promoção de saúde

A angústia da incerteza…eu tenho glaucoma?

Relato de internauta sobre a ansiedade do diagnóstico de glaucoma.Em negrito o relato e logo abaixo comentario a respeito.

…Porém a médica quando fez o exame de fundo de olho observou uma escavação no nervo óptico e me questionou se eu tinha alguém na família com Glaucoma. Fiquei desesperada pois não tenho ninguém da minha família com essa doença e tenho apenas 30 anos.Ela pediu que eu fizesse uma campimetria e uma retinografia.A campimetria deu normal porém a retinografia deu uma escavação de 0,5 no olho D e 0,4 no OE e mais nenhuma alteração. A pressão do meu olho também esta normal.Levei o resultado para a médica e ela me disse que está tudo normal que eu tenho que voltar à consulta só daqui a um ano.Estou angustiada! Um ano sem nenhum tratamento… e se for glaucoma bem no inicio e se essa escavação aumentar! Um ano pode ser muito tempo! Me esclareça isso.Teria outro exame que eu possa fazer fora os que eu já fiz que possam diagnosticar o glaucoma bem no inicio?

Quanto ao glaucoma, vamos esquecer um pouco a doença em si e falar sobre estatísticas médicas e prevenção, ok?

Nós médicos cumprimos o nosso papel quando ao analisarmos cada individuo, observamos todos os fatores de risco pertinentes a cada doença degenerativa (que acontece mais freqüentemente com o passar dos anos, no envelhecimento do organismo) conhecida e/ou mais comum. Com certeza é isso que se espera de nós. Até para podermos orientar o paciente no sentido de como evitar ou retardar aquele processo mais comumente visto em outras pessoas como ele (ou melhor, com aquelas características -ou sinais- que estatisticamente são mais prevalentes, mais comuns nos portadores das doenças analisadas).

A idéia não é gerar pânico! Pelo contrário… é ajudar.

Mas como muitas vezes nos atemos à investigação (propedêutica) médica e nos esquecemos de inserir a informação no contexto em que ela deve ser analisada, vocês, pacientes, ficam com mais dúvidas do que tinham antes da consulta e por vezes, amedrontados. O medo é o pior inimigo da prevenção porque ele gera ansiedade, que por sua vez aumenta o risco do adoecimento (ansiedade é pró-inflamatória e hoje sabemos que o “estado inflamatório do organismo” é a base do adoecimento desde a esclerose vascular até o câncer).

Saber que somos portadores de alguns fatores de risco para determinadas doenças deve servir como alerta e despertar em nós a vontade de conhecer mais a respeito de como retardar ou evitar o aumento do risco, através de intervenções permanentes no estilo de vida de cada um. Se eu fosse você pensaria em como reduzir meu risco por exemplo aumentando a atividade física, me informando como evitar a doença vascular (parceira do glaucoma) e a ansiedade exagerada.

Hoje o determinismo genético foi substituído pela consciência de que não apenas os gens (no seu caso o tipo de nervo óptico) definem o adoecer ou não. Os fatores ambientais externos e internos (qualidade de vida de cada um) têm uma grande parcela na prevenção ou aceleração das doenças.

Além do mais, os exames definem a existência da doença, mas o intervalo entre saúde e doença é maior do que podemos supor e é aí que perdemos tempo analisando apenas a presença definida e irrefutável da doença, quando poderíamos tê-la retardado ou evitado com medidas para contrabalançar o quesito negativo e transformá-lo apenas no que é em realidade: um único fator de risco em meio a vários outros e que pode ser minimizado através de muitas outras intervenções. O bom senso é sempre o caminho do meio: o equilibrio.

Fazer exames para ter um diagnóstico precoce, sim. Mas principalmente entender e fazer o que for preciso para evitar a doença.

A campimetria e a retinografia solicitados pelo seu médico têm o objetivo de estabelecer um parâmetro basal para futuras comparações que servirão para identificação do momento em que se confirma a doença (através de mudanças nos exames). Mas não significa que necessariamente você terá este diagnostico. E lembre-se: um único exame não faz diagnostico nenhum, não existe exame melhor ou mais sofisticado. O conjunto de informações dos vários exames disponíveis (campo visual, avaliação do nervo óptico e retinografia, PIO, curva tensional diária, teste de sobrecarga hídrica e exames de imagem do nervo -HRT e/ou OCT) é que esclarece se existe ou não doença. Não se medica um individuo porque o campo visual ou o OCT mostra alguma alteração. O acompanhamento é a única forma de o médico ter certeza de que você precisa de tratamento ou não.

Imagine se toda filha cuja mãe teve câncer de mama fizesse mastectomia para “evitar” a doença…ou que toda mulher com ovários policísticos fosse medicada com hipoglicemiantes para tratar um diabetes que ela ainda não tem apenas porque estatisticamente elas têm fator de risco maior para desenvolver resistência à insulina (com a idade).O que se deve fazer, em ambos os casos é informar a respeito das possibilidades e contribuir para que a mulher conheça os riscos e ajude a adotar estratégias preventivas. Parece pouco… mas é o que deve ser feito.

Fazendo uma analogia, se me permite, nós deixamos de viver alegrias e ter sensações boas e momentos intensos, mesmo sabendo que somos mortais e não tendo a menor idéia de quanto tempo viveremos (cada um de nós)? Não… apenas vivemos um dia de cada vez, da melhor forma que encontramos e fazendo o possível ( e que está ao nosso alcance) para prolongar nossa vida,não é mesmo?

Portanto o meu conselho a você só pode ser um!

Mantenha-se saudável, visite regularmente seu oftalmologista e tente (mesmo!) manter a ansiedade longe da sua vida,ok?

 

Leia também neste blog     “A hipertensão ocular de hoje será o glaucoma de amanhã?”   no link abaixo:

https://elizabethnavarrete.com/2012/04/

 

 

Existe tratamento para moscas volantes?..vale a pena?

Conforme publicado em outro blog,esta é a resposta a questionamento de internauta a respeito de tratamento para moscas volantes. Em negrito a pergunta e logo abaixo os comentarios a respeito.

