catarata senil

Retinopatia diabética: um diagnóstico a ser evitado!

Você tem diabetes mellitus (DM)?

Já conhece as complicações oftalmológicas da doença?

Conheça um pouco mais:

Não há um post específico sobre complicações oculares do diabetes mellitus (DM) neste blog (nem no livro “Saude ou doença: sabia que você tem escolha? “), mas como o objetivo maior é a prevenção, tudo que se fala sobre as  doenças degenerativas oculares(catarata, glaucoma, DMRI) se aplica ao diabetes.Leia em outro post neste blog a respeito de prevenção das doenças causadas pelo estado pró-inflamatório do organismo.

Uma vez diagnosticada sua doença (DM), tenha em mente que o diabetes acelera o envelhecimento das estruturas oculares. A antecipação da catarata, a retinopatia diabética e um maior risco de desenvolver o glaucoma são as conseqüências (oculares) mais comuns quando não se consegue estabilizar a doença. E as complicações vascu- lares retinianas do diabetes são de difícil manejo, uma vez já instaladas. Aqui, também, o objetivo é evitá-las.

E se você tem DM tipo 2,que hoje é comum devido à alimentação de má qualidade e hábitos de vida pouco saudáveis, fique atento. A retinopatia é silenciosa, assim como o glaucoma. Não conduza o aspecto oftalmológico do diabetes da mesma forma que você fez em relação à saúde geral.Você não percebeu(ou não acreditou) que o descontrole alimentar e físico o levaria ao diabetes. Lembre-se que existe tratamento para a retinopatia diabética, claro, mas todo tratamento envolve complicações e seqüelas.

Não se permita desenvolver a retinopatia.

O endocrinologista e o oftalmologista devem estabelecer uma relação de confiança e cooperação mútua. Melhor que apenas laudos, os exames de fundo de olho devem estar documentados através de fotos. Então, além do mapeamento de retina, uma retinografia anual deve ser realizada. A partir de um determinado momento da doença diabética,será necessária uma angiofluoresceinografia retiniana (“retinografia contrastada”) para avaliar a microvasculatura da área macular. O edema macular diabético é o principal responsável pela diminuição da acuidade visual no diabetes mellitus (DM).

Vale lembrar que estudos recentes em pacientes diabéticos portadores de hipertensão arterial confirmam o grande benefício do uso de medicação anti-hiperlipidêmica ou seja,“remédio para diminuir o colesterol”, além de controle rígido da glicemia, no controle do edema macular diabético.

Mas como na maioria das doenças, principalmente em relação à retinopatia diabética (RD), a prevenção é o que deve ser buscado ativamente. Através do controle regular dos níveis de açúcar no sangue (glicemia), desde o início da doença, podemos evitar ou minimizar os danos retinianos.

Os exames oftalmológicos regulares e o rígido controle metabólico, monitorizado pelo endocrinologista, com certeza trarão a você segurança de estar no controle do DM e com isto, da retinopatia diabética também. Instrua-se mais a respeito. Ajude o seu médico a tratar de você!

 

Links indicados:

www.drqueirozneto.com.br/…/retinopatia_diabetica.htm

www.clinicabelfort.com.br/…/retinopatia-diabetica/

http://www.retinaplus.com/textos/retinopatia%20diabetica.pdf

 

Retinopatia diabética para leigos, por um endocrinologista:

http://jprvlota.sites.uol.com.br/

Relato de casos: neurite óptica e etambutol

Neurite óptica e etambutol

Um paciente, médico também, mas fumante inveterado e descrente de tudo que dizia respeito à alimentação de qualidade e exercício regular.Não acreditava nem na medicina preventiva. Não sei como vinha regularmente às consultas. Aliás sei sim. Ele amava ler e precisava volta e meia “regular o grau dos óculos” porque com a idade,  seu cristalino ficando mais opaco e o cigarro aumentando o amarelado da lente do olho mais rapidamente, de vez em quando precisavamos nos ver.

Um dia ele voltou ao consultório dizendo ter sido encaminhado pelo seu pneumologista a outro médico oftalmologista por conta de uma baixa súbita e importante na visão de ambos os olhos. Foi diagnosticada uma catarata e indicada cirurgia.

Ele já havia tido um acidente vascular retiniano que deixara uma sequela discreta na visão de um dos olhos,algum tempo atrás. A catarata já existia há mais de seis anos sem, no entanto, limitar sua visão e qualidade de vida. Com luz direcionada ao texto, até sua ultima visita, ele era capaz de ver todas as linhas na cartela padronizada para aferir a visão de perto (leitura), assim como a visão de longe vinha se mantendo normal (20/20).

