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DPV …como lidar a longo prazo


DPV parcial agudo…monitorizar e tratar,quando necessário.

 

A história natural de um descolamento posterior de vítreo (DPV).

Como vimos em outros posts aqui neste blog, em qualquer idade pode ocorrer o DPV. As degenerações periféricas retinianas são pequenas alterações no aspecto –e características- do tecido retiniano, nas áreas distantes do pólo posterior (centro) do olho. Quando presentes e dependendo do tipo e da localização da degeneração, podem implicar em necessidade de controle mais freqüente do DPV através de mapeamentos de retina seqüenciais. O risco seria a formação de pequenos buracos na retina que, uma vez detectados e avaliado o potencial de progressão para lesões maiores, teriam indicação de tratamento a laser (fotocoagulação) para prevenção de descolamento de retina.

Uma outra abordagem é a que avalia a presença de  tração vítreo-retiniana . A ultra-sonografia ocular auxilia o retinologo na avaliação da tração no DPV. Em presença de tração, se avaliações repetidas não sinalizam redução de tensão na interface vítreo-retiniana a conduta a ser discutida é a intervenção médica através de vitrectomia (procedimento invasivo).

Isto porque a tração implica em risco de descolamento de retina ou hemorragia vítrea (por rotura de vasos retinianos tracionados). O tratamento de ambas apresenta um prognóstico mais reservado do que a intervenção pontual na tração vítreo-retiniana  que não mostra sinais de redução expontanea.É sempre bom lembrar que quanto menos intervirmos cirurgicamente nos olhos menores as complicações esperadas a curto , médio e longo prazo. Mas é sempre uma questão de bom senso,excelente tirocínio clinico, acompanhamento criterioso (cada caso é um caso) e avaliação custo-benefício.

A área macular (região retiniana nobre, responsável pela visão central, ou seja, a visão de detalhes,aquela que define a nossa capacidade visual) está situada no polo posterior do globo ocular.

Vale lembrar que a tração que existe na alteração da interface tecido retiniano/corpo vítreo quando presente implica em longo prazo em alterações estruturais que podem levar a espessamento do tecido,formação de cistos e buracos na macula que, dependendo do tipo e extensão, podem diminuir bastante a visão.

A monitorização vítreo-retiniana deve obedecer a um protocolo determinado pelo retinólogo que acompanha cada caso. A constatação pura e simples (através de mapeamento de retina) de ausência de sinais de risco para descolamento de retina após um DPV parcial agudo, uma única vez, não é o correto.

Mesmo quando parcial o DPV na maioria das vezes não é acompanhado de tração vítreo-retiniana, mas ela deve ser ativamente buscada em avaliações subseqüentes. E, se presente, monitorizada e tratada, quando e se necessário.

 

Consulte regularmente o seu oftalmologista!

Conheça mais sobre sensações visuais incomuns…

Fotopsias, flashes, escotomas cintilantes e espectro de fortificação

 

Como o post mais visitado no blog continua sendo a respeito de moscas volantes, fotopsias e flashes,resolvi publicar a resposta a uma internauta que fez um comentario ilustrando bem o que sente e o que preocupa um individuo que passa a perceber alterações visuais incomuns.

Neste caso em especial provavelmente devido a alterações hormonais da gravidez. Espectro de fortificação ( ou aura) é o nome que se dá ao conjunto de sinais e sintomas visuais que podem anteceder uma crise de enxaqueca ou  que sinaliza a existencia de uma “migranea (enxaqueca) sem dor”…em que está presente apenas o fenomeno visual, informando a baixa oxigenação encefálica temporária, causada pela vasoconstricção caracteristica. Mais abaixo no texto ela mesma explica por que entende que os sintomas atuais não se devem à sua enxaqueca com aura…

 

Ela disse:

 

“Esses pontos brilhantes passaram a “estacionar” no canto do meu olho (próximo ao nariz) e formando um ponto grande e brilhante (acho que um escotoma cintilante, sei lá), fico muito nervosa quando acontece e saio do computador, vou caminhar, e esse negócio fica lá por uns 10 segundos, e depois que pisco, movimento e fecho os olhos esse troço some. Aconteceu umas três vezes nas ultimas semanas, apenas no olho esquerdo”.

 

Se tem aparecido apenas em um dos olhos, mais um motivo para retornar ao oftalmologista e refazer seus exames oftalmológicos!

 

“Já me disseram que esses pontinhos brilhantes na visão poderiam ser pressão alta, mas não acho que seja, pois passei a monitorar minha pressão e está sempre normal. Já me citaram até labirintite, o que pode ser também, pois vivia com tonturas antes da gravidez, e agora fica difícil saber se estou tonta porque tenho labirintite ou por causa da gravidez. Pretendo ir ao otorrino logo também”.