“Há dois meses sofri um trauma no olho direito e comecei a ver as moscas volantes. Fiz o mapeamento da retina, o US e o exame do fundo de olho dos dois olhos e foi diagnosticado DPV no olho direito. De lá para cá comecei a sentir aumento da sensibilidade a luz no olho esquerdo a ponto de em um determinado dia sentir dores, mas hoje estou melhor.
Comecei a ver umas duas moscas no olho que nao tinha DPV será que meu problema no olho direito afetou o olho esquerdo?
Li que a única saída para as moscas seria a vitrectomia, mas é muito arriscado e todos os médicos costumam a orientar a se acostumar com as “malditas moscas”! Mas para quem sofre deste problema é uma grande angústia. O que você acha, já que nem se quer uso óculos?
E qual o melhor e mais cristalino substituto para o vítreo?”

Antes de sermos médicos somos indivíduos como vocês (pacientes) e apesar de perseguirmos a melhor opção para cada caso, temos muitas dúvidas, ainda! E se a maioria dos oftalmologistas tem conduta conservadora em relação à vitrectomia (remoção cirúrgica do vítreo liquefeito e das condensações que se formaram e substituição por outra estrutura identificada caso a caso como a melhor opção para substituí-lo) para tratamento das “malditas moscas”, como você se refere aos seus floaters, deve haver uma razão!

O procedimento terapêutico é muito invasivo e as possibilidades de iatrogenia (complicações causadas pela intervenção médica) são muitas. Endoftalmite, catarata secundária, descolamento de retina são algumas delas. E muitas das vezes o resultado visual fica aquém do esperado. Algumas “moscas” continuam lá ou tornam a aparecer depois de algum tempo. Alguns pacientes ficam bem (conforme relato de pesquisas).

Mas todo oftalmologista que proponha ou aceite realizar a vitrectomia ou a vitreólise farmacológica deve ter o formulário de consentimento assinado pelo paciente.Neste papel devem estar listados todos os possíveis e/ou prováveis efeitos colaterais, além de estar explicitado que todas as dúvidas do paciente foram devidamente esclarecidas pelo médico assistente antes do procedimento invasivo.

Eu tenho convivido com as minhas (moscas volantes) no olho direito desde os 18 anos (hoje tenho 59), após ter capotado com o carro num acidente.Apesar das moscas volantes (muito incômodas de vez em quando, é verdade) e das eventuais fotopsias (responsáveis pelos mapeamentos repetidos), tive sorte de não ter (após tantos anos) nenhuma tração vitreo-macular que sugerisse necessidade de cirurgia pelo risco de comprometimento visual (temporário ou permanante).

A melhor forma de lidar com as “moscas volantes” é aguardar um tempo. O cérebro irá se encarregar de “fazer com que você não as veja mais”,exceto em situações específicas. Na maior parte do tempo você se verá livre delas.

Acredite!

Monitorize o DPV (dos dois olhos), principalmente se for parcial. Mantenha acompanhamento com o retinólogo (mapeamentos e US). Quando e se surgir a tração vitreo-macular,com os riscos inerentes à área central da visão, a vitrectomia poderá estar indicada. Mas até lá (o que pode significar muitos e muitos anos), a vitrectomia não é opção boa, principalmente em jovens.
A cirurgia intra-ocular é fator de risco para membrana epirretiniana, edema de mácula e cistos maculares que podem levar (no longo prazo) a buracos de macula, que podem significar prognostico visual reservado (ruim).

Pense bem e ouça várias opiniões. Instrua-se bastante a respeito do assunto antes de tomar qualquer decisão. Antes de mais nada, procure uma relação médico-paciente que resulte num diálogo honesto, onde exista empatia e tente estabelecer o tipo de relacionamento que vai deixá-lo confiante em relação ao que está acontecendo com seus olhos e o que fazer para voltar a se sentir bem.

Tenho certeza de que você conseguirá as respostas e orientações que precisa!

E se você ainda não tem o hábito do uso de óculos com filtro UV, esta é uma boa hora para começar. Lentes fotossensíveis, por exemplo. Qualquer lente com filtro total (400 nanômetros) significa prevenção interessante em relação à agressão macular. Principalmente num olho com DPV (precoce, não senil) todas as estratégias que minimizem o traumatismo macular (mesmo que seja o foto–traumatismo) são mais que benvindas!

E ainda farão (os óculos) com que você perceba menos as “moscas volantes”.

Falando sobre cirurgia de catarata em individuo portador de DMRI

Transcrevo aqui comentario em resposta à dúvida de um internauta relacionada à decisão de operar ou não a catarata num individuo portador de degeneração macular relacionada á idade (DMRI).

Operar ou não?

Quanto à dúvida, elas é de todos nós, médicos (que monitorizamos e tentamos alivio sintomático ou retardo na evolução da DMRI) e pacientes (que convivem com a doença que antigamente se chamava degeneração macular senil e era menos prevalente do que hoje).

Idoso com quadro de evolução assimétrica de DMRI. Presumo que o primeiro olho atingido tenha perdido a visão central e o olho que se deseja submeter à facectomia (cirurgia de catarata) seja o olho que ainda tem alguma visão, por mais comprometida que esteja. Atividades tanto para longe (ver TV, por exemplo) quanto para perto (leitura) podem ser beneficiadas pelo uso de artefatos ópticos diversos (visão subnormal). Não são de fácil adaptação, mas podem ser bastante úteis em alguns casos. Não sei se já foram oferecidos estes recursos.

Com certeza a catarata é mais um fator de comprometimento da visão já bastante prejudicada pela DMRI. Por outro lado, o cristalino é a proteção natural do olho em relação a um dos fatores causais da DMRI (luz e UV) em que basicamente deve-se evitar a exposição à luz natural (solar) e/ou artificial e a baixa oxigenação dos tecidos retinianos (ambas situações provocam maior produção de radicais livres).