Ele queria uma segunda opinião. Depois de examiná-lo sugeri que fizesse alguns exames complementares,em caráter de urgência, antes de decidirmos o que fazer, uma vez que a visão havia piorado bastante e muito rápido. Os resultados apontaram para a a neurite óptica. Duas poderiam ser as causas.Uma delas intoxicação pelo tabaco (fumava mais de três maços por dia) agravada por uma deficiência de B12 no plasma. Outra, mais provável, o etambutol, droga introdu- zida recentemente em seu tratamento pelo pneumologista para dar conta de um microorganismo instalado em seu pulmão e que vinha agravando o enfisema que o estava literalmente deixando sem ar.

Ele estava muito inquieto e angustiado porque ler era sua vida e ele já não conseguia mais ler nem manchete de jornal! Não podia mais dirigir também. Sua visão estava péssima.

O etambutol foi substituido por outra droga e, na incerteza diagnóstica, foi iniciada também a suplementação tanto de vitamina B12 intra-muscular duas vezes por semana quanto de minerais-traço (zinco e outros), através de polivitaminico. O teste terapêutico mostrou que o etambutol foi provavelmente o responsável, uma vez que ao retirar a droga, a visão começou a melhorar rapidamente. Em três meses a visão estava igual à que ele tinha antes do episódio relatado de perda súbita e importante da visão.

Embora a literatura médica refira que apenas em 20% dos casos a visão volta ao normal após a retirada da droga e apesar de todas as estimativas em contrario, ele voltou a enxergar. Todos os outros exames para avaliar comprometimento neurológico central ou mesmo outros tipos de neuropatia óptica, foram negativos.A literatura também reporta que o tabagismo crônico“pesado” (no sentido de muitos maços por dia), o glaucoma e do diabetes mellitus são fatores de risco de desenvolvimento de toxicidade ocular por etambutol. Alguns dados sugerem que o uso de cobre associado ao etambutol “previne” a neuropatia óptica. Parece que o etambutol causa uma deficiência de zinco que seria revertida pelo balanço orgânico que equilibra os dois metais. Nesse caso, a oferta maior de cobre poderia evitar a diminuição do zinco e a perda visual pela neurite óptica.

Um ano depois, equilibrado da infecção pulmonar, foi operado de catarata. Embora conseguisse ler e dirigir ele sabia que veria melhor com a retirada dos cristalinos amarelados. Como já tinha maior dificuldade de respirar, resolveu ter mais qualidade visual pelo tempo que ainda poderia aproveitar. Eu o apoiei na decisão. Ele ficou muito satisfeito com o resultado e pode aproveitar a visão por uns dois anos, fazendo o que mais gostava de fazer: ler.

Mas era triste vê-lo nos últimos meses limitado em suas visitas oftalmológicas ao tempo que o oxigênio que obtinha pelo aparelho portátil lhe permitia. Era grande dificuldade de respirar, arfando o tempo todo! Não precisava ter sido assim. Eu não tive coragem de perguntar e teria sido desnecessário e perverso de minha parte, mas será que em nenhum momento ele desejou ter tido oportunidade de fazer tudo diferente e sofrer menos em seu final de vida? Aliás, ele poderia ter ficado mais tempo entre nós. Faleceu com 70 anos.

O objetivo dos casos relatados neste blog e no livro “Saúde ou doença: sabia que voce tem escolha?” é ratificar que por mais que sejamos assertivos em nossos diagnósticos nós, médicos, não podemos assegurar qualidade de vida a nossos assistidos se não pensamos e agimos visando o longo prazo. Se não atuamos em conjunto com colegas de outras especialidades.Muito menos ainda se não somos capazes de fazer o individuo enxergar que nós não temos o poder de recuperar a saúde de ninguém.

Damos condições a ele de ficar bem hoje, quando da intervenção pontual necessária e eficiente. Mas se ele não souber (porque não foi orientado) ou não quiser rever sua atitude para com a saúde, apesar da medicação que ele passará a usar de forma crônica, o desfecho negativo virá. Mais cedo ou mais tarde, dependendo de quanto tempo cada organismo será capaz de resistir aos danos cumulativos impostos a ele.

A visão na senilidade…e a catarata

Mais uma vez, apesar de escrito há mais de dez anos,esse texto (também) é bastante atual…


EU JÁ NÃO ENXERGO COMO ENXERGAVA ANTES …mas todos dizem que tenho uma visão boa…

Costumamos quantificar a visão numericamente. A isso denominamos “acuidade visual”. Em outras palavras, acuidade visual é a capacidade que o olho tem de identificar objetos ou caracteres em condições ideais de iluminação e contraste.

