cirurgia vitreo-retiniana

Existe tratamento para moscas volantes?..vale a pena?

Conforme publicado em outro blog,esta é a resposta a questionamento de internauta a respeito de tratamento para moscas volantes. Em negrito a pergunta e logo abaixo os comentarios a respeito.

“Há dois meses sofri um trauma no olho direito e comecei a ver as moscas volantes. Fiz o mapeamento da retina, o US e o exame do fundo de olho dos dois olhos e foi diagnosticado DPV no olho direito. De lá para cá comecei a sentir aumento da sensibilidade a luz no olho esquerdo a ponto de em um determinado dia sentir dores, mas hoje estou melhor.
Comecei a ver umas duas moscas no olho que nao tinha DPV será que meu problema no olho direito afetou o olho esquerdo?
Li que a única saída para as moscas seria a vitrectomia, mas é muito arriscado e todos os médicos costumam a orientar a se acostumar com as “malditas moscas”! Mas para quem sofre deste problema é uma grande angústia. O que você acha, já que nem se quer uso óculos?
E qual o melhor e mais cristalino substituto para o vítreo?”

Antes de sermos médicos somos indivíduos como vocês (pacientes) e apesar de perseguirmos a melhor opção para cada caso, temos muitas dúvidas, ainda! E se a maioria dos oftalmologistas tem conduta conservadora em relação à vitrectomia (remoção cirúrgica do vítreo liquefeito e das condensações que se formaram e substituição por outra estrutura identificada caso a caso como a melhor opção para substituí-lo) para tratamento das “malditas moscas”, como você se refere aos seus floaters, deve haver uma razão!

O procedimento terapêutico é muito invasivo e as possibilidades de iatrogenia (complicações causadas pela intervenção médica) são muitas. Endoftalmite, catarata secundária, descolamento de retina são algumas delas. E muitas das vezes o resultado visual fica aquém do esperado. Algumas “moscas” continuam lá ou tornam a aparecer depois de algum tempo. Alguns pacientes ficam bem (conforme relato de pesquisas).

Mas todo oftalmologista que proponha ou aceite realizar a vitrectomia ou a vitreólise farmacológica deve ter o formulário de consentimento assinado pelo paciente.Neste papel devem estar listados todos os possíveis e/ou prováveis efeitos colaterais, além de estar explicitado que todas as dúvidas do paciente foram devidamente esclarecidas pelo médico assistente antes do procedimento invasivo.

Eu tenho convivido com as minhas (moscas volantes) no olho direito desde os 18 anos (hoje tenho 59), após ter capotado com o carro num acidente.Apesar das moscas volantes (muito incômodas de vez em quando, é verdade) e das eventuais fotopsias (responsáveis pelos mapeamentos repetidos), tive sorte de não ter (após tantos anos) nenhuma tração vitreo-macular que sugerisse necessidade de cirurgia pelo risco de comprometimento visual (temporário ou permanante).

A melhor forma de lidar com as “moscas volantes” é aguardar um tempo. O cérebro irá se encarregar de “fazer com que você não as veja mais”,exceto em situações específicas. Na maior parte do tempo você se verá livre delas.

Acredite!

Monitorize o DPV (dos dois olhos), principalmente se for parcial. Mantenha acompanhamento com o retinólogo (mapeamentos e US). Quando e se surgir a tração vitreo-macular,com os riscos inerentes à área central da visão, a vitrectomia poderá estar indicada. Mas até lá (o que pode significar muitos e muitos anos), a vitrectomia não é opção boa, principalmente em jovens.
A cirurgia intra-ocular é fator de risco para membrana epirretiniana, edema de mácula e cistos maculares que podem levar (no longo prazo) a buracos de macula, que podem significar prognostico visual reservado (ruim).

Pense bem e ouça várias opiniões. Instrua-se bastante a respeito do assunto antes de tomar qualquer decisão. Antes de mais nada, procure uma relação médico-paciente que resulte num diálogo honesto, onde exista empatia e tente estabelecer o tipo de relacionamento que vai deixá-lo confiante em relação ao que está acontecendo com seus olhos e o que fazer para voltar a se sentir bem.

Tenho certeza de que você conseguirá as respostas e orientações que precisa!

E se você ainda não tem o hábito do uso de óculos com filtro UV, esta é uma boa hora para começar. Lentes fotossensíveis, por exemplo. Qualquer lente com filtro total (400 nanômetros) significa prevenção interessante em relação à agressão macular. Principalmente num olho com DPV (precoce, não senil) todas as estratégias que minimizem o traumatismo macular (mesmo que seja o foto–traumatismo) são mais que benvindas!

E ainda farão (os óculos) com que você perceba menos as “moscas volantes”.

Moscas volantes…alguns nem percebem, outros não conseguem conviver!

Tão incômodo quanto o extremo desconforto visual é a convivência diária com outros de nós que não podem avaliar o que nunca sentiram ou viram.