A idade já reduz por si só o aporte de oxigênio pela diminuição da qualidade de irrigação dos tecidos. A cirurgia, nos segundos de exposição intensa à luz do microscópio (após a fragmentação e aspiração do córtex cristaliniano) e na ativação da resposta inflamatória do olho em resposta ao procedimento invasivo pode contribuir negativamente na evolução da DMRI. Esta hipótese é real. Mas também pode haver por um tempo (maior ou menor) uma melhora na qualidade da visão pela remoção de uma das causas da baixa visual (a catarata).

“Após o último exame de OCT foi identificado este momento como oportuno para a cirurgia da catarata. O médico que faz o  acompanhamento acha que conseguiria um ganho na visão e, conseqüentemente, na qualidade de vida”. Com certeza o oftalmologista dele, através do acompanhamento da evolução da catarata e da DMRI é capaz, mais do que qualquer outro profissional, de avaliar o possível ganho em relação à cirurgia.

“Gostaria de saber, baseado nos seus conhecimentos e na sua experiência se ele pode fazer a cirurgia da catarata…se existe algum risco…se pode piorar a dmri?”

Sou oftalmologista clinica. Mas baseio minha opinião na experiência com pacientes portadores de catarata e DMRI e na literatura disponível a respeito.  A cirurgia de catarata não está formalmente contra-indicada em pacientes com DMRI. A opção pela cirurgia vai depender do conhecimento prévio do olho (nesses três anos de evolução da DMRI, à biomicroscopia o cristalino mostrou piora significativa da opacificação?). Ou ainda, se a qualidade das fotos obtidas em retinografias  e angiografias do olho não foi alterada de forma importante,o desempenho  ruim da visão pode ser imputado de forma significativa à DMRI e menos à catarata. E também da experiência do cirurgião (quanto menor o tempo de duração da cirurgia e de exposição do pólo posterior do olho (retina e coróide) à luz, menor o potencial negativo pós-operatório em relação à evolução da DMRI.

 “…se isso pode lhe trazer algum ganho…” Em teoria sim, é claro. Um dos fatores relacionados à baixa visual será removido cirurgicamente. Apenas  não se pode ter certeza  a curto,médio ou longo prazo que o beneficio será real e/ou duradouro.

 

“ou, nessa idade e depois de tanto tempo em tratamento, vale apena realizar a cirurgia?”  Não existe idade para o beneficio da qualidade de vida. Merecemos envelhecer com mais dignidade e a deficiência visual limita muito o dia a dia do indivíduo. Mas confesso que se eu tivesse que decidir a respeito da cirurgia num caso desses eu dividiria minhas dúvidas e apreensões com o paciente e familiares. Porque afinal é uma decisão difícil para qualquer um de nós, como já disse. Trata-se de olho único (continuo presumindo que o outro olho perdeu a visão central) e a limitação futura pode ser maior do que já é tanto pela possível aceleração da DMRI quanto pela própria evolução (esperada devido ao envelhecimento) do quadro macular.

Deve ser avaliada a expectativa de vida em relação às outras doenças que ele tenha (a curto prazo é mais provável que o beneficio da cirurgia seja mais efetivo).O  perfil psicológico e a higidez mental do paciente também devem ser levados em consideração. Ele deve participar ativamente do processo. Deve entender e aceitar os riscos se optar pela intervenção, torcendo para que o benefício seja real e dure tempo suficiente.

Conversem com o oftalmologista dele, coloquem suas dúvidas e apreensões e tenho certeza que terão o apoio necessário para decidir a respeito.

Estamos cada vez mais míopes?

A miopia pode ser evitada ou lentificada em sua evolução?

 

A incidência da miopia vem aumentando no mundo todo e pode ser uma resposta fisiológica (natural) do olho às exigências do mundo atual, cada vez mais tecnológico.

 

A evolução dela também!

 

Visão embaçada para longe…queixa cada vez mais freqüente do míope nos consultórios muitas vezes antes do usual intervalo de um ano entre consultas. O uso freqüente e contínuo do computador (além de celulares, ipads e outros equipamentos que a tecnologia desenvolveu para nosso beneficio e praticidade) faz com que a distancia focal de perto seja muito mais solicitada que antes. A leitura prolongada aumenta a necessidade (e o esforço) de acomodação e pode promover o alongamento do olho da criança, tornando-a mais míope. No adulto, o “aumento” da miopia ou a sensação de piora da visão de longe (principalmente à noite, após um dia inteiro de trabalho) é fruto da acomodação do olho à distancia que é solicitada mais intensamente – a de perto.

Como conseqüência, para dirigir ou ver o numero do ônibus à noite fica mais difícil, com certeza! Mas será que devemos aumentar sempre o grau dos óculos frente a esta exigência? Isso alteraria o ritmo (e freqüência) de ajustes de grau que deverão ser feitos no futuro?

Provavelmente sim.

Uma alternativa viável? Usar os óculos anteriores (“mais fracos”) no trabalho e deixar  a nova prescrição (“mais forte”) para quando sair do trabalho, quando a exigência  de longe for maior e a prescrição se mostrar insuficiente (por causa do esforço acomodativo contínuo nas terafas do dia a dia).

 

Uma estratégia que deve ser tentada:  a cada uma hora de trabalho fazer alternância do foco, mantendo o olhar dirigido a um ponto bem longe da mesa de trabalho (qualquer imagem que necessite mais detalhamento do que simplesmente observar uma nuvem no céu…). Desta forma já estaremos ajudando a diminuir a queixa visual proveniente do uso excessivo da tarefa discriminativa visual para perto (leitura no papel e na tela), exigência da vida moderna.

 

Outra estratégia é aumentar a atividade física ao ar livre (quando relaxamos a acomodação e deixamos de potencializar o aumento da miopia).

 

Uma outra constatação é que a criança que pouco brinca ao ar livre tem menos oportunidade de relaxar a acomodação (contração da musculatura ocular – musculo ciliar- necessária à visão nitida para perto).  Essa seria uma das causas do aumento dos casos de miopia em idade cada vez mais precoce e justificaria a maior incidência em meninas, que participam menos de atividades coletivas ao ar livre.