O conhecimento de outros elementos que fazem parte da grande cadeia do sistema visual se torna importante para compreendermos porque diminui a qualidade da visão com o envelhecimento.

Um desses elementos é a sensibilidade ao contraste. Reconhecer objetos ou caracteres não é apenas uma questão de acuidade visual. Nossa retina e cérebro trabalham o tempo todo com o contraste. A acuidade visual, como nós a medimos na prática clínica, é uma medida da sensibilidade de contraste com máximo contraste.

Com o tempo existe uma perda variável, mas sempre presente, de contraste de alta e média freqüência, que pode ser explicada pela diminuição da luz que entra no olho (redução do tamanho da pupila com a idade) e/ou perda da elasticidade e modificação da coloração e densidade do cristalino.

A adaptação à luz também se altera, o que dificulta o dirigir à noite: o processo de recuperação do ofuscamento pelos faróis de carros em direção contrária (fotostress) é mais lento com o envelhecimento. Questiona-se a perda neuronal como fator coadjuvante, levando a um aumento do tempo de processamento das informações que seguem pela cadeia visual, alterando assim a qualidade da percepção visual.

Com o tempo, a coloração do cristalino muda (gradualmente fica mais amarelada) e em função disso o espectro azul da luz é absorvido, enquanto o amarelo e o vermelho passam livremente até a retina. Por conta disso, a percepção das cores pode mudar. O azul fica mais escuro, menos vívido e as cores “quentes” sobressaem. Ler ou enxergar etiquetas, caracteres ou objetos em tons pastéis e com letras de baixo contraste fica bem mais difícil.

Da mesma forma, a habilidade de discriminar objetos em movimento ou em seqüência rápida diminui com a idade e, novamente, dirigir requer discriminação visual de imagens e objetos em movimento, mais que estáticos. Por isso sentimos mais dificuldade em dirigir à noite quanto mais envelhecemos, sem que isso reflita apenas um deficit na acuidade visual numérica (estática).

Em resumo, a maioria de nós, quando envelhece, mantém boa visão em condições de boa iluminação e alto contraste. Porém, a visão aferida dessa forma não reflete o que nós vemos no nosso dia-a-dia, a qualidade da visão nas diferentes necessidades diárias como dirigir ao entardecer ou à noite, entrar e sair de um túnel, ver preços em etiquetas em supermercados “com luzes fluorescentes em excesso”, distinguir imagens, objetos ou pessoas em movimento rápido, etc….não tem o mesmo significado da visão 20/20 aferida segundo a tabela de Snellen,usada nos consultorios oftalmologicos.

Dois autores ingleses, Williams e Caird, autores de um livro bastante interessante sobre o olho e o envelhecimento (no qual se baseiam os conceitos contidos neste sumário) disseram que: “o mundo real raramente se apresenta para nós como letras pretas sobre tela branca numa sala escura“.

Numa alusão à forma como aferimos a visão de nossos pacientes, eles nos lembram da importância de uma avaliação global desse paciente, não esquecendo de que, na maioria das vezes, a orientação e o esclarecimento do significado do envelhecimento do sistema visual, suas implicações e formas de melhorar a qualidade da visão são suficientes para atender às queixas e tranqüilizar o paciente quanto as suas dificuldades.

Precisamos de uma boa iluminação, preferencialmente sempre luz incandescente (“quente”) à luz fluorescente (“fria”). Testar vários tipos de lâmpadas e bulbos até achar a combinação ideal que proporcione alto contraste, ler, costurar, pintar ou fazer qualquer trabalho que exija mais da visão de detalhes, sempre com iluminação focal e não apenas com luz difusa.

Uma observação interessante é aquela em que o paciente volta à consulta dizendo: “deve haver alguma coisa errada com meus óculos novos! No dia do exame, quando testamos as lentes, eu vi tão melhor com as lentes que estavam no seu aparelho!!!”. A diferença é que no consultório, o teste da visão de perto é realizado com um foco de luz direcionado para a tabela de leitura . E que luz! E isso faz toda a diferença…


Nós somos preparados durante toda a vida para o envelhecimento; as adaptações fazem parte desse processo. Saber se adaptar e utilizar os recursos à nossa disposição para aumentar a qualidade de vida nesse período é fundamental. Mas, talvez, mais importante que isso é preparar-se para envelhecer. Assim como a prevenção é sempre mais eficaz que o tratamento da doença, o modo de viver (mental e fisicamente sadio) é uma garantia de um envelhecimento saudável e prazeroso.