 

Alguns individuos que têm enxaqueca podem apresentar, desde crianças, sintomas relacionados ao equilíbrio. Como enjoar ou  ficar tonto ao tentar ler num carro em movimento. Ou se sentir mal ao andar de costas (contra o sentido do movimento do veiculo (numa van ou ônibus). A isso se dá o nome de “enjoo de movimento” ou cinetose ou “motion sickness”. Em determinadas ocasiões essa desordem do equilíbrio fica exacerbada.

 

“Isso que sinto está relacionado aos olhos ou é sintoma de algum outro problema?”

 

O oftalmologista só poderá  afastar causa oftalmológica para suas queixas após nova e criteriosa avaliação que incluirá (novo) mapeamento de retina e US (ultra-sonografia globos oculares), além de verificar se existe alguma alteração na acuidade visual, na visão de cores (teste Ishiara é o mais comum e simples). Um campo visual computadorizado poderia ser incluído.

Se nenhuma alteração for observada você  deverá ser encaminhada a um bom clinico geral e um neurologista. Desregulações vasculares podem ser responsáveis por alterações no sistema nervoso simpático e tonteiras e “alucinações visuais” transitórias podem fazer parte do quadro. Pergunte ao seu obstetra, clinico e/ou neurologista  se, como migranosa (enxaquecosa) que é,  estas alterações poderiam se intensificar (ou mudar a forma de apresentação) com a gravidez.

E calma, se for o caso, não sinalizam risco maior. Apenas você deve ser avaliada com maior freqüência.
“Tenho enxaqueca com aura, mas esses pontos não são da aura, eu acho, porque só enxergo tais pontos com os olhos abertos e um olho por vez, diferente da aura que enxergo as linhas brilhantes piscando com olhos abertos ou fechados e nos dois olhos. Além do mais, esses pontinhos brilhantes são passageiros, aparecem e somem de repente, já a minha crise de aura dura uns 20 minutos”.

 

Existem várias possibilidades para esses “pontinhos brilhantes”. Uma delas é a mudança de característica da migranea na gravidez (devido à alteração hormonal). São relatados vários tipos de enxaqueca na literatura e muitas formas da aura se manifestar. Os “escotomas cintilantes” citados podem estar presentes na hipertensão arterial,sim. Mas costumam se apresentar acompanhados de enjoo e/ou desconforto na nuca. Mas são descritos por este nome em alguns blogs referindo-se à uma das formas de apresentação da “aura”.

Ler na integra artigo sobre enxaqueca no link http://oftalmoneuro.blogspot.com/2007/06/enxaqueca.html (A aura pode se constituir de pontos claros ou escuros, ziguezagues, embaçamentos, imagens em ouebra-cabeças, escotomas cintilantes, visão em túnel, hemianopsias homônimas, hemianopsias altitudinais, ou um espectro em muralha).


Em resumo, se a causa não for oftalmológica, deve buscar a desregulação vascular como principal causa (seja ela devido à própria migranea,alterada pela gravidez,seja alteração do sistema nervoso autônomo secundário às condições da gravidez ou outras a serem avaliadas). Lembrar que em mulher jovem, tonteira ou sintomas do tipo “labirintite” podem  estar relacionados à tireóide.

 Nunca é demais lembrar que  é preciso uma avaliação do seu oftalmologista e de médicos referenciados por ele (neurologista e/ou otorrino) depois da avaliação e se for afastada causa oftalmológica para os sintomas.

As informações contidas neste blog não substituem avaliação médica que é sempre necessária e imprescindível!

O objetivo aqui é tão somente informar o individuo para que ele possa ser pró-ativo, conhecer  as formas de adoecimento,entender como se processam as alterações organicas e ajudar seu médico a tratá-lo.

A informação para leigo  é instrumento útil para orientá-lo e tentar esclarecer suas dúvidas. Tão somente!

Comentando a NOIA-NA

 

Este post  fala sobre um assunto ultimamente muito presente nas ferramentas de busca da internet em relação à oftalmologia. Como um dos comentarios feitos neste blog conta um relato  a respeito de provavel NOIA-NA decidi reproduzir o conteudo aqui.

 

Um internauta comentou:

“Minha mãe está com uma baixa contínua de visão. Há aproximadamente seis meses ela ( 71 anos de idade) começou a sentir a visão ficar embaçada escura e sentir fotofobia. Os sintomas começaram lentamente, mas de forma progressiva. Marcamos então um oftalmologista que logo constatou uma pequena catarata, mas que não justificava tamanha baixa de visão não sendo necessário operar. Buscamos outros médicos para saber qual a opinião e encontramos um medico que nos incentivou a operar a catarata. A cirurgia foi realizada em julho deste ano. Mas, mesmo após a cirurgia os sintomas continuaram. Então voltamos no médico que realizou a cirurgia e ele nos pediu vários exames (curva tensional diária, retinografia, fundo de olho, campimetria). Com os resultados dentro do normal, fomos encaminhados  para um neuro que por sua vez nos pediu mais alguns exames (RM de crânio e órbita, sangue, RM Coluna Cervical) os resultados também dentro do normal. Como possível diagnostico o médico fala em seqüela de Neurite com Retinopatia Hipertensiva. Em 13/09/2011 exame apontou AVCC 20/40 agora 22/09/2011 aponta 20/50.Gostaria de saber que mais podemos fazer pois o problema progride e nenhum médico nos deu um diagnóstico definitivo ou um possível tratamento”.

