Mês: maio 2011

A difícil tarefa de tratar o glaucoma: relato de casos

Monitorizando o glaucoma…

Nem sempre é fácil conduzir o paciente através dos anos em seu controle diuturno relacionado à doença glaucomatosa! E quanto mais (e melhor) informado o indivíduo está em relação às dificuldades diagnósticas e terapeuticas do glaucoma, melhor sucedido é em sua cruzada contra o dano visual e na tentativa do melhor controle possivel da sua doença!

Mais condições terá de entender a doença e auxiliar o médico na tarefa de manter a sua qualidade de vida.

Uma vez atendi um indivíduo que tinha sido diagnosticado e usava colírios para glaucoma havia mais de 10 anos. Nos últimos 2 anos teve que trocar de oftalmologista por ter mudado de plano de saúde. Ainda não havia elegido outro médico para acompanhar o seu tratamento e se contentava em medir a PIO, de tempos em tempos.

Ele veio à consulta, segundo suas palavras, “apenas para medir a pressão dos olhos”. Depois da consulta padrão, apesar da relutância dele, foi feito um exame de campo visual. No fechamento da consulta conversamos e eu expliquei que a PIO encontrada, apesar do valor (15mmHg), ainda não era a pressão ideal para o seu olho, pelo fato de ter havido uma piora significativa do campo visual em relação aos seus últimos exames (ele os havia levado). Isso indicava a necessidade da redução da PIO a níveis bem menores que os atuais 15mmHg. Mas ele insistia em dizer que a pressão estava normal porque durante anos a fio ela havia estado naquele patamar (15mmHg) e ele continuava bem. Sentia-se bem e enxergava muito bem.

Ele então acenou com a possibilidade de êrro no exame campimétrico, mas não se interessou por uma nova avaliação. Agradeceu a atenção e saiu convicto de que não havia nada com o que se preocupar.

Prefiro acreditar que eu não tenha sido clara na minha explicação ou ainda que a empatia necessária para uma relação médico-paciente produtiva não tenha se estabelecido. Espero que outro oftalmologista tenha conseguido medicá-lo de forma eficiente, evitando assim o desfecho negativo que se antecipava.

Em outro caso de uma paciente que eu diagnosticara e já acompanhava ao longo de 5 a 6 anos, com uma pressão máxima de 09mmHg (em uso de medicação), tive a angústia (e tristeza) de verificar uma evolução rápida e inesperada da doença. Ela estava estabilizada (ou pelo menos eu achava que estava, baseada nos critérios clínicos) havia mais de um ano.Os campos visuais seqüenciais não mostravam evolução e a PIO nunca mais esteve em 12mmHg (pressão máxima que teve ao longo de todo o seu tratamento). Os exames de imagem eram solicitados anualmente.

Uns oito meses após a última visita (sim, por esta ou aquela razão só a vi quase um ano depois) ela veio para controle. Fiquei assustada com a piora do defeito campimétrico. A PIO se mantinha em 09 mmHg mas, no fundo do olho, uma hemorragia na cabeça do nervo óptico indicava atividade da doença glaucomatosa. O nervo não estava sendo oxigenado devidamente. A PIO tinha que ser diminuída para aumentar o acesso de sangue à papila.

O que havia acontecido?

Ela era uma paciente de risco elevado. Tinha uma história familiar de cegueira por glaucoma (mãe), apresentava hipotensão arterial e migrânea. O controle da doença glaucomatosa era apenas aparente. A doença vascular sistêmica seguia seu curso. Se o controle oftalmológico tivesse permanecido trimestral ou quadrimestral talvez eu tivesse podido evitar a progressão da doença, ao perceber a necessidade de reduzir o valor da pressão-alvo.