Nota: A respeito da melhor iluminação a ser usada no dia a dia,o conceito tem mudado.Quem tiver interesse a esse respeito pode consultar os links abaixo sobre ergoftalmologia que falam sobre como potencializar a visão e reduzir o desconforto visual com a utilização de normas especificas estabelecidas para otimizar as tarefas do dia a dia.

“Manual de Ergoftalmologia” http://www.schaefer.com.br/pub/publicacoes/manual_ergoftalmologia.pdf

http://www.scribd.com/doc/18502288/10-Dr-Herbert-Stern-Ergo-Oftalmologia-como-Mecanismo

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A questão a ser discutida exaustivamente é:

A relação custo/beneficio em relação à cirurgia de catarata (facectomia) , momento ideal de fazer a indicação formal do procedimento cirurgico e a observação cuidadosa e individual (cada caso é um caso)!

Apesar do que foi discutido acima…em relação à perda da qualidade visual por conta da redução da sensibilidade ao contraste…devemos ter em mente que quanto mais longevos ficamos,mais tempo conviveremos com o desfecho de curto,medio e longo prazo das intervenções médicas.

Por conta disso devemos ser cautelosos nas indicações dessas intervenções e discutir exaustivamente com o paciente ponderando a respeito das opções em cada caso. Ouvir mais (e com maior interesse) suas queixas e propor soluções pontuais para elas.

Intervir cirurgicamente sempre que for necessario…mas não deixar de oferecer ao individuo a oportunidade de conhecer o cenário completo em que está inserida esta decisão (o que esperar a curto,medio e longo prazo e como tentar minimizar as possiveis intercorrencias).


O individuo esclarecido é um aliado do medico na prevenção dessas intercorrencias e na tentativa de restabelecimento da sua qualidade de visão e de vida! E não o contrario,como pensam alguns…medicos e pacientes.

DR após cirurgia de catarata…

É uma possibilidade…não tão frequente…mas que deve ser mencionada quando se explica ao paciente o procedimento (cirurgia de catarata), intercorrencias e soluções possiveis para elas.Mais que isso…deve ser ativamente buscada a prevenção (do descolamento de retina pós-cirurgico) atraves de um pré-operatorio cuidadoso em relação à retina.

Conforme disse em outro post aqui neste blog (“Como lidamos com o risco calculado da terapêutica médica?”) ,

”…temos que realizar procedimentos que são necessários, mas ao mesmo tempo há  sempre que se ter em mente que devemos esperar reações às nossas ações e nos prepararmos para melhor agir nesses momentos e bem equilibrar essa equação (ação-reação).”

Em termos de descolamento de retina, o tempo que levamos para restaurar a anatomia retiniana cirurgicamente é crucial na recuperação funcional do olho.Quanto mais tempo a retina permanece separada da sua base,do seu leito natural,mais difícil é a recuperação da visão apos o procedimento vitreo-retiniano.

Se o paciente ainda tem alguma duvida a respeito dos procedimentos e suas conseqüências deve  comentar com o medico de forma direta e aberta.Mas nunca deixar  que se perca a “janela terapêutica”…o período de tempo em que o sucesso da intervenção poderia ser alcançado!

Lembrando sempre que também não é incomum, ou melhor, está entre os possíveis secundarismos de uma cirurgia de catarata um eventual DR pós-operatório.Mesmo com a precaução pré-operatoria de um mapeamento retiniano bem realizado para identificar possível degeneração periférica de risco para DR,a cirurgia de catarata é um procedimento que viabiliza este tipo de desfecho, dependendo das condições retinianas previas e de um intra-operatorio mais difícil,por qualquer eventualidade.

Toda cirurgia é um risco calculado. Mas,no caso da catarata, se as condições visuais do paciente apontam no sentido da necessidade do procedimento cirúrgico (facectomia com implante de LIO), esse risco é justificado e está implícito.Deve ser comentado com o paciente e visto como inerente ao procedimento.

Depois do evento (complicação pós-operatoria) o que se tem a fazer é restaurar a normalidade anatômica retiniana o mais brevemente possível  através de procedimento que poderá ser decidido “a priori” mas modificado no intra-operatorio,dependendo das condições/dificuldades técnicas encontradas durante o procedimento.