 

Em resposta:

 

O relato clínico é reticente. Foi embaçamento súbito? Ao acordar? Queixava  de  escurecimentos transitórios da visão antes do episodio de embaçamento atual?   Faltam alguns dados.

Mas se o diagnostico de suposição é a neurite óptica, mais precisamente uma neurite óptica não arterítica (NOIA-NA), dados a respeito da visão de cores, das pupilas, da análise  seqüencial comparativa da campimetria visual (pelo menos dois exames consecutivos) também faltam…

Ela faz uso crônico de algum medicamento (p.ex. deflazacort, tamoxifeno,etambutol) que tem como possível efeito colateral a neurite óptica? Que doenças crônicas ela apresenta? Diabetes, hipertensão arterial, aterosclerose ,hipotensão arterial noturna importante (observada no exame de monitorização arterial ambulatorial da pressão arterial – MAPA) , doença carotidea (obstrução fluxo em artérias carótidas e/ou vertebrais)?

Ela tem discos ópticos pequenos (“crowded”)? Em 30% dos casos (NOIA-NA) pode haver priora gradual da visão (mesmo) após o episodio agudo. Exames de proteina-C reativa e VHS elevados?

Um exame chamado potencial evocado visual (PEV)  evidencia possível doença do nervo óptico ao detectar defeito de condução da informação (fibras nervosas) até o cortex visual (occipital). Seria mais um dado positivo para a confirmação diagnóstica.

Uma vez confirmada a NOIA-NA deve ser feita a  prevenção do acidente no olho contra-lateral . E se há hipertensão arterial, deve-se monitorizar o tratamento (cardiologista e oftalmologista em conjunto)  para não  diminuir excessivamente a oxigenação do nervo óptico. A  hipotensão arterial noturna pode ser um  desencadeante da NOIA-NA.

O relato acima fala em seqüela de neurite e em retinopatia hipertensiva (o fundo de olho pálido poderia ser secundário à neurite). A falta de oxigenação do nervo óptico por interrupção ou redução importante do fluxo sanguíneos nas artérias que irrigam e nutrem o nervo costuma ser o mecanismo desencadeante da NOIA. As alterações vasculares  costumam afetar mais freqüentemente nervos ópticos muito pequenos, anatomicamente predispostos a esse tipo de acidente. Uma infecção crônica, alteração na forma das plaquetas, obstrução na carótida do mesmo lado do olho que apresentou a neurite são alguns dos fatores que podem ter desencadeado a doença.

O que eu poderia acrescentar ao que já foi dito é que: a neuropatia óptica isquêmica anterior (mais freqüente) ou posterior é evento que acomete indivíduos com doença microvascular ou no pós-operatório de doenças cardíacas ou de coluna vertebral.Pode ocorrer hipóxia (redução do fluxo sanguíneo) na hipotensão arterial severa, no choque (dengue hemorrágica) ou mesmo pós-viral. A apnéia do sono aumenta as chances do  episódio de sofrimento vascular.

O tratamento é ainda controverso; a doença apresenta uma evolução natural e na maioria das vezes melhora (e não piora) apos evento inicial. Em alguns casos, mas não é regra. Se existem alterações na forma ou tamanho das plaquetas (células sanguíneas) aumenta a dificuldade da “circulação” do sangue e essas alterações podem contribuir negativamente. Para evitar evento semelhante no outro olho costuma ser prescrito um anti-agregante plaquetario. A investigação sistêmica (clinica e não apenas oftalmológica) é imperativa para fazer a prevenção da doença no olho contra-lateral.

É importante daqui para a frente lembrar que o controle da doença microvascular  é essencial para que outros fenômenos isquêmicos (não apenas oftalmológicos) não ocorram. Removendo possíveis fatores predisponentes ou melhor, que possam contribuir para a falta de oxigenação, provavelmente a visão não piorará. Mas a neurite óptica isquêmica é a expressão aguda de um provável regime de hipóxia relativa (crônica) característica da doença microvascular.

O controle após o episodio agudo é feito com incentivo ao combate do sedentarismo, reavaliação dietética, melhor controle (medicamentoso) da doença hipertensiva com o cuidado de avaliar possível hipotensão arterial noturna importante (situação que diminui muito a irrigação do nervo óptico à noite).