Qualquer um entende e consegue avaliar a angústia daquele que tem uma fratura exposta ou um ferimento que sangra ou está com muita febre. Essas são situações que todos já vimos ou sentimos de perto. Não é algo subjetivo.

Você é capaz de ler num carro em movimento? Consegue viajar olhando as paisagens que mudam rapidamente ou mesmo viajar sentado em direção contrária ao movimento da composição do trem ou do metrô? Não tem enjôo em viagens de barco ou navio de pequeno porte? Então você não sabe do que eu estou falando. Esse texto não acrescentará nada a você e não será uma leitura interessante, talvez.

Não é incomum indivíduos que têm enjôo de movimento (“cinetose”) ouvirem desde crianças que são “enjoados, chatos, sensíveis demais ou pessoas “fracas””. É comum e até compreensível: só conseguimos entender ou sentir empatia em relação àquilo que já experimentamos. Por isso nos agrupamos de forma a reunir iguais a nós. Formamos “turmas”, pertencemos a “tribos”: yuppies, nerds, punks, patricinhas/mauricinhos,etc. Também por isso existem os “grupos de ajuda”, na maioria das vezes criados por portadores, parentes e/ou cuidadores de indivíduos com uma determinada doença ou disfunção.

“Se não pode vencer o inimigo, junte-se a ele” é voz corrente e sábio ditado. Conhecer em profundidade o que nos aflige (seja desconforto físico ou emocional) nos ajuda a conviver com. Ignorá-lo é quase sempre impossível!

No caso das “moscas volantes”, me refiro aqui aos 5% dos indivíduos em que os “floaters” se tornam um problema tão importante (porque constante e de difícil solução) que merece ser analisado mais de perto. Em geral são pessoas portadoras de disfunção vestibular periférica inata. Nesses indivíduos a náusea, tonteira e sudorese fria podem acompanhar muitas vezes a tentativa de manter os dois olhos abertos em presença de “floaters” densos próximos ao eixo visual.

Em alguns momentos do dia ou em determinadas atividades discriminativas visuais, artifícios óticos e visuais podem ser de grande auxilio como na leitura, no uso do computador ou mesmo ao assistir TV. Em alguns dias a gente percebe um avanço na tolerância a essa nova realidade visual. Em outros há um retrocesso e nos sentimos bem pior. É um processo…mais lento ou mais rápido.No final das contas depende de cada um de nós.

O que acontece é que chegam ao córtex (cérebro) imagens diferentes enviadas por cada olho (uma com as moscas volantes e outra sem elas). Para um perfeito equilíbrio e ausência total de desconforto seria necessário que as imagens fossem iguais. Ou o mais próximo possível disso. Isso explica por que muitos têm desconforto ao assistir filmes com tecnologia tridimensional (disparidade de imagens para dar sentido de mais uma dimensão), utilizando óculos 3D. Eles referem náuseas, dores de cabeça, tonteira, sensação de cabeça “oca” ou “zonza”. Possivelmente são portadores de alguma disfunção vestibular (inata ou adquirida). Os mesmos filmes vistos através de óculos 2D que eliminam os efeitos em 3D, eliminam também (não por acaso) os sintomas desagradáveis desses indivíduos.

A imagem chega ao córtex para ser processada junto com informações proprioceptivas (ouvido, labirinto, pele) fornecidas por nossos outros sentidos (tato e audição, p.ex.) e imprimir sensação de equilíbrio ao corpo.

No caso das moscas volantes, enquanto não houver adaptação vestibular (labirinto) a essa nova realidade visual os sintomas podem estar presentes. Em maior ou menor intensidade. E é uma questão de tempo… Está na dependência ainda do tamanho da(s) imagem(ens) negativas agregadas  ao campo visual, assim como da proximidade dos “floaters” em relação ao eixo visual e da higidez vestibular de cada individuo.

Ao fator anatomo-funcional agrega-se ainda o fator psicológico. E é aqui eu me pergunto: “o que veio primeiro, o ovo ou a galinha”?

A ansiedade costuma ser característica presente em portadores de cinetose. Seria o “descompasso” do SNA (sistema nervoso autônomo) existente nesses mesmos indivíduos, o fator etiológico comum à ansiedade e aos sintomas do “enjôo de movimento”? Assim como uma irritabilidade excessiva pode estar presente nas fases iniciais da demência (Alzheimer), possivelmente pelo desarranjo seguido de uma reorganização atípica de algumas reações químicas envolvendo neurotransmissores,a plasticidade funcional neuronal (nesse caso positiva)seria responsável pela adaptação à nova realidade visual. Esta adaptação se traduziria na usência de sintomas em vigência de compensação funcional (o organismo vence mais uma vez!).

Mas, o que fazer enquanto isso?

Dois a cinco por cento dos indivíduos têm eventos neuro-vegetativos desencadeados pelo padrão inato de resposta vestibular aos estímulos visuais comuns (vistos pelos dois olhos), quando em movimento (nesse caso o desequilíbrio). Se além disso uma imagem nova, densa, próxima ao eixo visual e apenas percebida por um dos olhos se soma a esta já difícil equação, maior será a dificuldade deste individuo em se manter equilibrado (tanto no aspecto oftalmológico quanto físico e psicológico).