Mas, o importante  é que, uma vez tendo sido feito o diagnostico de descolamento de retina (DR total) num pós-operatório de catarata,a intervenção cirúrgica é a única possibilidade de recuperação funcional desse olho! E quanto mais rapidamente ocorrer esta intervenção maiores são as chances de uma acuidade visual final satisfatória.

Quanto mais longevos nos percebemos, mais valor damos à qualidade de vida na senilidade.E a manutenção dos sentidos  (principalmente da visão) é ,sem duvida,imprescindível à independência e ao conforto do individuo nesta fase da vida.

Oftalmologia,senilidade e qualidade de vida futura

Por que não devemos procurar o oftalmologista apenas quando existem queixas visuais,ou simplesmente precisamos trocar os oculos…

Envelhecer enxergando bem…esse é o objetivo de todos nós e o  compromisso de todo oftalmologista  com cada individuo sob seus cuidados!

O exame oftalmológico regular é sempre uma necessidade tendo em vista não apenas a avaliação pontual da doença ocular e sim como potencial fator preditivo dessas mesmas doenças.A antecipação  ao adoecimento é e sempre será o desejável na atuação medica.Uma vez que o tratamento medicamentoso vem se mostrando a longo prazo mais iatrogênico do que antes pensado,a prevenção ou mesmo a melhor interpretação da forma de introduzir e conduzir o tratamento necessário são extremamente importantes.

A senilidade significa a desorganização  lenta e gradual dos sistemas bioquímicos e estruturais do nosso organismo, o que leva ao que chamamos degeneração orgânica, com suas manifestações funcionais especificas.Dependendo do órgão ou sistema mais debilitado (genética e/ou ambientalmente predisposto),os sinais surgem mais precocemente neste ou naquele órgão.

No caso especifico dos olhos,mais comumente na senilidade, a catarata,o glaucoma e a degeneração macular relacionada à idade (DMRI) são as manifestações mais comuns e,respectivamente, o cristalino,o nervo óptico e a retina (especificamente sua área mais central,a macula) devem ser alvo de exames periódicos para que se possa desenvolver estratégias no sentido de retardar os desfechos negativos a eles relacionados.

Comentando sobre o glaucoma, embora ainda não saibamos exatamente a causa dessa neuropatia óptica isquêmica progressiva,sabemos que devemos ficar atentos a alguns fatores que podem sinalizar os indivíduos de maior risco.A concomitância de hipertensão arterial sistêmica  de diabetes mellitus,de migranea(enxaqueca –presente ou passada),de hipotensão arterial importante,de síndrome da apneia do sono,alem da hereditariedade positiva são fatores que devem ser levados em consideração na estratificação de risco para a doença. Para conhecer mais a respeito de fatores de risco (individuais e coletivos) para o desenvolvimento de glaucoma e avaliar seu escore em relação à doença, veja o questionario no link abaixo:

http://willsglaucoma.org/cgi-script/csArticles/articles/000000/000074.htm

Outros fatores são na verdade sinais clínicos como o valor da pressão intra-ocular,sempre relacionada à espessura corneana e à avaliação da aparência do disco óptico com seus sinais localizados de perda de fibras nervosas (modificação da relação que existe entre o diâmetro do disco óptico e da sua escavação,alem da alteração do padrão de espessura dos bordos inferior,superior,nasal e temporal desse disco: a essa relação damos o nome de padrão ISNT).

Quanto à DMRI, sabemos que o fator exposição à radiação UV (tanto no verão quanto no inverno pela agravante ambiental a ela relacionada (buraco na camada de ozonio)) alem da perda progressiva dos pigmentos maculares ( luteina e a zeaxantina) devido ao envelhecimento, vem tornando essa patologia cada vez mais prevalente entre nós.

O que devemos fazer é instituir a alimentação funcional (e num segundo momento e sob supervisão medica, a suplementação) para aumentar os niveis oculares desses bioflavonoides além de utilizarmos sempre oculos com proteção UV plena.Alem disso nos conscientizarmos de que o estilo de vida atual gera um estado pró-inflamatorio em nosso organismo acelerando a degeneração dos tecidos e orgaos. O contraponto a essa situação é o aumento da atividade fisica e a adoção de uma dieta mais rica em alimentos que alem de não estimularem a sintese de substancias favorecedoras de inflamação atuam em direção oposta.

O combate ao sedentarismo e a adoção de uma dieta mais saudavel contribuem tambem para reduzir as doenças vasculares como hipertensão arterial e diabetes mellitus, que atuam como fatores de risco para o aumento da incidencia e da gravidade das doenças oculares da senilidade.