Entendendo o que provavelmente aconteceu fica mais fácil para o individuo lidar com a perda funcional e buscar melhorar a situação clinica para evitar mais incidentes (oftalmológicos ou não).

 

Flashes e fotopsias. Eu tenho…então o que fazer?

 

As moscas volantes são queixas comuns de pacientes em consultorios oftalmologicos. O relato de flashes,fosfenos ou impressões visuais luminosas (clarões de luz,luzes piscando ou qualquer outra forma de referencia) é muito frequente também.
Na prática o que é preciso fazer é mapear a retina em busca de possiveis degenerações periféricas de risco para o descolamento de retina.Na ausência delas ou, se presentes, forem de baixo risco não há com o que se preocupar em relação aos olhos. Na ausência de outros sintomas convém fazer um mapeamento anual para monitorizar a retina e o DPV (descolamento posterior de vitreo) provavelmente associado.
Caso não existam sinais oftalmológicos que justifiquem a presença dessas alucinações visuais, um neurologista deve ser consultado. Não devemos esquecer também que alguns medicamentos apresentam como efeito colateral a presença de sensações luminosas percebidas a partir da utilização da droga.

Procure o seu oftalmologista!
Se a visão está normal e não há nenhum outro sinal ou sintoma oftalmológico (perda súbita ou transitória da visão, embaçamento transitório durante o exercício ou sauna), após um mapeamento de retina e uma ultra-sonografia de globos oculares negativos estará afastada a causa ocular.
Nesse caso você deve investigar os medicamentos que estão em uso e buscar um neurologista para conversar sobre os seus sintomas. Alterações vasculares encefálicas podem existir e devem ser afastadas como causa provável dos seus sintomas.
Mas calma!
Não pense em situações mais graves… deixe que o seu médico conduza a investigação. Na grande maioria das vezes não se encontra causa para esses sintomas. Então não se precipite.

 

Apenas faça a sua parte: procure o especialista!

Você está cuidando bem do seu glaucoma?

O glaucoma é uma doença em que o nervo óptico deixa de ser oxigenado devidamente. Com isso, as fibras nervosas que levam a informação visual para o cerebro vão desaparecendo ao longo do tempo. Essas fibras estão reunidas no nervo óptico e podemos visualizar essa perda gradual atraves do exame da papila ou disco óptico.
Pela observação direta ou indireta (fundo do olho ou retinografia), pelos exames de imagem (GDX, HRT ou OCT) ou pela perda funcional refletida no exame de  campo visual.

Então, se a hipóxia (diminuição da oxigenação) é a causa, as doenças que afetam a microcirculação como hipertensão arterial, diabetes, enxaqueca, hipotensão arterial severa,aterosclerose e apnéia do sono são fatores de risco para desenvolvimento da doença glaucomatosa.

Quer saber mais? Acesse https://elizabethnavarrete.com/2010/02/15/glaucoma-e-doenca-vascularqual-a-relacao/
Então o que podemos fazer é melhorar a nossa micro circulação. Como fazemos isso?

Eliminando o sedentarismo. Fazendo exercícios aeróbicos quatro a seis vezes na semana, por exemplo, andando rápido, 4 a 5 km durante 40 a 50 minutos, na freqüência cardíaca submáxima avaliada no seu teste de esforço.  Melhor que isso… procure um profissional de educação física e busque essa informação diretamente com ele, personalizando o seu condicionamento físico.
Mas em geral esse é o protocolo.
Além disso, claro, corrigir a dieta de acordo com a sua doença e mantê-la sob rígido controle, seja ela qual for!
E não se esqueça… pingar colírios, fazer laser ou operar o glaucoma (aspecto oftalmológico) e tomar remédio e controlar a doença tanto no aspecto laboratorial  quanto de resultado de exames complementares (aspecto cardiovascular) não basta!

Isso não assegura saúde microvascular. Apenas indica que o que pode ser feito em relação a essas estratégias está sendo feito. Nada mais!

Faça a sua parte!

O exercício é a única intervenção capaz de modular o endotélio vascular e retardar ou limitar as alterações que podem levar a curto, médio ou longo prazo a desfechos negativos tanto cardiovasculares quanto oftalmológicos.

A visão na catarata, na DMRI e no glaucoma…

 

No processo de envelhecimento, três situações de disfuncionalidade podem afetar nossa capacidade visual com maior freqüência: a catarata, a degeneração macular relacionada à idade e o glaucoma.

 

DIFICULDADE VER CATARATA

O cristalino é uma lente transparente que existe dentro do olho para aperfeiçoar a imagem, como os óculos, no caso dos indivíduos que precisam de correção para “melhorar” a imagem do que vêem. Na catarata esta lente se opacifica aos poucos e diminui a qualidade da visão.