Mãos geladas, suor frio,náuseas, tonteiras, sensação de cabeça “oca ou vazia” e grande irritabilidade são sintomas que temos que aprender a tolerar (inicialmente) e aos poucos evitar.

Algo pode ser feito…mas o tempo continua sendo o melhor remédio. E no processo de ajuste, controlar a ansiedade e afastar-se (na medida do possível) das tarefas discriminativas visuais (leitura, uso de computador, ver TV em sala iluminada, p.ex. e/ou as que exijam alternância constante entre as distancias de longe e perto – pela maior movimentação dos “floaters” dentro dos olhos).

Sabemos que a vida não vai parar para que nos adaptemos à nova situação e depois possamos voltar ao ponto em que estávamos.Trabalho, vida social, família,a dinâmica da vida continua. E nós temos que nos inserir de alguma forma nela mesmo sendo angustiante em muitos momentos. A palavra de ordem é adaptação. E toda ajuda de que pudermos dispor é benvinda.

Óculos com oclusão total de uma das lentes (oclusor de silicone com ventosa), óculos com oclusão seletiva de uma das lentes (parte da lente recebe um película- fita isolante preta ou outro material que vede completamente a luz-  na parte da lente com a qual visualizamos a maior parte do tempo o floater que nos incomoda (mais à direita do centro,mais à esquerda, ou acima,etc).

Outra opção é usar o artifício de desenhar na lente imagens similares aos floaters para “iludir” o cérebro e minimizar o incomodo. Quando ele(s) se movimentar(em) (que é quando fica mais difícil de ser(em) tolerado(s), outras fibrilas desenhadas nas lentes reduzirão a percepção do movimento deles.

Existem muitas variações possíveis (do ponto de vista ótico) em relação a como minimizar a sensação de desconforto visual e vestibular. Nenhuma delas corresponde por si só a alternativa única a ser utilizada em cada caso.  Segundo observação durante as experimentações que fiz, a alternância entre os artifícios óticos, de acordo com a tarefa visual, foi a melhor forma de ter maior conforto no período inicial, logo após o episodio agudo de DPV.

Experimentei todas. Algumas me deram alivio em determinados momentos…em outros não. Existiram (e existirão ainda) dias melhores e dias piores. Nenhuma das medidas terapêuticas é eficiente o tempo todo nem satisfaz plenamente. São medidas paliativas, enquanto a natureza (organismo) tenta fazer o reparo da melhor forma possível.

A vitrectomia é um procedimento invasivo que parece bastante atrativo e “salvador”, à primeira vista. Ela eliminaria completamente as moscas volantes: a aspiração dos floaters removeria a causa dos fenômenos entópticos e devolveria a normalidade visual ao individuo. Fácil assim?

Existem riscos e benefícios… Afinal, é como tudo funciona, não é mesmo?

Não existe apenas bem ou mal. É tudo um pacote, um “combo”. O que prevalecerá ao longo do tempo ninguém sabe. A emenda será pior do que o soneto? Não saberemos se não experimentarmos, dirão uns e outros… Hoje eu ainda não quero pagar para ver.

Pode ser que com mais tempo de incomodo me exaspere e acabe me submetendo à vitrectomia a despeito dos possíveis efeitos colaterais. Quando (e se) o fizer será apenas após ter dado tempo suficiente ao organismo (e à homeostasia) para desenvolverem uma possibilidade de reequilíbrio visual.

Existe tempo para tudo. Nascer, crescer, adolescer, ficar adulto, dar origem a outra vida e assim por diante. Sempre podemos de alguma forma alterar a ordem das coisas, claro, mas em relação aos mecanismos naturais de manutenção da saúde e prevenção das doenças, tudo tem seu tempo certo e a ordem dos fatores pode alterar sim o produto final.

Por mais atraente que nos pareça o rápido retorno à “normalidade”, sempre haverá um preço a ser pago. E talvez não estejamos preparados para uma eventual situação bem pior do que a original. Em outras palavras, “a emenda pode sair pior do que o soneto”, no longo prazo.

Do ponto de vista da binocularidade e do conforto visual voltei a engatinhar. Espero estar correndo logo, logo!

Essa reflexão a respeito dos floaters se deveu à necessidade de dividir com outros uma experiência pessoal recente. Espero que lhes seja de alguma ajuda!

DPV …como lidar a longo prazo


DPV parcial agudo…monitorizar e tratar,quando necessário.

 

A história natural de um descolamento posterior de vítreo (DPV).

Como vimos em outros posts aqui neste blog, em qualquer idade pode ocorrer o DPV. As degenerações periféricas retinianas são pequenas alterações no aspecto –e características- do tecido retiniano, nas áreas distantes do pólo posterior (centro) do olho. Quando presentes e dependendo do tipo e da localização da degeneração, podem implicar em necessidade de controle mais freqüente do DPV através de mapeamentos de retina seqüenciais. O risco seria a formação de pequenos buracos na retina que, uma vez detectados e avaliado o potencial de progressão para lesões maiores, teriam indicação de tratamento a laser (fotocoagulação) para prevenção de descolamento de retina.