A catarata,ou perda de transparencia do cristalino,faz parte do processo natural e gradual de envelhecimento do olho. Todos,sem exceção, mostramos esse tipo de evolução,diferindo apenas em intensidade (maior ou menor)  e tempo (mais acelerado ou bem mais lento). Quando essa perda de transparencia chega a interferir na qualidade de vida do individuo há necessidade de cirurgia. Por outro lado, muitos individuos podem chegar a idades bem avançadas sem necessidade de intervenção cirurgica,e com acuidade visual compativel com boa qualidade de vida. Aqui tambem a proteção UV atraves de oculos solares de boa qualidade, o aumento de aporte de carotenoides (zeaxantina e luteina) e a manutenção da saude (evitando uso frequente de medicamentos  e com isso possiveis iatrogenias) ajudam a prolongar a vida útil do cristalino e,mais uma vez, melhorar a qualidade de vida na senilidade.

Essa avaliação periódica é importante para a estratificação de risco de cada individuo. Cada um de nós pode ter uma qualidade de vida maior se nos anteciparmos a esses eventos e cada vez mais deixarmos de identificar as doenças apenas quando elas já necessitam tratamento.O que buscamos hoje é o desenvolvimento de estratégias que ajudem a prolongar o bem estar do individuo durante a senescencia.

O perigo dos raios UV …no inverno tambem!

A RADIAÇÃO UV É PERIGOSA TAMBEM NO INVERNO!!!!!!!!!!


Por que usamos óculos de sol?


Para alguns seria apenas um modismo. Alem de compor o visual, os óculos solares têm o objetivo de proteger nossos olhos do incomodo da luz visível que a uns incomoda mais que a outros (fotofobia). Mas a importancia maior reside no fator da proteção que oferecem contra os raios ultravioleta(Uva e UVb) indutores e aceleradores de doenças oculares degenerativas como a catarata e a doença macular relacionada à idade (DMRI) A  DMRI  é  hoje  uma  das principais  causas de cegueira irreversível,segundo a  OMS Organização Mundial de Saude.

Sabemos que a radiação solar UV é menos intensa no inverno. Mas nas regiões tropicais essa redução não é tão intensa. Em latitudes mais baixas, caso do Brasil,a variação entre  as estações do ano é bem menor. Por isso, no inverno a intensidade da emissão dos raios UV continua  tão alta quanto no verão. Embora  mais intensos em dias claros e ensolarados,os raios ultravioleta atravessam nuvens e neblina.Portanto os dias nublados apresentam risco potencial uma vez que não nos apercebemos da necessidade de bloquear esses raios porque atribuímos apenas ao sol visível os malefícios dos raios ultravioleta.

Os  filtros  empregados na  construção dos  óculos de sol devem  ser opacos aos comprimentos  de  onda  menores que  400nm  (UV)  e maiores que  700nm  (IV).  As  lentes que oferecem maior proteção aos olhos devem ser  livres de imperfeições de superficie,alem de eliminar mais de 99% da radiação UV e entre 75 e 90% da radiação visível, evitando o desconforto do excesso de luz visível e da reflexão sobre a superficie ocular ( que pode ser  responsável  também  pelo surgimento de  tumores benignos nos  anexos oculares, câncer de pálpebras e de pele (facial).

Voce deve conhecer mais sobre a radiação ultravioleta e os óculos que nos protegem dos efeitos dela (no desenvolvimento e na aceleração de doenças oculares)!

Leia o resumo das orientações do “Guia Pratico para Proteger a sua Visão” editado pela Harvard Medical School, e publicado no Brasil pela Editora Campus,2002.Elas estão num outro post (anterior), aqui neste blog.

Não deixe de ler!

Catarata é doença? Quando operar?

catarata senil

A catarata é,necessariamente, uma doença?

Qual a definição de doença?

Vamos falar da catarata senil (aquela que acontece com o envelhecimento…)

A catarata, quando acompanha os sinais e sintomas do envelhecimento não é doença. É  tão somente mais um sinalizador do tempo. A opacificação do cristalino (termo que descreve o que acontece com a “lente do olho” na situação denominada catarata), é uma condição inevitável na existência humana, assim como as rugas. Esses sinais são mais precoces ou mais tardios,dependendo da constituição biológica do individuo e de seu viver (escolhas em relação à alimentação,meio ambiente,condicionamento físico,medicações que teve necessidade de fazer uso em diversas situações e pelas mais diversas razões,estressores internos  e externos,enfim…).