 

VISÃO NA DMRI 2

Na degeneração macular relacionada à idade acontecem alterações bioquímicas e depois anatômicas e estruturais na área central da retina, que é a responsável pela visão de detalhes. A DMRI nos priva ou dificulta muitíssimo a leitura, a condução de um veículo ou o simples ato de ver televisão. A chamada visão central é a que define a imagem à nossa frente.

VISAO GLAUCOMA ESTAGIOS

Ao contrário, o glaucoma acomete a visão periférica e, com isso, cada vez mais vemos como através de um buraco que vai se estreitando. Normalmente, ao olharmos em frente, somos capazes de perceber objetos, coisas e pessoas que estão ao nosso lado, em todas as direções, sem que precisemos dirigir nossa atenção a elas. A chamada visão periférica vai se perdendo ao longo da doença glaucomatosa. Passamos a enxergar como se estivéssemos olhando através de um tubo, não percebendo o entorno. Em alguns casos, acaba acometendo também a visão central e leva à cegueira total.

 

Das três condições, a catarata é a única que é completamente reversível, com a cirurgia, quando ela estiver bem indicada. A DMRI ainda não tem tratamento eficiente, apenas tentamos manter pelo maior tempo possível a capacidade visual do paciente. Entretanto devemos, mais do que nunca, investir na prevenção. Quanto ao glaucoma, o tratamento pode manter o olho estável pelo tempo de vida do individuo. Mas é contínuo e “para sempre”. Mesmo que se opere, o que só é feito quando a medicação não é capaz de estabilizar a doença, o glaucoma continua evoluindo, embora mais lentamente. Todos os recursos são utilizados, tanto na DMRI quanto no glaucoma, para estabilizar a doença e retardar a perda visual central ou periférica, respectivamente.

 

Vamos investir mais na prevenção? Ainda é o melhor remédio!

 

Óculos, por que e quando devemos usar?

Gostaria de comentar sobre a necessidade do uso dos óculos. Em linhas gerais, o míope é corrigido desde cedo pela incapacidade de compensar sua dificuldade sozinho. O hipermetrope é corrigido em criança quando o grau é alto, dificultando a qualidade e conforto visuais. Ou ainda quando apesar de ver muito bem o jovem apresenta queixas de dor de cabeça ou dificuldade na manutenção da atenção nas tarefas que exigem mais esforço acomodativo. Ou ainda (e principalmente) quando a criança é estrábica, ou seja, apresenta desvio dos olhos. Este desvio pode ser manifesto, percebido por todos ou ser diagnosticado apenas pelo profissional de saúde, durante exame oftalmológico.

O astigmatismo, se pequeno pode não “atrapalhar” a visão, mas se for causa de dor nos olhos, dor de cabeça ou outras queixas relacionadas com o  esforço visual deve ser corrigido.

Você sabia que de cem pessoas submetidas à avaliação em um aparelho que “mede o grau do olho” (auto-refrator) talvez menos de 5% seja emétrope? Lembre que emétrope significa não ter erro refracional nenhum (zero). Esta condição é praticamente inexistente se levarmos em consideração qualquer mínimo valor de ametropia (grau).

Então se fossemos prescrever óculos baseados apenas no valor encontrado na mensuração do “defeito” do olho, quase todos nós usaríamos óculos desde jovens. Mal comparando, é como chamar uma criança de anã porque ela não tem altura e proporcionalidade de um adulto. Ela apenas está em desenvolvimento, ainda.

Da mesma forma, o olho está se desenvolvendo e devemos deixar o organismo se encarregar dos ajustes necessários e intervir apenas quando realmente for preciso.

Cada caso é um caso e em todos eles, devem ser muito bem avaliadas as variáveis antes de determinarmos uma correção óptica. O “grau do olho” não é algo que necessariamente deva ser corrigido “sob pena de causar danos futuramente”, como se dizia antigamente. Mas é necessário nas crianças estrábicas ou amblíopes. É mais do que indicado, é imprescindível o uso de correção nestes casos sob pena de não conseguirmos recuperar tanto a visão de cada olho, individualmente, quanto a visão binocular, ou seja o trabalho conjunto e coordenado dos dois olhos, possibilitando por exemplo a visão de profundidade. Esta “qualidade” da visão, que nós chamamos de estereopsia, só é possível com a binocularidade.

A supervisão constante do desenvolvimento da criança determinará o momento certo de intervir. Exceto nas estrábicas e amblíopes, como já foi dito, que quanto mais cedo forem corrigidas melhor o resultado final. Por isso a avaliação oftalmológica é imprescindível durante o período de desenvolvimento pleno da capacidade funcional do olho no jovem. O consenso a respeito deste prazo era até os oito anos e hoje se estende até os dez anos de idade.