Ela já havia sido submetida a uma M.A.P.A (monitorização ambulatorial da pressão arterial) que mostrara diminuição noturna da pressão arterial, porém dentro dos limites considerados fisiológicos. Mesmo assim eu solicitara ao seu clinico a prescrição de medicação para aumentar a pressão arterial ou pelo menos reduzir a hipotensão secundária que acontecia em situações como calor excessivo e outras presentes no dia a dia. Mas, nada disso adiantou. A insuficiência da pressão de pulso (ou pressão de perfusão) faz com que alguns tecidos deixem de ser oxigenados como precisam. Em outras palavras, o sangue não chega a determinados tecidos, desfavorecidos pela anatomia ou pela existência de uma resistência (local) maior que em outras áreas.

Nem a complementação terapêutica com a adição de outra droga anti-glaucomatosa (ela estava agora em uso de três colírios) e redução da PIO em mais 3mmHg (sua pressão média agora era de 6mmHg) foram suficientes para estabilizar o quadro (continuava apresentando hemorragias no disco óptico). Realizada uma cirurgia (fistulizante), hoje ela está mais bem controlada, tendo estabilizado o campo visual e o exame de imagem. Ainda hoje me pego pensando neste caso, tentando identificar decisões que poderiam ter feito diferença, se tivessem sido postas em prática na época.

O glaucoma é uma doença traiçoeira. Todo cuidado é pouco. Não devemos achar que estamos no controle, nunca!


O bom senso deve sempre prevalecer. O acompanhamento deve ser constante. E, sabendo que cada caso é um caso, o compromisso com a saúde do individuo, além da relação de confiança entre médico e paciente devem pautar as decisões a serem tomadas, assim como em toda e qualquer doença crônica e suas fases evolutivas.

Afinal a minha pressão ocular está normal?

Pressão intra-ocular “normal”

O que vem a ser normalidade pressórica? Qual a pressão intra-ocular ideal para cada um de nós?

 Muitos pacientes perguntam se sua pressão ocular é “normal”, se está “boa”, pensando que um número mágico possa distinguir o normal do patológico. Crendo ainda que um único e rígido intervalo de valores possa definir o diagnóstico de glaucoma. Isto está longe de ser verdade.

A faixa de “normalidade pressórica” poderia ser limitada por números entre 10 e 18mmHg (a unidade de referência é o milímetro de mercúrio, assinalada como mmHg). Mas assim como indivíduos com pressão arterial em limites inferiores ao clássico “12 por 8” (120mmHg de  pressão sistólica e 80mmHg de diastólica) não estão doentes, são ditos hipotensos, mas não requerem maior atenção medicamentosa, na maioria das vezes os valores de pressão intra-ocular podem estar abaixo de 10 ou acima de 18mmHg, sem que isso signifique doença a ser tratada.

Há alguns anos o glaucoma era definido pela pressão intra-ocular elevada. Pensava-se que a causa da perda das fibras nervosas era ùnicamente a compressão mecânica do nervo óptico pela pressão elevada dentro do olho.

Então, era mais fácil identificar a doença glaucomatosa. A medida da pressão, que se considerava normal entre (10)12 e 18(21) mmHg, se elevada, nos levaria à presunção diagnóstica. A suspeita seria ou não confirmada pela avaliação funcional através do exame de campo visual e da análise do nervo óptico, com a tecnologia disponível na época e, em caso positivo, a PIO elevada seria tratada com colírios hipotensores.

Alguns anos depois, a experiência nos mostrou que não bastava reduzir a pressão intra-ocular a níveis considerados baixos (seguros). Ainda assim alguns indivíduos evo- luíam com perdas campimétricas importantes e alguns (felizmente poucos) ficavam cegos a despeito do tratamento. Mais do que isso, alguns pacientes nunca antes suspeitos de terem glaucoma (valores normais de pressão ocular) mostravam defeito campimétrico semelhante e evoluíam para perda visual às vezes até mais ràpidamente do que aqueles portadores de pressão intra-ocular (PIO) elevada.

O que estávamos deixando de ver naquela época?