Outro aspecto citado na literatura disponível a respeito é o fator nicotina. Grávidas fumantes gerariam com mais freqüência filhos míopes do que as mães não fumantes.

Floaters,moscas volantes.Ainda comentando a respeito…

 

Floaters, moscas volantes. Ainda comentando a respeito…

 

O tema moscas volantes ainda gera dúvidas…

 

Então vou usar uma analogia aqui para me fazer entender melhor.

 

O que o glaucoma crônico simples ou simplesmente glaucoma (como é conhecido) tem a ver com o glaucoma agudo? Quase nada… exceto o dano (irreversível muitas vezes) à camada de fibras nervosas (nervo óptico). São duas entidades diferentes.

No glaucoma agudo a PIO (pressão intra-ocular) muito elevada (40,60 ou mais mmHg) leva a sintomas agudos e bem específicos, além de dor ocular intensa. E se não tratado em tempo hábil pode resultar em perda funcional severa em questão de horas ou dias. E porque acontece? Um conjunto de fatores precipitantes e uma estrutura anatômica do olho facilitadora de tal evento: uma área de escoamento com menor capacidade de filtração do que na maioria das pessoas,o que chamamos de ângulo estreito oclusível. O aumento brusco do liquido no interior do olho eleva ràpidamente a PIO a níveis que além de gerar dor intensa reduz drasticamente o fluxo sanguineo (suprimento de oxigênio) ao nervo óptico. Como num infarto agudo do miocárdio.

Ao contrário, no glaucoma crônico simples a diminuição da oxigenação do nervo óptico se dá como na angina do peito (angina pectoris)…que diferentemente do infarto ocorre aos poucos e lentamente. No coração leva à insuficiência cardíaca; no olho a perda funcional se traduz por diminuição do campo visual e algumas vezes evolui para a cegueira, quando não tratado em tempo hábil ou em casos refratários (mais raramente). Portanto o glaucoma (crônico simples) é insidioso, lento e assintomático. É diagnosticado em consultas de rotina.

 

O DPV tem história parecida.

A cavitação, liquefação e desorganização do corpo vítreo se dão “espontaneamente”, com a idade. As aspas lembram que o processo faz parte da senescencia ocular assim como a catarata. Ambos equivalem às rugas e ao cabelo branco.

Em alguns de nós a desorganização vítrea acontece bem cedo (às vezes antes da adolescência). Mas não é comum nem natural (embora quase sempre a causa permaneça “desconhecida”). O oftalmologista não encontra sinais de doença vítreo-retiniana que justifiquem o aparecimento dos floaters gerados pela alteração estrutural do vítreo.

Sabe por que a dor de cabeça quase sempre acompanha o resfriado ou a gripe? Porque a virose é sistêmica, ou seja, muitos órgãos são afetados e um deles é o encéfalo. Uma encefalite discreta é a causa da dor de cabeça na gripe comum. Mas o médico quando o examina não diz que você esta com uma encefalite (que se tiver outras causa tem um significado bem mais grave). Ele apenas se refere à gripe , não é mesmo?

Então, a vitreite discreta pode acontecer em qualquer virose ou doença infecciosa e ser fenômeno que inicia o processo lento e gradual de desorganização vítrea.  O DPV “crônico”, desacompanhado de tração vítreo-retiniana e na ausência de condensações vítreas densas no eixo visual ou próximo dele é o achado mais comum à quase totalidade dos diagnósticos de descolamento posterior de vítreo. E é (quase) assintomático. O paciente não refere espontaneamente a queixa; precisa ser perguntado se costuma ver essas mosquinhas de vez em quando…

O DPV agudo e tracional, em contra-partida, comumente vem acompanhado de muitas queixas visuais. Deve ser avaliado com rigor por que pode se apresentar com rotura retiniana com ou sem hemorragia. A tração vítreo-retiniana não é incomum e a médio e longo prazo pode gerar micro roturas na retina periférica ou cistos maculares que por sua vez, anos mais tarde podem se romper e levar a um buraco macular.

Felizmente esse tipo de DPV é incomum (menos de 5% dos casos)!

Como disse nos dois posts anteriores a esse (neste blog), a respeito de floaters, a intenção foi me dirigir a esse grupo especifico de indivíduos com diagnostico de DPV agudo.

Como apresentam muitas queixas que em geral são minimizadas por não haver terapêutica convencional especifica que os ajude em relação às manchas em seu campo visual (moscas volantes), minha intenção foi informar mais. E também (por que não dizer) me solidarizar com o desconforto deles. O primeiro passo para aceitar e ajudar na recuperação do conforto visual é entender o que se passa.

Essa etapa faz parte, necessariamente, do processo de “cura”. Do contrário, indivíduos continuarão reclamando que não são compreendidos, passam por vários consultórios alegando que os médicos ainda não descobriram o que eles têm e assim por diante.

Essencialmente porque não foram informados sobre as causas e os porquês das diferenças de manifestações de uma “mesma” situação clinica (DPV) em cada individuo. Além disso, quando muitos (médicos ou leigos) nos dizem que sempre viram essas mosquinhas, mas elas nunca os incomodaram pode soar a alguns de nós (indivíduos com sintomas exasperantes) que somos incompetentes e não colaboramos na solução do nosso desconforto. Não é bem assim…

Devemos todos entender (e respeitar) a diversidade… inclusive em relação à saúde e à doença. E nunca é demais lembrar que “não existem ‘doenças’ e sim ‘doentes’ ”. Cada um de nós tem uma individualidade biológica e ser profissional de saúde significa também estar atento às necessidades e expectativas de cada um que bate à nossa porta buscando ajuda.

 

Entendo assim ter esgotado o tema floaters, moscas volantes e DPV…

 

Para mais informações o tema é amplamente comentado em textos específicos nos links que estão listados à direita desta página.

Moscas volantes…alguns nem percebem, outros não conseguem conviver!

Tão incômodo quanto o extremo desconforto visual é a convivência diária com outros de nós que não podem avaliar o que nunca sentiram ou viram.