Uma outra abordagem é a que avalia a presença de  tração vítreo-retiniana . A ultra-sonografia ocular auxilia o retinologo na avaliação da tração no DPV. Em presença de tração, se avaliações repetidas não sinalizam redução de tensão na interface vítreo-retiniana a conduta a ser discutida é a intervenção médica através de vitrectomia (procedimento invasivo).

Isto porque a tração implica em risco de descolamento de retina ou hemorragia vítrea (por rotura de vasos retinianos tracionados). O tratamento de ambas apresenta um prognóstico mais reservado do que a intervenção pontual na tração vítreo-retiniana  que não mostra sinais de redução expontanea.É sempre bom lembrar que quanto menos intervirmos cirurgicamente nos olhos menores as complicações esperadas a curto , médio e longo prazo. Mas é sempre uma questão de bom senso,excelente tirocínio clinico, acompanhamento criterioso (cada caso é um caso) e avaliação custo-benefício.

A área macular (região retiniana nobre, responsável pela visão central, ou seja, a visão de detalhes,aquela que define a nossa capacidade visual) está situada no polo posterior do globo ocular.

Vale lembrar que a tração que existe na alteração da interface tecido retiniano/corpo vítreo quando presente implica em longo prazo em alterações estruturais que podem levar a espessamento do tecido,formação de cistos e buracos na macula que, dependendo do tipo e extensão, podem diminuir bastante a visão.

A monitorização vítreo-retiniana deve obedecer a um protocolo determinado pelo retinólogo que acompanha cada caso. A constatação pura e simples (através de mapeamento de retina) de ausência de sinais de risco para descolamento de retina após um DPV parcial agudo, uma única vez, não é o correto.

Mesmo quando parcial o DPV na maioria das vezes não é acompanhado de tração vítreo-retiniana, mas ela deve ser ativamente buscada em avaliações subseqüentes. E, se presente, monitorizada e tratada, quando e se necessário.

 

Consulte regularmente o seu oftalmologista!

Iatrogenia ocular: causa e efeito, ação e reação!

Devemos sempre levar em consideração que, cada vez que o olho (ou qualquer outro órgão) é submetido à exploração cirúrgica ou procedimento invasivo, mesmo que seja para consertarmos algo que realmente necessita de reparo, esse procedimento implica necessàriamente em alguns riscos a curto, médio e longo prazo.


A medicina e suas formas terapêuticas, quaisquer que sejam elas, devem sempre ser pensadas desta forma: um recurso pontual imprescindível ao órgão doente, mas que sempre implica em um risco calculado que deve ser absorvido tanto pelo médico, ao escolher a melhor forma de atuar naquele momento, quanto pelo paciente. Este deve entender e conhecer as limitações do conhecimento científico quanto às projeções futuras, no longo prazo, assim como todas as alternativas disponíveis para cada situação de doença. E deve conversar com seu médico a respeito delas e de suas dúvidas, a cada momento.

A resposta do próprio organismo à “invasão” que sofre, seja de que etiologia (causa) for se dá quase sempre sob a forma inflamatória, ou seja, células encarregadas de combater agressores (sejam eles ambientais, microbianos ou agentes físico-químicos) se multiplicam e migram para o “local invadido”. Dependendo da resistência orgânica e da situação psiconeuroendócrina do indivíduo que sofreu a agressão, essa resposta resultará em maior ou menor dano secundário a esse organismo.

É por isso que quando nós extraímos um dente, por exemplo, ou somos submetidos a uma cirurgia, recebemos no pós-operatório alguma substancia anti-inflamatória, para evitar um dano maior devido à reação orgânica (normal e esperada).

Trocando em miúdos:

 

Temos que realizar procedimentos que são necessários, mas, ao mesmo tempo, temos que ter sempre em mente que devemos esperar reações às nossas ações e nos prepararmos para melhor agir nesses momentos e bem equilibrar essa equação (ação-reação).

A informação pontual recebida através do médico assistente traz tranqüilidade quanto ao que esperar a cada etapa de um tratamento. Uma rotina de exames é necessária para dar a melhor solução para cada dificuldade que surja. O acompanhamento contínuo durante esse período é decisivo, além da confiança baseada em uma sólida e bem estabelecida relação médico-paciente.

As dúvidas e apreensões dos pacientes são legítimas. Informar-se a respeito do que ocorre com seu organismo quando ele adoece é importante sim, até para ajudar melhor na recuperação. Porém, os indivíduos devem investir também, e cada vez mais, na relação com seu médico. Ambos têm a mesma expectativa: o retorno rápido ao estado de normalidade funcional e recuperação da saúde.