Muitos pacientes dizem que tiveram “parentes que morreram com mais de 90 anos e nunca tiveram catarata”. Eu,sempre que posso,explico que essas pessoas tiveram seu cristalino opacificado  sim, porém, como as atividades a que estavam submetidos não exigiam melhor acuidade; se não eram pessoas que utilizavam a “visão de detalhes” com muita freqüência   (ou seja, pessoas que lêem muito,bordam,realizam atividades que exigem uma acuidade visual superior àquela necessária para assistir TV ,não legendada…) ou mesmo se essa redução da acuidade foi muito lenta (a ponto de haver adaptação do individuo à situação… e ele não sentir dificuldades…) ,isso é mais que natural. Afinal,quantos de nós vai ao clinico se queixar de estar com os cabelos cada vez mais brancos???? Ou mesmo,quando da consulta,ele comenta sobre rugas e fios brancos como “doenças”?    Não, certo?    Porque esses sinais fazem parte do processo degenerativo que é o envelhecimento…  que pode tardar ou ser retardado …   mas acontece, para todos nós!

Mas como hoje nossa exigência visual é bem maior e as agressões possíveis ao organismo também são mais intensas ( estado pró-inflamatorio,  pelos hábitos alimentares cada vez mais equivocados, pelo meio ambiente e a relação camada de ozônio/radiação UV cada vez mais intoxicante, alem de outras causas, levando à antecipação da degeneração orgânica), a opacificação cristaliniana nos atrapalha em maior proporção do que há 30 anos atrás.

a visão fica mais embaçada...mais dificil...

Os sintomas iniciais são as flutuações na qualidade da visão.

Essas flutuações podem estar relacionadas à intensidade de luz ( pouca ) ou à baixa qualidade quando há pouco contraste (visão pior ao entardecer ). Ou seja, a visão é percebida como pior, mais em determinados momentos do que em outros. O individuo começa a perceber que mesmo usando óculos, sua visão continua “meio” embaçada, não enxerga como antes. A sensação é como se as lentes dos óculos estivessem sujas. É comum trazerem a queixa de trocas sucessivas de óculos, sem beneficio visual percebido com a troca. Isso se dá porque o cristalino,antes transparente, agora está ficando mais amarelado (como roupa branca guardada no armário por muito tempo,não é isso que ocorre?).

E enxergar através de um filtro amarelo,não é igual a enxergar através de um vidro “blindex” limpissimo,por exemplo…principalmente quando a atividade é a leitura à noite…Nesse caso,a maior potencia na iluminação melhora muito essas queixas.Assim como para dirigir à noite,as lentes com filtro que ajuda a aumentar o contraste (lentes “night drive”) melhoram muito a acuidade visual nos estágios iniciais da catarata.

Outros sintomas comuns são: halos ao redor das luzes à noite, aumento da miopia no individuo míope ou surgimento dela em outros que nunca foram míopes.Mudança de tipo de “erro refracional” ou seja, o individuo era hipermetrope …essa hipermetropia vem diminuindo progressivamente e de repente …ele passa a funcionar como um miope.Além de visão dupla ou visão “com sombras”.

Acredito que nada na natureza existe sem uma finalidade. Partindo desse principio,e baseada em mais de 30 anos de experiência clinica,percebo que se respeitamos mais o “timing” do organismo,ele agradece no longo prazo…

Ou seja,alguém já se perguntou porque o cristalino se opacifica com o tempo? Será que se trata apenas de uma alteração senil,sem motivo aparente exceto a própria degeneração? Assim como as rugas, por exemplo…

Mas,e se não for assim? Será que o cristalino não tem a função de filtrar a luz azul e reduzir os danos que ela causa à principal área retiniana (a mácula) e com isso,manter a qualidade visual por mais tempo ao longo do processo de envelhecimento (quando inclusive a quantidade de pigmentos protetores diminui acentuadamente)? Se assim não fosse,porque os fabricantes  teriam se voltado para a fabricação de uma lente intra-ocular (LIO) cujo maior apelo é o fato de não ser “transparente” como as outras e sim amarelada (como o cristalino senil)?

LIO implantada no olho (em posição,no centro da pupila)

Alguem pode afirmar que a remoção do cristalino senil (amarelo-alaranjado),ou seja, a cirurgia de catarata (facectomia), nos pacientes com predisposição para a degeneração macular relacionada à idade, não acelera o desenvolvimento ou o aparecimento da doença (DMRI)?

um tipo de lente para implante intra-ocular

Os trabalhos publicados são unanimes em contradizer essa hipótese?