Qualquer um entende e consegue avaliar a angústia daquele que tem uma fratura exposta ou um ferimento que sangra ou está com muita febre. Essas são situações que todos já vimos ou sentimos de perto. Não é algo subjetivo.

Você é capaz de ler num carro em movimento? Consegue viajar olhando as paisagens que mudam rapidamente ou mesmo viajar sentado em direção contrária ao movimento da composição do trem ou do metrô? Não tem enjôo em viagens de barco ou navio de pequeno porte? Então você não sabe do que eu estou falando. Esse texto não acrescentará nada a você e não será uma leitura interessante, talvez.

Não é incomum indivíduos que têm enjôo de movimento (“cinetose”) ouvirem desde crianças que são “enjoados, chatos, sensíveis demais ou pessoas “fracas””. É comum e até compreensível: só conseguimos entender ou sentir empatia em relação àquilo que já experimentamos. Por isso nos agrupamos de forma a reunir iguais a nós. Formamos “turmas”, pertencemos a “tribos”: yuppies, nerds, punks, patricinhas/mauricinhos,etc. Também por isso existem os “grupos de ajuda”, na maioria das vezes criados por portadores, parentes e/ou cuidadores de indivíduos com uma determinada doença ou disfunção.

“Se não pode vencer o inimigo, junte-se a ele” é voz corrente e sábio ditado. Conhecer em profundidade o que nos aflige (seja desconforto físico ou emocional) nos ajuda a conviver com. Ignorá-lo é quase sempre impossível!

No caso das “moscas volantes”, me refiro aqui aos 5% dos indivíduos em que os “floaters” se tornam um problema tão importante (porque constante e de difícil solução) que merece ser analisado mais de perto. Em geral são pessoas portadoras de disfunção vestibular periférica inata. Nesses indivíduos a náusea, tonteira e sudorese fria podem acompanhar muitas vezes a tentativa de manter os dois olhos abertos em presença de “floaters” densos próximos ao eixo visual.

Em alguns momentos do dia ou em determinadas atividades discriminativas visuais, artifícios óticos e visuais podem ser de grande auxilio como na leitura, no uso do computador ou mesmo ao assistir TV. Em alguns dias a gente percebe um avanço na tolerância a essa nova realidade visual. Em outros há um retrocesso e nos sentimos bem pior. É um processo…mais lento ou mais rápido.No final das contas depende de cada um de nós.

O que acontece é que chegam ao córtex (cérebro) imagens diferentes enviadas por cada olho (uma com as moscas volantes e outra sem elas). Para um perfeito equilíbrio e ausência total de desconforto seria necessário que as imagens fossem iguais. Ou o mais próximo possível disso. Isso explica por que muitos têm desconforto ao assistir filmes com tecnologia tridimensional (disparidade de imagens para dar sentido de mais uma dimensão), utilizando óculos 3D. Eles referem náuseas, dores de cabeça, tonteira, sensação de cabeça “oca” ou “zonza”. Possivelmente são portadores de alguma disfunção vestibular (inata ou adquirida). Os mesmos filmes vistos através de óculos 2D que eliminam os efeitos em 3D, eliminam também (não por acaso) os sintomas desagradáveis desses indivíduos.

A imagem chega ao córtex para ser processada junto com informações proprioceptivas (ouvido, labirinto, pele) fornecidas por nossos outros sentidos (tato e audição, p.ex.) e imprimir sensação de equilíbrio ao corpo.

No caso das moscas volantes, enquanto não houver adaptação vestibular (labirinto) a essa nova realidade visual os sintomas podem estar presentes. Em maior ou menor intensidade. E é uma questão de tempo… Está na dependência ainda do tamanho da(s) imagem(ens) negativas agregadas  ao campo visual, assim como da proximidade dos “floaters” em relação ao eixo visual e da higidez vestibular de cada individuo.

Ao fator anatomo-funcional agrega-se ainda o fator psicológico. E é aqui eu me pergunto: “o que veio primeiro, o ovo ou a galinha”?

A ansiedade costuma ser característica presente em portadores de cinetose. Seria o “descompasso” do SNA (sistema nervoso autônomo) existente nesses mesmos indivíduos, o fator etiológico comum à ansiedade e aos sintomas do “enjôo de movimento”? Assim como uma irritabilidade excessiva pode estar presente nas fases iniciais da demência (Alzheimer), possivelmente pelo desarranjo seguido de uma reorganização atípica de algumas reações químicas envolvendo neurotransmissores,a plasticidade funcional neuronal (nesse caso positiva)seria responsável pela adaptação à nova realidade visual. Esta adaptação se traduziria na usência de sintomas em vigência de compensação funcional (o organismo vence mais uma vez!).

Mas, o que fazer enquanto isso?

Dois a cinco por cento dos indivíduos têm eventos neuro-vegetativos desencadeados pelo padrão inato de resposta vestibular aos estímulos visuais comuns (vistos pelos dois olhos), quando em movimento (nesse caso o desequilíbrio). Se além disso uma imagem nova, densa, próxima ao eixo visual e apenas percebida por um dos olhos se soma a esta já difícil equação, maior será a dificuldade deste individuo em se manter equilibrado (tanto no aspecto oftalmológico quanto físico e psicológico).

Mãos geladas, suor frio,náuseas, tonteiras, sensação de cabeça “oca ou vazia” e grande irritabilidade são sintomas que temos que aprender a tolerar (inicialmente) e aos poucos evitar.

Algo pode ser feito…mas o tempo continua sendo o melhor remédio. E no processo de ajuste, controlar a ansiedade e afastar-se (na medida do possível) das tarefas discriminativas visuais (leitura, uso de computador, ver TV em sala iluminada, p.ex. e/ou as que exijam alternância constante entre as distancias de longe e perto – pela maior movimentação dos “floaters” dentro dos olhos).

Sabemos que a vida não vai parar para que nos adaptemos à nova situação e depois possamos voltar ao ponto em que estávamos.Trabalho, vida social, família,a dinâmica da vida continua. E nós temos que nos inserir de alguma forma nela mesmo sendo angustiante em muitos momentos. A palavra de ordem é adaptação. E toda ajuda de que pudermos dispor é benvinda.