Muito interessante o tópico de autoria de um oftalmologista bastante conhecido no cenário nacional, Dr.Claudio Lottenberg. O texto ”Neuroadaptação: uma realidade que os pacientes devem conhecer” está disponível na internet. O conteúdo, na íntegra, você pode conferir no endereço www.lotteneyes.com.br/blog/page/2/

 

O site fornece “explicações sobre a qualidade de visão após procedimentos invasivos em oftalmologia, visando a restauração da visão”.

 

Um trecho:

            “Nossa preocupação destina-se a discussões acerca da córnea, do cristalino, da retina e pouco se fala de sua integração neurológica. Muito embora estas estruturas sejam vitais o sistema neural trabalha de forma integrada com os olhos e com suas diferentes estruturas intracerebrais e, comparativamente à estrutura de um computador com hardware e software, ainda de forma não totalmente compreendida pela comu- nidade científica”.

Por hardware pode-se entender as estruturas oculares e o software é o cérebro (sistema neuronal de integração de informações).

            E ele continua:

            “Assim, ao interferirmos na correção da miopia, por exemplo, ou então ao removermos uma catarata, ocorre uma modificação do sistema visual para a qual o cérebro humano deve adaptar-se. Pequenas modificações impõem adaptações menores e modificações maiores impõem adaptações também maiores do nosso cérebro. Assim fica patente que nem sempre a melhor tecnologia será facilmente adaptável e em muitas circunstancias nem sempre é fácil orientar nossos pacientes para que tenham a devida paciência neste processo, mesmo porque é imprevisível cercar todas as variáveis envolvidas. Infelizmente, embora seja uma minoria, alguns destes pacientes jamais se adaptarão.”

            “… o entendimento deste processo de neuroadaptação é fundamental para os pacientes que são submetidos à cirurgia refrativa e para cirurgia de catarata, pois estas criam modificações que, muitas vezes, requerem tempo para que o êxito seja perceptível por parte do paciente”.

Incluí este comentário para ratificar a necessidade da informação médica ser repassada ao paciente, sempre que for solicitada ou mesmo quando não o for. Imagine o desconforto (tanto do paciente quanto do médico) quando após uma cirurgia refrativa ou de catarata, a qualidade da visão está aquém do esperado (e desejado pelo paciente). O mesmo acontece em relação a outros procedimentos em oftalmologia. Ainda mais em se tratando de beneficio estético e não curativo!

A expectativa do paciente deve ser bem compreendida pelo profissional. Segurança e determinação de fazer o melhor devem ser transmitidas ao indivíduo. Mas nenhum dado deve ser omitido, sob pena de compreensão inadequada, por parte do paciente, de todo processo envolvido no ato médico, gerando problemas mais tarde.

O médico vivenciará uma situação desconfortável, mas o paciente conviverá daí em diante com o resultado ruim que identificará como erro médico. Muitas das vezes não existiu erro algum! Houve sim um resultado ruim, possível de acontecer, que foge ao controle do médico cirurgião e acontece em virtude de complicações cirúrgicas ad- vindas do próprio processo invasivo. Ou ainda, a cirurgia foi feita conforme o planeja- do, sem nenhuma intercorrência, a visão final obtida foi a melhor possível (20/20 ou se- ja 100%), mas qualitativamente ficou aquém da expectativa do indivíduo que se sub- meteu ao procedimento. A visão de contraste ou a estereopsia reduzidas ou ainda o in- cômodo ofuscamento induzido pelo procedimento são pouco tolerados por ele, a des- peito do benefício visual quantitativo. Então ele passará por um processo de adapta- ção e será bem sucedido (na maioria das vezes) ou não, como disse o Dr. Lottenberg.

Estar ciente de todos os possíveis danos ou desconfortos (temporários ou de caráter definitivo) passíveis de acontecer como efeito colateral de procedimentos aos quais será submetido é imperativo!

Mais do que isso, é um direito do paciente e um dever do médico.

 

 

           

DR após cirurgia de catarata…

É uma possibilidade…não tão frequente…mas que deve ser mencionada quando se explica ao paciente o procedimento (cirurgia de catarata), intercorrencias e soluções possiveis para elas.Mais que isso…deve ser ativamente buscada a prevenção (do descolamento de retina pós-cirurgico) atraves de um pré-operatorio cuidadoso em relação à retina.

Conforme disse em outro post aqui neste blog (“Como lidamos com o risco calculado da terapêutica médica?”) ,

”…temos que realizar procedimentos que são necessários, mas ao mesmo tempo há  sempre que se ter em mente que devemos esperar reações às nossas ações e nos prepararmos para melhor agir nesses momentos e bem equilibrar essa equação (ação-reação).”

Em termos de descolamento de retina, o tempo que levamos para restaurar a anatomia retiniana cirurgicamente é crucial na recuperação funcional do olho.Quanto mais tempo a retina permanece separada da sua base,do seu leito natural,mais difícil é a recuperação da visão apos o procedimento vitreo-retiniano.

Se o paciente ainda tem alguma duvida a respeito dos procedimentos e suas conseqüências deve  comentar com o medico de forma direta e aberta.Mas nunca deixar  que se perca a “janela terapêutica”…o período de tempo em que o sucesso da intervenção poderia ser alcançado!