“Usar óculos para corrigir o grau” é uma expressão antiga e errada. Os óculos (ou as lentes de contato) são utilizados para devolver ao individuo a visão plena e o conforto visual, com ausência de sintomas, como deve ser. Em momento algum, o uso dos óculos deve vir acompanhado da expectativa de  “se usar agora, o grau não vai ficar tão alto no futuro” ou ainda “se você usar os óculos neste período quando ficar mais velho não precisará mais usar”. Estes são raciocínios falsos.

Quanto mais cedo usamos óculos mais ficamos dependentes deles ao longo da vida. Será mesmo necessário? Não creio. A maioria de nós deveria ser capaz de ter uma visão boa e confortável até a meia idade, quando a “vista cansada” começa. E não é o que tem acontecido.

Cada vez aumenta mais o numero de queixas visuais em crianças e jovens. E cada vez mais cedo. Em parte pelo estilo de vida. O uso excessivo de monitores, celulares e games aumentou muito a exigência de um sistema visual que não foi preparado para esta sobrecarga de trabalho. A qualidade da visão não é fruto apenas do “grau” do olho. Ou apenas da quantidade de visão que se tem. É muito mais complexo.

Com certeza,quanto maior o tempo que dedicamos às tarefas discriminativas visuais e em condições adversas,como postura errada,distancia de leitura inapropriada e não fazemos pausas em intervalos regulares,maior será o numero e a intensidade das queixas visuais.Nestes momentos costuma ser prescritos óculos para eliminar sintomas.

Mas, quando as ametropias são pequenas (a maioria das vezes),os óculos são utilizados por um tempo e quando mudamos de trabalho, de carga  horária ou aprendemos a otimizar as tarefas,vamos aos poucos prescindindo dos óculos.Muitas vezes esquecemos deles numa gaveta para só usar quando voltamos a estar em situações de grande exigência visual como vestibular, estudo para concurso,pesquisa e digitação para teses de mestrado ou doutorado,etc.

A maior parte de nós tem hipermetropia leve e um astigmatismo também pequeno que, se tudo correr bem,só iremos precisar corrigir mesmo,para melhorar a qualidade da visão.E após os 30-40 anos,ou um pouco mais tarde.Principalmente se não temos nenhuma disfunção motora ocular.E mesmo que estejam presentes elas podem facilmente ser compensadas,dispensando o uso dos óculos.

Cada olho tem seis músculos que ao se contraírem ou relaxarem, numa coreografia extremamente delicada e interessante, permitem as várias posições do olhar. Os dois olhos trabalham numa sincronicidade ímpar! Isto para fazer chegar ao córtex visual (cérebro) as informações de forma a que possam ser superpostas, permitindo maior detalhamento e sem o inconveniente da visão dupla ou confusa. Depois desta etapa temos o processamento da imagem nos centros corticais específicos para nos permitir melhor localização no espaço, além de dados importantes ao nosso equilíbrio postural. A informação visual passa então pela análise da área responsável pela cognição, no cérebro, onde é “traduzida”,  possibilitando assim a compreensão do que é visto e lido.

E, também aqui, uma etapa depende da outra para que tudo funcione a contento.

Não é complexo o processo?

Miopia, hipermetropia ou presbiopia?

Por que alguns de nós desde cedo enxergam mal e outros só deixam de ver bem após os quarenta ou cinqüenta anos?

 

A retina é a membrana (tecido) que “forra” internamente o olho. A informação do objeto que vemos é transmitida à retina através das camadas transparentes do olho. Estes são a córnea, o humor aquoso, o cristalino e o corpo vítreo, na seqüência em que são atravessados pelos raios que formarão a imagem do objeto a ser identificado.

Então, como condição primaria para enxergarmos bem, estas estruturas têm que estar transparentes e ter a refringência estimada e considerada padrão. Refringência é a capacidade de desviar o trajeto de um raio luminoso e com isso mudar as características daquilo que é visto.

Por exemplo, quando estamos dentro de uma piscina com os olhos abertos, dentro da água, a forma dos objetos que vemos pode estar diferente e com certeza menos nítida do que quando enxergamos através do ar. A razão para isto é a diferença entre o coeficiente de refração da água e o do ar. No olho,a refringência é dada basicamente pela curvatura e a densidade da córnea e do cristalino. Outro fator importante é a distancia que existe entre o ponto central da córnea (eixo visual) e a parte mais posterior do olho. Chamamos esta distância de diâmetro ântero-posterior do olho. Ele determina se o individuo é emétrope, míope ou hipermetrope. Estes três parâmetros juntos (córnea,cristalino e diâmetro antero-posteriorior) identificam a capacidade refrativa do olho. E ela nos informa sobre a necessidade ou não do uso de lentes corretoras para restaurar a capacidade visual.