A tomada de consciência do possível envolvimento de fatores vasculares, independentes da pressão intra-ocular, como causa da lesão glaucomatosa indicou a necessidade de uma nova postura em relação à doença.

Assim como cada um de nós é único, nossa identidade bioquímica também é. Nossas referências anatômicas são genèticamente herdadas e podem ser agrupadas por diferenças raciais e de gênero (feminino ou masculino). Mas, continuam sendo indi- viduais. São semelhantes sim, mas individuais. Um mesmo aspecto de nervo óptico po- de ser “normal” (funcionalmente falando) em um determinado indivíduo e significar risco elevado em outro.

Em outras palavras, antes de poder ser detectado dano funcional definitivo (perda de fibra nervosa), determinados tipos de nervo podem mimetizar situações de aparente normalidade (discos pequenos com escavações pequenas) ou anormalidade (discos grandes com escavações maiores). Dependendo do estado funcional vascular de cada organismo podemos encontrar riscos muito maiores em nervos pequenos e pouco escavados e situações de estabilidade funcional relativa em portadores de discos grandes e mais escavados.

A estratificação de risco para desenvolvimento da doença glaucomatosa exige um olhar sistêmico minucioso e uma atenção multidisciplinar, se pretendemos ser mais assertivos. 

Medicar mais do que o necessário (presumindo risco maior do que o real) ou menos que o devido (subestimando conhecidos fatores de risco) são duas situações antagônicas, mas igualmente indesejáveis.

Então a clássica pergunta “a minha pressão está normal?” deve receber como resposta algo como “é mais correto falar em pressão ideal para o seu olho e isso vai depender de uma avaliação sistemática do comportamento do seu nervo óptico em presença de uma pressão média, constante, obtida em várias medidas ao longo de um determinado tempo de observação”.. Em outras palavras, o “valor normal” da pressão intra-ocular é individual, específica para cada pessoa.

Normal aqui significa que não oferece risco de produzir lesão no nervo óptico. Sendo assim, existem sim valores individuais. Cada caso é um caso, como já disse antes. Principalmente nos casos de pacientes já em tratamento de glaucoma, devemos ter cuidado de evitar o termo “normal”. Um mesmo valor de pressão (PIO) considerado bom hoje pode ser alto demais amanhã.

Sobre pressão intra-ocular e glaucoma, talvez voce se interesse pelo post  “A hipertensão ocular de hoje será o glaucoma de amanhã?” aqui no blog:

Link  https://elizabethnavarrete.com/2012/04/15/a-hipertensao-ocular-de-hoje-sera-o-glaucoma-de-amanha/

Diagnosticando (e lidando com) o glaucoma

O glaucoma e seu diagnóstico

 

O que devemos fazer quando detectamos a doença glaucomatosa?

E quando devemos suspeitar de sua existência?

Quando identificamos fatores de risco ou mesmo sinais que sugerem a doença glaucomatosa, elaboramos estratégias diagnósticas através de exames complementares. Devemos ter esgotado os recursos diagnósticos quando informamos ao indivíduo sobre a existência da neuropatia. Medicá-lo sob a argumentação de que estamos “prevenindo” o glaucoma não diminui a angústia do indivíduo em relação à doença. Só aumenta a incerteza dele e a possibilidade de não-adesão ao tratamento proposto.

Não há demérito algum em informar ao leigo que nós médicos, muitas vezes não temos certeza de estarmos lidando com esta patologia como deveríamos. Aquele (médico) que disser que nenhuma vez deixou de diagnosticar um indivíduo glaucomatoso antes do início da perda campimétrica (campo visual) ou que teve certeza de que fez o melhor pelo seu paciente ao medicar um nervo suspeito, sem que no futuro tivesse que rever a necessidade de suspender a medicação porque o nervo se mostrou normal (no final das contas)… estará faltando com a verdade.