Lembrando sempre que também não é incomum, ou melhor, está entre os possíveis secundarismos de uma cirurgia de catarata um eventual DR pós-operatório.Mesmo com a precaução pré-operatoria de um mapeamento retiniano bem realizado para identificar possível degeneração periférica de risco para DR,a cirurgia de catarata é um procedimento que viabiliza este tipo de desfecho, dependendo das condições retinianas previas e de um intra-operatorio mais difícil,por qualquer eventualidade.

Toda cirurgia é um risco calculado. Mas,no caso da catarata, se as condições visuais do paciente apontam no sentido da necessidade do procedimento cirúrgico (facectomia com implante de LIO), esse risco é justificado e está implícito.Deve ser comentado com o paciente e visto como inerente ao procedimento.

Depois do evento (complicação pós-operatoria) o que se tem a fazer é restaurar a normalidade anatômica retiniana o mais brevemente possível  através de procedimento que poderá ser decidido “a priori” mas modificado no intra-operatorio,dependendo das condições/dificuldades técnicas encontradas durante o procedimento.

Mas, o importante  é que, uma vez tendo sido feito o diagnostico de descolamento de retina (DR total) num pós-operatório de catarata,a intervenção cirúrgica é a única possibilidade de recuperação funcional desse olho! E quanto mais rapidamente ocorrer esta intervenção maiores são as chances de uma acuidade visual final satisfatória.

Quanto mais longevos nos percebemos, mais valor damos à qualidade de vida na senilidade.E a manutenção dos sentidos  (principalmente da visão) é ,sem duvida,imprescindível à independência e ao conforto do individuo nesta fase da vida.

Como lidamos com o risco calculado da terapêutica médica?

Como no dia a dia cada vez mais nós,oftalmologistas,somos questionados a respeito e lidamos com efeitos colaterais de procedimentos e medicamentos que utilizamos na nossa pratica diária; ou mesmo recebemos pacientes com sintomas oculares secundários a procedimentos ou medicamentos utilizados por médicos de outras especialidades,achei que deveria publicar aqui matéria a respeito de um comentário feito no post “Fique de olho- um alerta importantíssimo”,aqui no blog.

O comentário foi a respeito de possível surgimento de “floatters” ou moscas volantes (alem de fotopsia) após procedimento oftalmológico (realizado para tentar minimizar perda visual num olho com diagnostico de “membrana neovascular sub-retiniana).

A queixa de moscas volantes é bastante freqüente e as causas podem ser várias,desde o processo de envelhecimento natural do olho,passando pela degeneração miopica (devido à modificação anatômica do olho,que passa a ser mais alongado e antecipa as alterações estruturais do gel vítreo).Ou ainda,a intima relação entre o vítreo e a retina pode ser desfeita ao mínimo trauma ou inflamação/infecção oculares.

A fotopsia ou flashes podem aparecer sem o sintoma prévio de moscas volantes,mas não é o comum.A fotopsia deve ser diferenciada de outras causas não oculares de “visão de luzes piscando”,”pontos luminosos brilhando” ou outro tipo de “alucinação visual” luminosa.

Quando a etiologia é retiniana existe tração da retina,devido a pontos de condensação do gel (vítreo) . Devido à modificação estrutural do gel,que ocorre após o deslocamento vítreo, algumas fibrilas se condensam ,formando então as famosas moscas volantes de vários aspectos e tamanhos.Algumas delas permanecem conectadas à superfície retiniana e nos deslocamentos oculares fazem com que a retina seja “repuxada”…ou seja,tracionada.A isso damos o nome de tração vítreo-retiniana.

A tração é primaria na maioria das vezes mas pode ser um secundarismo tambem. Se levarmos em consideração que toda vez que fazemos qualquer intervenção no organismo estamos de certa forma introduzindo um fator de stress (fisico ou quimico) que irá gerar uma resposta! No final das contas o objetivo será alcançado…mas no curso da recuperação algumas reações indesejaveis (mas esperadas e passiveis de controle) surgirão.

Se o ponto de tração não se desfaz e com o tempo verificamos que isso implica em risco para um descolamento de retina (devido à co- existência de outros fatores de risco,como as degenerações periféricas estatisticamente mais relacionadas ao DR em olhos míopes),então está indicado procedimento para   eliminar essa tração.

Mas devemos sempre levar em consideração que cada vez que o olho (ou qualquer outro órgão) é submetido à exploração cirúrgica ou procedimento invasivo,mesmo que seja para “consertarmos” algo que realmente necessita de reparo,esse procedimento implica em alguns riscos a curto,médio e longo prazo.

A medicina e suas formas terapêuticas,quaisquer que sejam elas,devem sempre ser pensadas dessa forma: um recurso pontual imprescindível ao órgão/corpo doente,que sempre implica em risco calculado que deve ser absorvido tanto pelo medico (ao escolher a melhor forma atuar naquele momento) quanto pelo paciente (que deve entender e conhecer as limitações   do conhecimento cientifico quanto às projeções futuras,no longo prazo,assim como todas as alternativas disponíveis para cada situação de doença e conversar com seu medico a respeito delas e de suas duvidas,a cada momento).