Vinte e quatro milímetros é o valor considerado padrão para a distancia antero-posterior do olho. Seria este o “tamanho” do olho dito emétrope, ou seja, “normal”. Em outras palavras, um olho que não precisa de auxilio óptico para focalizar imagens para longe.

Existem pessoas hipermetropes. Aquelas com olhos pequenos de menos de vinte e quatro milímetros de comprimento. E as míopes têm olhos mais “compridos”. A situação de hipermetropia exige que o olho acione mecanismos de compensação para dar nitidez à imagem. É aí que entra o mecanismo de “acomodação” do olho. A capacidade de mudar de forma é que permite ao cristalino focar objetos próximos. O “músculo ciliar” se contrai e modifica sua forma, tornando-o mais curvo e trazendo a imagem para o foco na retina. Lembre-se de que como o olho hipermetrope é menor do que o padrão, a imagem teria seu foco atrás da retina e não sobre ela. Por isso a necessidade da “correção” do foco providenciada pelo próprio olho. No caso da miopia infelizmente o olho não processa de forma satisfatória este redimensionamento. É por isso que os míopes costumam usar óculos desde cedo, na infância ainda. Já os hipermetropes (exceto em casos específicos que serão comentados mais à frente) podem prescindir de correção óptica por um bom tempo durante a vida.

O astigmatismo é basicamente uma alteração da superfície corneana. Não há regularidade e a imagem apresenta deformações. Em casos menos freqüentes esta irregularidade na forma é do cristalino, mais que corneana. O astigmatismo corneano é de mais fácil correção do que o cristaliniano, embora sejamos capazes de neutralizar os dois. Novamente aqui,como na miopia, o olho não consegue compensar, a não ser pequenos graus de astigmatismo.

Em uma linguagem bem simplificada:

Um objeto é visto nitidamente quando seu foco se dá na retina. Nem antes nem depois deste tecido que é responsável pela captação dos sinais dos objetos que vemos. Estes dados serão transformados pelas células retinianas em informação e enviados através do nervo óptico até a parte posterior do cérebro (córtex occipital). É lá onde eles serão decodificados e transformados em imagem, em questão de fração de segundos!

Daqui em diante, para facilitar o entendimento, nos referiremos à visão para longe, como aquela em que enxergamos o está distante de nós pelo menos à distancia do nosso braço esticado. Esta distancia seria na verdade, uma distancia intermediaria. A quantidade de acomodação necessária para ver nitidamente a esta distancia é maior do que a necessária para ver a dois ou três metros. A menor acomodação do olho ou a situação em que este processo não é necessário para dar foco ao que vemos, é identificada como sendo a visão de longe.

Nós, médicos, consideramos seis metros o nosso “padrão” para longe, o “infinito” oftalmológico. Em outras palavras, se há necessidade do uso de  óculos para corrigir a visão de longe, este valor é obtido considerando o grau que mais nitidamente focaliza objetos a uma distancia de seis metros.

Para perto avaliamos a refração (grau) que nos permite ver bem a trinta e sete centímetros. Esta é a distancia para a qual a visão de perto é corrigida. São nossos óculos de leitura. As várias distancias ditas intermediarias variam de acordo tanto com a necessidade profissional de cada um de nós quanto nossa estrutura morfológica e biométrica. Somos diferentes uns dos outros. Uma pessoas são altas, outras baixas, umas com braços mais compridos do que outras e assim por diante. As dimensões do corpo têm influencia na distancia mais confortável de leitura. Ela é variável, para cada um de nós. Mas temos que partir de um padrão, determinado como sendo  trinta e sete centímetros (valor impresso nas tabelas disponíveis para mensurar a capacidade de leitura). Cabe ao médico e ao paciente identificar a melhor correção em cada caso.

Voltando à visão, já sabemos que fomos programados para enxergar para longe. Temos capacidade de “corrigir” a visão para distancias mais curtas e o fazemos através da acomodação, como já vimos. A capacidade funcional deste músculo diminui com a idade. O leigo chama este processo de “vista cansada” e nós médicos de “presbiopia”.

A diminuição lenta, mas progressiva da capacidade contrátil das fibras do músculo ciliar (como a dos vários outros) é responsável pela necessidade de uso de correção óptica para perto. Com a perda progressiva da elasticidade do cristalino fica reduzida sua capacidade de mudar sua forma para focalizar perto.

A partir daí vamos precisar de óculos ou lentes de contato para leitura.Calma, não é o fim do mundo…apenas o inicio de uma nova fase!