Óculos com oclusão total de uma das lentes (oclusor de silicone com ventosa), óculos com oclusão seletiva de uma das lentes (parte da lente recebe um película- fita isolante preta ou outro material que vede completamente a luz-  na parte da lente com a qual visualizamos a maior parte do tempo o floater que nos incomoda (mais à direita do centro,mais à esquerda, ou acima,etc).

Outra opção é usar o artifício de desenhar na lente imagens similares aos floaters para “iludir” o cérebro e minimizar o incomodo. Quando ele(s) se movimentar(em) (que é quando fica mais difícil de ser(em) tolerado(s), outras fibrilas desenhadas nas lentes reduzirão a percepção do movimento deles.

Existem muitas variações possíveis (do ponto de vista ótico) em relação a como minimizar a sensação de desconforto visual e vestibular. Nenhuma delas corresponde por si só a alternativa única a ser utilizada em cada caso.  Segundo observação durante as experimentações que fiz, a alternância entre os artifícios óticos, de acordo com a tarefa visual, foi a melhor forma de ter maior conforto no período inicial, logo após o episodio agudo de DPV.

Experimentei todas. Algumas me deram alivio em determinados momentos…em outros não. Existiram (e existirão ainda) dias melhores e dias piores. Nenhuma das medidas terapêuticas é eficiente o tempo todo nem satisfaz plenamente. São medidas paliativas, enquanto a natureza (organismo) tenta fazer o reparo da melhor forma possível.

A vitrectomia é um procedimento invasivo que parece bastante atrativo e “salvador”, à primeira vista. Ela eliminaria completamente as moscas volantes: a aspiração dos floaters removeria a causa dos fenômenos entópticos e devolveria a normalidade visual ao individuo. Fácil assim?

Existem riscos e benefícios… Afinal, é como tudo funciona, não é mesmo?

Não existe apenas bem ou mal. É tudo um pacote, um “combo”. O que prevalecerá ao longo do tempo ninguém sabe. A emenda será pior do que o soneto? Não saberemos se não experimentarmos, dirão uns e outros… Hoje eu ainda não quero pagar para ver.

Pode ser que com mais tempo de incomodo me exaspere e acabe me submetendo à vitrectomia a despeito dos possíveis efeitos colaterais. Quando (e se) o fizer será apenas após ter dado tempo suficiente ao organismo (e à homeostasia) para desenvolverem uma possibilidade de reequilíbrio visual.

Existe tempo para tudo. Nascer, crescer, adolescer, ficar adulto, dar origem a outra vida e assim por diante. Sempre podemos de alguma forma alterar a ordem das coisas, claro, mas em relação aos mecanismos naturais de manutenção da saúde e prevenção das doenças, tudo tem seu tempo certo e a ordem dos fatores pode alterar sim o produto final.

Por mais atraente que nos pareça o rápido retorno à “normalidade”, sempre haverá um preço a ser pago. E talvez não estejamos preparados para uma eventual situação bem pior do que a original. Em outras palavras, “a emenda pode sair pior do que o soneto”, no longo prazo.

Do ponto de vista da binocularidade e do conforto visual voltei a engatinhar. Espero estar correndo logo, logo!

Essa reflexão a respeito dos floaters se deveu à necessidade de dividir com outros uma experiência pessoal recente. Espero que lhes seja de alguma ajuda!

DPV …como lidar a longo prazo


DPV parcial agudo…monitorizar e tratar,quando necessário.

 

A história natural de um descolamento posterior de vítreo (DPV).

Como vimos em outros posts aqui neste blog, em qualquer idade pode ocorrer o DPV. As degenerações periféricas retinianas são pequenas alterações no aspecto –e características- do tecido retiniano, nas áreas distantes do pólo posterior (centro) do olho. Quando presentes e dependendo do tipo e da localização da degeneração, podem implicar em necessidade de controle mais freqüente do DPV através de mapeamentos de retina seqüenciais. O risco seria a formação de pequenos buracos na retina que, uma vez detectados e avaliado o potencial de progressão para lesões maiores, teriam indicação de tratamento a laser (fotocoagulação) para prevenção de descolamento de retina.

Uma outra abordagem é a que avalia a presença de  tração vítreo-retiniana . A ultra-sonografia ocular auxilia o retinologo na avaliação da tração no DPV. Em presença de tração, se avaliações repetidas não sinalizam redução de tensão na interface vítreo-retiniana a conduta a ser discutida é a intervenção médica através de vitrectomia (procedimento invasivo).

Isto porque a tração implica em risco de descolamento de retina ou hemorragia vítrea (por rotura de vasos retinianos tracionados). O tratamento de ambas apresenta um prognóstico mais reservado do que a intervenção pontual na tração vítreo-retiniana  que não mostra sinais de redução expontanea.É sempre bom lembrar que quanto menos intervirmos cirurgicamente nos olhos menores as complicações esperadas a curto , médio e longo prazo. Mas é sempre uma questão de bom senso,excelente tirocínio clinico, acompanhamento criterioso (cada caso é um caso) e avaliação custo-benefício.

A área macular (região retiniana nobre, responsável pela visão central, ou seja, a visão de detalhes,aquela que define a nossa capacidade visual) está situada no polo posterior do globo ocular.

Vale lembrar que a tração que existe na alteração da interface tecido retiniano/corpo vítreo quando presente implica em longo prazo em alterações estruturais que podem levar a espessamento do tecido,formação de cistos e buracos na macula que, dependendo do tipo e extensão, podem diminuir bastante a visão.

A monitorização vítreo-retiniana deve obedecer a um protocolo determinado pelo retinólogo que acompanha cada caso. A constatação pura e simples (através de mapeamento de retina) de ausência de sinais de risco para descolamento de retina após um DPV parcial agudo, uma única vez, não é o correto.