A resposta do próprio organismo à “invasão” que sofre,seja de que etiologia (causa) for,se dá quase sempre sob a forma inflamatória,ou seja,células encarregadas de combater agressores (sejam eles ambientais,microbianos ou agentes físico-quimicos) se multiplicam e migram para o “local invadido”.Dependendo da resistência orgânica e da situação psiconeuroendocrina do individuo que sofreu a agressão,essa resposta resultará em maior ou menor dano secundário à esse organismo.

É por isso que quando extraimos um dente por exemplo,ou somos submetidos a uma cirurgia,recebemos no pós operatório alguma substancia anti-inflamatoria:para evitar um dano maior devido à reação orgânica (normal e esperada) ao procedimento.

Trocando em miúdos,temos que realizar procedimentos que são necessários mas ao mesmo tempo temos sempre em mente que devemos esperar reações às nossas ações e nos prepararmos para melhor agir nesses momentos e bem equilibrar essa equação (ação-reação).

E …sempre …a melhor alternativa é a prevenção da doença.O tratamento é a consequencia inevitavel e embora não tenha a forma ideal (que ainda continuamos buscando) é a alternativa possivel .

A informação pontual recebida através do medico assistente traz tranquilidade quanto ao que esperar a cada etapa de um tratamento.Uma rotina de exames é necessária para a melhor solução para cada dificuldade que surja.A monitorização contínua durante esse período é decisiva,alem da confiança baseada numa sólida e bem estabelecida relação medico-paciente.

As dúvidas e apreensões dos pacientes são legitimas. Informar-se a respeito do que ocorre com o organismo quando ele adoece é importante sim,até para ajudar melhor na recuperação.Mas deve-se investir também e cada vez mais na relação com o medico.Ambos têm a  mesma expectativa: o retorno rápido ao estado de normalidade funcional e recuperação da saúde.



FIQUE DE OLHO: um alerta importantissimo!

Vamos falar sobre a  retina.

A retina é transparente.Vemos o vermelho-alaranjado do fundo,através dela.Quando descolada perde a transparencia .Fica com essa coloração leitosa que vemos à direita da foto.

Um termo de pesquisa buscado no blog nos últimos dias foi relativo à queixa de  “clarão nos olhos”.Esse termo é usado por indivíduos que se referem à sensação visual de “ver raios,como quando relampeja… ou ver faíscas…”.De repente…do nada,começam a perceber esses momentos de brilho intenso e rápido,que acontecem no escuro ou quando  eles mexem a cabeça ou mudam de posição e às vezes quando movimentam os olhos durante a  leitura.

A  fotopsia ( nome que damos à essa percepção luminosa )  acontece por uma tração na retina. Como se dá essa tração?

Imagine uma mulher vestida com uma meia-calça longa que em algum momento foi ligeiramente danificada por uma pulseira ou relógio passados “de raspão” sobre ela. Não vai rasgar…agora.Mas pense no que ocorrerá com essa mesma meia depois de alguns dias mais de uso …De repente ,um belo dia,sem mais nem menos, essa meia rasga (“desfia”) ao menor toque ao ser usada. Não foi assim tão inesperado, não é mesmo? Já sabíamos que isso poderia acontecer mais cedo ou mais tarde, por causa daquele “ponto frágil” criado no episodio relatado acima e constantemente tracionado ao se fazer uso da meia.

Assim ocorre com nossos olhos. Podemos comparar a  retina à uma extensão das células nervosas,capazes de transformar um impulso recebido na imagem que você vê quando olha o mundo ao redor.É um tecido nobre dos nossos olhos. Sem a integridade da retina e do nervo óptico (que seria o conjunto dessas fibras retinianas agrupadas e condensadas num tipo de “fio condutor” para serem levadas ao cérebro)…não seriamos capazes de ver. Mesmo com a córnea íntegra e sem catarata  ou  outra patologia…não enxergaríamos!  A  retina poderia ser comparada ao “filme” da máquina fotográfica (daquelas de antigamente…não digital … lógico!).Uma máquina perfeita…mas sem filme..você poderia clicar…mas não obteria imagem para ser revelada,não é mesmo?

Então…o que ajuda a proteger esse tecido  ocular tão nobre? O humor  vítreo ou corpo vítreo  ou…simplesmente… vítreo para os mais íntimos! É um gel, que “preenche” a cavidade ocular. Os olhos não são estruturas sólidas…são como “cistos” preenchidos por esse gel e “forrados” internamente pela retina (complexo retina-coroide) ,com uma  capa externa que é a esclera (a parte branca dos olhos).