Entendendo a visão

 

Falando sobre a visão,s atores principais são a retina, o nervo óptico e o córtex visual (cérebro). São responsáveis pela condução e processamento dos dados que se transformarão no que vemos. Como coadjuvantes temos a córnea e o cristalino. São estruturas transparentes com a função de “adequar” as informações que serão transmitidas ao cérebro como se fosse um “photoshop”, ou seja, elas “corrigem” dentro do possível, as aberrações e distorções para que o que vejamos, quando processada pelo cérebro, seja uma imagem nítida, mais próxima possível do objeto que lhe deu origem. Além deles, a lágrima, o humor aquoso e o vítreo, também transparentes, têm influencia, embora menor, na qualidade final da imagem.

A retina é a membrana (tecido) que “forra” internamente o olho. A informação do objeto que vemos é transmitida à retina através das camadas transparentes do olho. Como já vimos, elas são a córnea, o humor aquoso, o cristalino e o corpo vítreo, na seqüência em que são atravessados pelos raios que formarão a imagem do objeto a ser identificado.

As fibras retinianas se juntam e formam o nervo óptico, que conduz a informação visual por um longo caminho, através das estruturas cerebrais até chegar ao córtex visual no lobo occipital, onde a imagem é processada e reconhecida. Em outras palavras, unimos o que vemos com a informação, já conhecida, a respeito daquela imagem, ou seja, ela é interpretada e passa a fazer sentido para nós. É o que nos conecta à experiência visual que temos do mundo em que vivemos.

Viu como é complexo o processo?

E uma etapa depende da outra para que tudo funcione a contento…

 

Flashes,fosfenos,sensações visuais incomuns e medicamentos…uma relação mais que possível!

Flashes,fosfenos,sensações visuais incomuns e medicamentos …uma relação mais que possível!

Novos medicamentos surgem a todo momento.A velocidade da produção cientifica e a utilização na prática diária dos inúmeros novos medicamentos nas várias especialidades torna quase impossível ao médico estar cem por cento a par de efeitos colaterais destas novas drogas, a não ser que ela seja usada em sua prática diária, ou seja, na sua própria especialidade.

Como oftalmologista,ao fazer recentemente uma pesquisa em relação à droga trimetazidina (utilizada mais comumente em cardiologia),fui surpreendida com um efeito colateral ocular freqüente relacionado a esta droga.

Tem aumentado muito a busca por informação médica por parte do leigo. A internet oferece esta oportunidade e esta transferência de conhecimento tem tido um impacto positivo na relação médico-paciente,desde que bem estabelecida  e validado o recurso on line.

Neste blog publiquei alguns posts falando sobre uma queixa muito comum que são as impressões luminosas,quaisquer  que sejam as formas e nomes pelos quais as conheçamos: flashes e fosfenos (na nomenclatura médica) e  clarões ou raios luminosos ou diversas outras formas descritivas de alguma forma de percepção luminosa na ausência de focos luminosos que as justifiquem. Por isso as chamei de “impressões luminosas” .

Ocorre que a tal medicação (TRIMETADIZINA) exibe um percentual elevado de relato de fosfenos (como descrito na bula).É o efeito colateral mais comum (embora não seja o mais grave,claro).

Então fica aqui o alerta: esta é uma causa freqüente de aparecimento de flashes ou fosfenos sem que haja nenhuma alteração anatômica retiniana,nenhuma distrofia ou buraco que signifiquem risco para descolamento de retina (DR). Os flashes de origem retiniana são importantes sintomas que devem ser avaliados o quanto antes para reduzir o risco de DR através de tratamento precoce da causa. Ela é geralmente uma distrofia do tecido retiniano com presença de alguma pequena tração ou mesmo um orifício que devem ser monitorizados devidamente pelo oftalmologista para a prevenção do DR.

Mesmo os pacientes em uso desta droga (trimetadina), prescrita na maior parte das vezes como parte do arsenal terapêutico utilizado nas anginas (pectoris) e outras formas de isquemia dos tecidos (miocárdico,cerebral e outros) devem realizar um mapeamento de retina (MR)para afastar causa retiniana.

Apenas após um exame oftalmológico negativo poderemos considerar os sintomas como efeito colateral da droga. E caso após algum tempo de uso (em torno de 2 a 3 meses) o sintoma permaneça, o medico assistente deverá ser consultado a respeito do risco-beneficio de continuar a droga.Muitas das vezes o paciente deixa de perceber essas faíscas ao longo do tratamento.

Alucinações visuais ou sensações visuais anormais são relatadas como efeitos colaterais referidos por indivíduos em uso de um percentual elevado de drogas (mais de 50). Por isso a busca por informações relacionadas a este tipo de sintoma é muito grande.O post mais visitado no meu blog é o referente a essas alterações visuais.

Então para esclarecer: apesar de muito comum, essa queixa visual precisa ser avaliada do ponto de vista oftalmológico antes de ser pensada como de qualquer outra etiologia (causa), inclusive efeito colateral de medicação em uso.

Outras dúvidas a respeito consulte o conteúdo do blog  e os vários links  para instituições e serviços de conteúdo informativo em oftalmologia para leigos.