Mesmo quando parcial o DPV na maioria das vezes não é acompanhado de tração vítreo-retiniana, mas ela deve ser ativamente buscada em avaliações subseqüentes. E, se presente, monitorizada e tratada, quando e se necessário.

 

Consulte regularmente o seu oftalmologista!

Conheça mais sobre sensações visuais incomuns…

Fotopsias, flashes, escotomas cintilantes e espectro de fortificação

 

Como o post mais visitado no blog continua sendo a respeito de moscas volantes, fotopsias e flashes,resolvi publicar a resposta a uma internauta que fez um comentario ilustrando bem o que sente e o que preocupa um individuo que passa a perceber alterações visuais incomuns.

Neste caso em especial provavelmente devido a alterações hormonais da gravidez. Espectro de fortificação ( ou aura) é o nome que se dá ao conjunto de sinais e sintomas visuais que podem anteceder uma crise de enxaqueca ou  que sinaliza a existencia de uma “migranea (enxaqueca) sem dor”…em que está presente apenas o fenomeno visual, informando a baixa oxigenação encefálica temporária, causada pela vasoconstricção caracteristica. Mais abaixo no texto ela mesma explica por que entende que os sintomas atuais não se devem à sua enxaqueca com aura…

 

Ela disse:

 

“Esses pontos brilhantes passaram a “estacionar” no canto do meu olho (próximo ao nariz) e formando um ponto grande e brilhante (acho que um escotoma cintilante, sei lá), fico muito nervosa quando acontece e saio do computador, vou caminhar, e esse negócio fica lá por uns 10 segundos, e depois que pisco, movimento e fecho os olhos esse troço some. Aconteceu umas três vezes nas ultimas semanas, apenas no olho esquerdo”.

 

Se tem aparecido apenas em um dos olhos, mais um motivo para retornar ao oftalmologista e refazer seus exames oftalmológicos!

 

“Já me disseram que esses pontinhos brilhantes na visão poderiam ser pressão alta, mas não acho que seja, pois passei a monitorar minha pressão e está sempre normal. Já me citaram até labirintite, o que pode ser também, pois vivia com tonturas antes da gravidez, e agora fica difícil saber se estou tonta porque tenho labirintite ou por causa da gravidez. Pretendo ir ao otorrino logo também”.

 

Alguns individuos que têm enxaqueca podem apresentar, desde crianças, sintomas relacionados ao equilíbrio. Como enjoar ou  ficar tonto ao tentar ler num carro em movimento. Ou se sentir mal ao andar de costas (contra o sentido do movimento do veiculo (numa van ou ônibus). A isso se dá o nome de “enjoo de movimento” ou cinetose ou “motion sickness”. Em determinadas ocasiões essa desordem do equilíbrio fica exacerbada.

 

“Isso que sinto está relacionado aos olhos ou é sintoma de algum outro problema?”

 

O oftalmologista só poderá  afastar causa oftalmológica para suas queixas após nova e criteriosa avaliação que incluirá (novo) mapeamento de retina e US (ultra-sonografia globos oculares), além de verificar se existe alguma alteração na acuidade visual, na visão de cores (teste Ishiara é o mais comum e simples). Um campo visual computadorizado poderia ser incluído.

Se nenhuma alteração for observada você  deverá ser encaminhada a um bom clinico geral e um neurologista. Desregulações vasculares podem ser responsáveis por alterações no sistema nervoso simpático e tonteiras e “alucinações visuais” transitórias podem fazer parte do quadro. Pergunte ao seu obstetra, clinico e/ou neurologista  se, como migranosa (enxaquecosa) que é,  estas alterações poderiam se intensificar (ou mudar a forma de apresentação) com a gravidez.

E calma, se for o caso, não sinalizam risco maior. Apenas você deve ser avaliada com maior freqüência.
“Tenho enxaqueca com aura, mas esses pontos não são da aura, eu acho, porque só enxergo tais pontos com os olhos abertos e um olho por vez, diferente da aura que enxergo as linhas brilhantes piscando com olhos abertos ou fechados e nos dois olhos. Além do mais, esses pontinhos brilhantes são passageiros, aparecem e somem de repente, já a minha crise de aura dura uns 20 minutos”.

 

Existem várias possibilidades para esses “pontinhos brilhantes”. Uma delas é a mudança de característica da migranea na gravidez (devido à alteração hormonal). São relatados vários tipos de enxaqueca na literatura e muitas formas da aura se manifestar. Os “escotomas cintilantes” citados podem estar presentes na hipertensão arterial,sim. Mas costumam se apresentar acompanhados de enjoo e/ou desconforto na nuca. Mas são descritos por este nome em alguns blogs referindo-se à uma das formas de apresentação da “aura”.

Ler na integra artigo sobre enxaqueca no link http://oftalmoneuro.blogspot.com/2007/06/enxaqueca.html (A aura pode se constituir de pontos claros ou escuros, ziguezagues, embaçamentos, imagens em ouebra-cabeças, escotomas cintilantes, visão em túnel, hemianopsias homônimas, hemianopsias altitudinais, ou um espectro em muralha).


Em resumo, se a causa não for oftalmológica, deve buscar a desregulação vascular como principal causa (seja ela devido à própria migranea,alterada pela gravidez,seja alteração do sistema nervoso autônomo secundário às condições da gravidez ou outras a serem avaliadas). Lembrar que em mulher jovem, tonteira ou sintomas do tipo “labirintite” podem  estar relacionados à tireóide.

 Nunca é demais lembrar que  é preciso uma avaliação do seu oftalmologista e de médicos referenciados por ele (neurologista e/ou otorrino) depois da avaliação e se for afastada causa oftalmológica para os sintomas.

As informações contidas neste blog não substituem avaliação médica que é sempre necessária e imprescindível!

O objetivo aqui é tão somente informar o individuo para que ele possa ser pró-ativo, conhecer  as formas de adoecimento,entender como se processam as alterações organicas e ajudar seu médico a tratá-lo.

A informação para leigo  é instrumento útil para orientá-lo e tentar esclarecer suas dúvidas. Tão somente!