Agora imagine uma vasilha com gelatina que você tira da geladeira e deixa sobre a pia.Depois de algumas horas…ela se liquefaz,não é mesmo? Mas, mesmo assim,se você passar o conteúdo dessa vasilha por numa peneira,verá que ainda ficam resíduos dessa gelatina na rede.Nos olhos,esses fragmentos do vítreo,quando se liquefaz (seja por trauma ou pela própria idade), você vê como “mosquinhas” ou “pontos pretos” ou ainda “teias de aranha” quando olha para o céu em dias de sol,ou lê sobre superfícies muito claras.O nome popular para esses pontos: “moscas volantes”. Quando estamos mais tensos, a percepção desses pontos aumenta Por  outro lado,quando estamos bem,quase não percebemos esses pontos.

Quando temos descolamento posterior de vitreo (DPV), costumamos ver esses pontos pretos, pois a liquefação do gel levará a essas percepções. Nessa etapa, já fomos ao oftalmologista, ele detectou o DPV, examinou a retina e não encontrou nenhuma degeneração periférica de risco para descolamenteo de retina (DR). Essas degenerações podem estar presentes nas várias etapas de vida e não são incomuns. Apenas que identificamos em algumas delas, risco maior para o DR. E, se somos portadores desses tipos específicos de degeneração, devemos ter mais cuidado  ainda a partir do  DPV,porque um dos “fatores de proteção” dessa retina já não existe mais: o vitreo condensado e “servindo de apoio” à retina.

Então , existem duas situações para ficarmos atentos:

A primeira: Há tempos vemos essas moscas volantes , fizemos o mapeamento de retina (exame para avaliar a periferia da retina e verificar existência de degenerações) e naquele momento nada de anormal ,alem do DPV, foi verificado. Mas agora, as “moscas volantes” aumentaram em numero e vemos quase que o tempo todo. Sinal de alerta! Procure o seu oftalmologista para avaliar novamente a sua retina.Certifique-se de que não exista nenhuma inflamação no interior do olho ou mesmo que não tenha surgido algum tipo de alteração mais importante.Não espere passar o sintoma…vá ao primeiro sinal de mudança de tipo e freqüência dessas “moscas volantes”.

A segunda: Você nunca havia experimentado essa sensação de embaçamento transitório, como uma “rede ou véu”  atrapalhando a visão …ou mesmo essas “moscas volantes” desagradáveis. Procure imediatamente o oftalmologista para ter certeza de ser “apenas”  um DPV  e não  algo mais importante em que se  tenha que intervir rapidamente.Esse tempo que você perder entre o inicio dos sintomas e a ida ao oftalmologista pode significar a diferença entre ter que ser submetido apenas a uma sessão de laser para “colar” alguma rotura (ou buraco)  na retina ou ter que se submeter a uma cirurgia para tratar, agora, um descolamento da retina, causado pelo não tratamento daquele mesmo “buraquinho”  de antes.Outro sinal que pode nos ajudar a perceber a gravidade da situação é a percepção da fotopsia ( os flashes, ou percepções luminosas,como já falamos mais acima). Isso  ocorre porque a retina está sendo tracionada e como ela conduz estímulos luminosos, cada vez que ela é “pinçada” temos a sensação de ver luzes piscando.Então, resumindo, se estamos vendo “clarões de luz” não temos que esperar nada:                  é ir direto ao oftalmologista, para nos darmos a oportunidade de identificar o problema num estágio em que ele pode ser resolvido com uma intervenção menos invasiva e que se traduza numa melhor acuidade visual presente e futura!

Veja a possivel relação com a depressão e os neurotransmissores no post  “Floaters (moscas volantes) e depressão…qual a relação provável?”  publicado hoje, abril de 2012

https://elizabethnavarrete.com/2012/04/15/floaters-e-depressao-qual-a-relacao-provavel/

(Veja mais a respeito do assunto no post “Mais sobre moscas volantes,fotopsias,flashes e fosfenos…” publicado em agosto de 2010)


(Veja a correlação destes sintomas com o uso de medicamentos no post    ” Flashes,fosfenos,sensações visuais incomuns e medicamentos…uma relação mais que possível ” em agosto de 2011)

Mais conteúdo sobre moscas volantes na internet:

http://www.eyecare.com.br/Retina.aspx

http://www.olhosfreitas.com.br/prg_vis_opi_dor_ger.cfm?id=67

Uma abordagem interessante sobre habituação em relação às moscas volantes (de forma semelhante ao que é proposto na habituação ao tambem desagradável sintoma que é o zumbido) voce encontra na leitura de um ebook disponivel na internet. O autor Mark Lorne explica por que alguns de nós não conseguimos evitar “ver” os floaters comuns a quase totalidade da população. E propõe algumas estratégias possiveis para a evitar a percepção deles. Um leigo interessado em ajudar outros individuos a conviver com moscas volantes. Mais ainda, ele identifica um perfil psicológico comum aos queixosos cronicos em relação às moscas volantes. Vale a pena ler e refletir a respeito!

O link:

http://www.noeyefloaters.com/index.htm

No blog  www.moscavolante.com.br  uma tradução livre do texto de Mark Lorne