainda que em momento algum a partir do diagnóstico, houve qualquer comentário dos médicos que o atenderam colocando em dúvida a necessidade de reduzir a pressão intra-ocular. As consultas se completavam com exames de campo visual, que estavam sempre normais, assim como a PIO (em torno de 13mmHg “sic”) e ele era orientado a continuar o uso da medicação anti-glaucomatosa.

Como a aparência do nervo óptico era normal, solicitei exame de análise de fibras nervosas que foi negativo (nenhum aspecto do exame pôde confirmar o diagnóstico de glaucoma). Sugeri a interrupção da medicação e um acompanhamento a cada 4  meses. São passados quatro anos, ele continua sem medicação e todos os exames per- manecem inalterados. A PIO nunca foi maior que 15mmHg durante todo esse tempo. Sua paquimetria é padrão (em torno de 550µm). Os campos visuais, exames de imagem (ambos GDX e HRT) e retinografias[1], têm se mostrado absolutamente normais. Hoje, não se pode dizer que esse homem tenha glaucoma. Não apresenta nenhum fator de risco (nem história familiar) além da faixa etária (50-60 anos). Não precisa ser medicado. Deve sim fazer check-ups a intervalos regulares, com toda rotina para glaucoma, uma vez que, se em algum momento um oftalmologista fez o diagnóstico, provàvelmente algum fator fez com que a pressão intra-ocular se elevasse em caráter transitório. Ele deverá ser acompanhado como se fosse qualquer outro paciente pertencente a grupo de risco. E, a cada vez, deverão ser analisadas todas as variá- veis antes de se decidir pelo uso de medicação.

Outro exemplo, uma paciente que eu acompanhara por seis anos mantinha uma pressão intra-ocular média de 16mmHg, sem sinais de dano ao nervo óptico. Há dois anos a sua PIO mudou de patamar (agora em torno de 21mmHg). Ela foi orientada quanto às mudanças necessárias em relação ao estilo de vida e mantida sem medicação com visita de manutenção a cada quatro meses desde então. Após esse tempo, apesar dos exames não identificarem perda de fibras nervosas, e os campos visuais serem normais, foi iniciada a medicação.Ela tinha antecedentes familiares de glaucoma e não conseguiu controle endócrino satisfatório. Como, além do hipotireoidismo que já tratava, teve diagnosticada uma síndrome metabólica (fator de risco para diabetes mellitus), era o momento de iniciar a terapêutica anti-glaucomatosa.

 Os medicamentos anti-glaucomatosos, a médio e longo prazo, além dos efeitos colaterais locais e sistêmicos, podem diminuir as chances de sucesso de uma cirurgia anti-glaucomatosa (futura) devido às alterações que promovem na conjuntiva[2].Na trabeculectomia (uma cirurgia anti-glaucomatosa), o tecido conjuntival protege e recobre a áea utilizada para “drenar” o fluido intra-ocular. Com isso a PIO é reduzida. Este é o objetivo cirúrgico. A alteração das características biológicas desta membrana, causada pela medicação crônica pode promover o fechamento das “bolhas” criadas cirúrgicamente e anular o seu efeito terapêutico.

Como podemos ver, a decisão de tratar e o momento ideal de iniciar a medicação deve levar em consideração os vários fatores envolvidos e deve ser feita caso a caso.

A angústia, tanto por parte do paciente (em relação à doença), quanto do médico (a respeito de desfecho não favorável inesperado, efeitos colaterais, má interpretação por parte do cliente em relação ao diagnóstico e à conduta escolhida), representa um fator negativo previsível. E todos os esforços devem ser feitos no sentido de minimizá-la ao máximo.

A exaustiva conscientização do indivíduo a respeito da doença, além da clara manifestação do profissional a respeito das medidas cabíveis em cada caso, das dificuldades de diagnóstico e das probabilidades (erros e acertos) durante a condução do caso devem pautar a relação entre o oftalmologista e seu paciente.

Quanto mais informação o leigo tem a respeito do glaucoma, das estratégias terapêuticas disponíveis, do passo a passo para chegar à droga ideal em cada caso, mais ele acredita no tratamento e com isso mais colabora com ele. Na neuropatia glaucomatosa, como em todas as doenças crônicas degenerativas, a cumplicidade na relação médico-paciente se faz necessária para um desfecho mais favorável. A confiança, o respeito e a clareza de intenções são alguns dos requisitos para uma terapêutica bem sucedida. Cada qual fazendo a sua parte da melhor forma possível, ambos trabalhando com o mesmo objetivo.

Costumo dizer que, hoje mais do que nunca, o papel principal do medico é o de facilitador da informação. Antes de ser o terapeuta, aquele cuja competência é medicar, ele é o que esclarece em relação à doença e educa no que diz respeito à saúde.


[1]  Fotos do fundo de olho seriadas, para melhor avaliar sinais de progressão das alterações dos discos ópticos.

[2]  Membrana que recobre a esclera, ou seja, a parte branca do olho.