Comentando a NOIA-NA

 

Este post  fala sobre um assunto ultimamente muito presente nas ferramentas de busca da internet em relação à oftalmologia. Como um dos comentarios feitos neste blog conta um relato  a respeito de provavel NOIA-NA decidi reproduzir o conteudo aqui.

 

Um internauta comentou:

“Minha mãe está com uma baixa contínua de visão. Há aproximadamente seis meses ela ( 71 anos de idade) começou a sentir a visão ficar embaçada escura e sentir fotofobia. Os sintomas começaram lentamente, mas de forma progressiva. Marcamos então um oftalmologista que logo constatou uma pequena catarata, mas que não justificava tamanha baixa de visão não sendo necessário operar. Buscamos outros médicos para saber qual a opinião e encontramos um medico que nos incentivou a operar a catarata. A cirurgia foi realizada em julho deste ano. Mas, mesmo após a cirurgia os sintomas continuaram. Então voltamos no médico que realizou a cirurgia e ele nos pediu vários exames (curva tensional diária, retinografia, fundo de olho, campimetria). Com os resultados dentro do normal, fomos encaminhados  para um neuro que por sua vez nos pediu mais alguns exames (RM de crânio e órbita, sangue, RM Coluna Cervical) os resultados também dentro do normal. Como possível diagnostico o médico fala em seqüela de Neurite com Retinopatia Hipertensiva. Em 13/09/2011 exame apontou AVCC 20/40 agora 22/09/2011 aponta 20/50.Gostaria de saber que mais podemos fazer pois o problema progride e nenhum médico nos deu um diagnóstico definitivo ou um possível tratamento”.

 

Em resposta:

 

O relato clínico é reticente. Foi embaçamento súbito? Ao acordar? Queixava  de  escurecimentos transitórios da visão antes do episodio de embaçamento atual?   Faltam alguns dados.

Mas se o diagnostico de suposição é a neurite óptica, mais precisamente uma neurite óptica não arterítica (NOIA-NA), dados a respeito da visão de cores, das pupilas, da análise  seqüencial comparativa da campimetria visual (pelo menos dois exames consecutivos) também faltam…

Ela faz uso crônico de algum medicamento (p.ex. deflazacort, tamoxifeno,etambutol) que tem como possível efeito colateral a neurite óptica? Que doenças crônicas ela apresenta? Diabetes, hipertensão arterial, aterosclerose ,hipotensão arterial noturna importante (observada no exame de monitorização arterial ambulatorial da pressão arterial – MAPA) , doença carotidea (obstrução fluxo em artérias carótidas e/ou vertebrais)?

Ela tem discos ópticos pequenos (“crowded”)? Em 30% dos casos (NOIA-NA) pode haver priora gradual da visão (mesmo) após o episodio agudo. Exames de proteina-C reativa e VHS elevados?

Um exame chamado potencial evocado visual (PEV)  evidencia possível doença do nervo óptico ao detectar defeito de condução da informação (fibras nervosas) até o cortex visual (occipital). Seria mais um dado positivo para a confirmação diagnóstica.

Uma vez confirmada a NOIA-NA deve ser feita a  prevenção do acidente no olho contra-lateral . E se há hipertensão arterial, deve-se monitorizar o tratamento (cardiologista e oftalmologista em conjunto)  para não  diminuir excessivamente a oxigenação do nervo óptico. A  hipotensão arterial noturna pode ser um  desencadeante da NOIA-NA.

O relato acima fala em seqüela de neurite e em retinopatia hipertensiva (o fundo de olho pálido poderia ser secundário à neurite). A falta de oxigenação do nervo óptico por interrupção ou redução importante do fluxo sanguíneos nas artérias que irrigam e nutrem o nervo costuma ser o mecanismo desencadeante da NOIA. As alterações vasculares  costumam afetar mais freqüentemente nervos ópticos muito pequenos, anatomicamente predispostos a esse tipo de acidente. Uma infecção crônica, alteração na forma das plaquetas, obstrução na carótida do mesmo lado do olho que apresentou a neurite são alguns dos fatores que podem ter desencadeado a doença.

O que eu poderia acrescentar ao que já foi dito é que: a neuropatia óptica isquêmica anterior (mais freqüente) ou posterior é evento que acomete indivíduos com doença microvascular ou no pós-operatório de doenças cardíacas ou de coluna vertebral.Pode ocorrer hipóxia (redução do fluxo sanguíneo) na hipotensão arterial severa, no choque (dengue hemorrágica) ou mesmo pós-viral. A apnéia do sono aumenta as chances do  episódio de sofrimento vascular.

O tratamento é ainda controverso; a doença apresenta uma evolução natural e na maioria das vezes melhora (e não piora) apos evento inicial. Em alguns casos, mas não é regra. Se existem alterações na forma ou tamanho das plaquetas (células sanguíneas) aumenta a dificuldade da “circulação” do sangue e essas alterações podem contribuir negativamente. Para evitar evento semelhante no outro olho costuma ser prescrito um anti-agregante plaquetario. A investigação sistêmica (clinica e não apenas oftalmológica) é imperativa para fazer a prevenção da doença no olho contra-lateral.

É importante daqui para a frente lembrar que o controle da doença microvascular  é essencial para que outros fenômenos isquêmicos (não apenas oftalmológicos) não ocorram. Removendo possíveis fatores predisponentes ou melhor, que possam contribuir para a falta de oxigenação, provavelmente a visão não piorará. Mas a neurite óptica isquêmica é a expressão aguda de um provável regime de hipóxia relativa (crônica) característica da doença microvascular.

O controle após o episodio agudo é feito com incentivo ao combate do sedentarismo, reavaliação dietética, melhor controle (medicamentoso) da doença hipertensiva com o cuidado de avaliar possível hipotensão arterial noturna importante (situação que diminui muito a irrigação do nervo óptico à noite).

Entendendo o que provavelmente aconteceu fica mais fácil para o individuo lidar com a perda funcional e buscar melhorar a situação clinica para evitar mais incidentes (oftalmológicos ou não).