Então porque apressar uma situação que no longo prazo aumenta o risco da DMRI quando o paciente ainda não tem maior queixa em relação à sua visão? Por que a cirurgia precoce ou, pior ainda, a extração do cristalino em olho sem catarata,apenas com finalidade refrativa (diminuir ou eliminar o “grau” que o individuo usa ,na alta miopia).Justamente o paciente que tem a retina debilitada em relação aos outros indivíduos não míopes! Não consigo entender a razão dessa prática.Será que é apenas desconhecimento, falta de competencia  e/ou excesso de zelo meu?

Que o paciente aceite a idéia de estar “livre dos óculos” não estranho,principalmente se ele não é advertido a respeito das possíveis complicações futuras.Mas que o médico sugira esse procedimento…não consigo entender…Nossa função (médicos) é proteger o paciente da doença e não contribuir para sua maior incidencia, principalmente por conta de procedimentos invasivos possiveis mas desnecessários (no caso da cirurgia refrativa relacionada à remoção do cristalino transparente).

Alguns cirurgiões me têm na conta de uma médica que é “contra a cirurgia de catarata”. Como poderia eu ser contrária a uma prática que devolve a visão ao paciente? Que aumenta a qualidade de vida na senilidade? Jamais poderia adotar uma postura tão radical! Seria pouco inteligente se assim o fizesse.O que quero garantir ao meu paciente é apenas a segurança de uma postura mais conservadora, expectante,para melhor avaliar o momento de intervir.De um lado a melhora da qualidade de visão a curto prazo (cirurgia precoce).Do outro , a possibilidade de antecipar ou agravar a DMRI (e outras complicações retinianas e maculares), com a intervenção cirúrgica.Se pudéssemos avaliar (com boas chances de acertar),o tempo de vida de cada um,seria mais fácil decidir.Mas como não temos esse poder,me parece mais inteligente e seguro intervir quando a qualidade de vida estiver prejudicada e esse prejuizo for ativamente referido pelo próprio paciente.

A indicação cirúrgica à simples observação de uma catarata num exame de rotina,sem que o paciente se queixe da visão obtida com nova prescrição de óculos, me parece totalmente desnecessária.(E mal indicada!) Alguns dirão que, quando a catarata já está mais desenvolvida, aumentam as chances de uma cirurgia mais demorada. O que levaria a um pós-operatório imediato mais difícil e um outro “gatilho” para a mesma DMRI (e outras patologias) que estávamos tentando evitar.Eu digo que, se assim for, provavelmente terei dado oportunidade de mais alguns anos de melhor visão para o individuo. Porque ele provavelmente também seria o paciente que deflagraria o processo macular numa cirurgia mais precoce. E aí…ele teria sido submetido a um sofrimento maior porque estaria convivendo há mais tempo com uma visão muito ruim.

Ver embaçado é uma coisa…não distinguir é outra,bem diferente!


como é a leitura de um texto ...para um individuo com DMRI

uma paisagem...vista pelo olho com DMRI

Na dúvida,cabe ao medico fazer uma investigação da qualidade de vida desse individuo atraves da aplicação de um questionario (VFQ  “visual functioning questionnaire”) referido na literatura médica e disponivel em várias bases de dados. http://www.nei.nih.gov/resources/visionfunction/vfq_ia.pdf             http://www.rand.org

Costumo indicar cirurgiões com grande experiência (e excelente casuística) . Ainda assim, procuro antes manter o individuo bem monitorizado do ponto de vista retiniano, “preparando” esse olho para o procedimento.Tento ainda diminuir o estado pró-inflamatorio do paciente alguns meses antes da cirurgia (se já não tiver conseguido melhorar o habito alimentar dele como fator de melhora de qualidade de vida e não apenas com objetivo cirurgico).

Alem disso, as decisões devem sempre ser tomadas em conjunto (medico e paciente e/ou familiares). E com total conhecimento do paciente a respeito do procedimento a que está sendo submetido,benefícios e situações que podem surgir a curto, médio e longo prazo.Como tentar evitá-las e como conduzi-las caso aconteçam. Uma indicação segura será sempre benvinda.

E a relação medico-paciente se fortalece nessa circunstancia,o que já é “meio caminho andado” na direção do sucesso terapêutico!

Leia mais sobre catarata nos links abaixo:

http://saudedofuturo.wordpress.com/2008/10/18/catarata-tudo-sobre-catarata/

http://olyntho.wordpress.com/2010/01/25/catarata-%E2%80%93-reabilitando-a-visao/

http://drvisao.com.br

http://portaldaoftalmologia.com.br