Devemos lembrar sempre que medicar significa ter que lidar com reações adversas (efeitos colaterais) a curto, médio ou longo prazo. Significa interação medicamentosa possível com outras substâncias em uso para outras doenças que o paciente possa ter. Pode significar, ainda, toxicidade desnecessária quando ainda dispomos de tempo para melhor avaliar o indivíduo e poder ser mais assertivo quanto à necessidade da medicação, desde que seja possível fazer monitoração contínua, é lógico.

Uma vez, algum tempo atrás, atendi um casal que eu já acompanhava há anos. A esposa veio com o marido (glaucomatoso). Ele voltava para o controle periódico da sua doença e ela vinha para a consulta anual de rotina. Em mais de oito anos, nunca havia sido verificada pressão intra-ocular elevada nesta mulher. Sua PIO nunca havia sido maior do que 15mmHg. Possuía nervo óptico pequeno, de aspecto absolutamente normal. Havia ausência de antecedentes familiares de glaucoma, história pregressa negativa (pessoal) para enxaqueca, pressão baixa e outras vasculopatias. Qual não foi minha sur- presa quando ao medir sua PIO encontrei 30mmHg! Fiz várias medições e não havia erro: a pressão intra-ocular estava elevadíssima. Seu olho não apresentava qualquer sinal de processo inflamatório que justificasse esta pressão. Nem um exame mais detalhado mostrou qualquer anormalidade que sugerisse um diagnóstico diferencial para hipertensão ocular. Encaminhada ao endocrinologista (estava disfuncional!) e orientada quanto à necessidade  (por tempo limitado) de lidar com a PIO elevada.

Em outro caso, atendi um homem com história de glaucoma diagnosticado havia mais de 10 anos. Ele estava em uso de colírio betabloqueador desde então e dizia não se lembrar do valor inicial da PIO (da época em que foi diagnosticado). Disse ainda que em momento algum a partir do diagnóstico, houve qualquer comentário dos médicos que o atenderam colocando em dúvida a necessidade de reduzir a pressão intra-ocular. As consultas se completavam com exames de campo visual, que estavam sempre normais, assim como a PIO (em torno de 13mmHg “sic”) e ele era orientado a continuar o uso da medicação anti-glaucomatosa.

Como a aparência do nervo óptico era normal, solicitei exame de análise de fibras nervosas que foi negativo (nenhum aspecto do exame pôde confirmar o diagnóstico de glaucoma). Sugeri a interrupção da medicação e um acompanhamento a cada 4  meses. São passados quatro anos, ele continua sem medicação e todos os exames per- manecem inalterados. A PIO nunca foi maior que 15mmHg durante todo esse tempo. Sua paquimetria é padrão (em torno de 550µm). Os campos visuais, exames de imagem (ambos GDX e HRT) e retinografias[1], têm se mostrado absolutamente normais. Hoje, não se pode dizer que esse homem tenha glaucoma. Não apresenta nenhum fator de risco (nem história familiar) além da faixa etária (50-60 anos). Não precisa ser medicado. Deve sim fazer check-ups a intervalos regulares, com toda rotina para glaucoma, uma vez que, se em algum momento um oftalmologista fez o diagnóstico, provàvelmente algum fator fez com que a pressão intra-ocular se elevasse em caráter transitório. Ele deverá ser acompanhado como se fosse qualquer outro paciente pertencente a grupo de risco. E, a cada vez, deverão ser analisadas todas as variá- veis antes de se decidir pelo uso de medicação.

Outro exemplo, uma paciente que eu acompanhara por seis anos mantinha uma pressão intra-ocular média de 16mmHg, sem sinais de dano ao nervo óptico. Há dois anos a sua PIO mudou de patamar (agora em torno de 21mmHg). Ela foi orientada quanto às mudanças necessárias em relação ao estilo de vida e mantida sem medicação com visita de manutenção a cada quatro meses desde então. Após esse tempo, apesar dos exames não identificarem perda de fibras nervosas, e os campos visuais serem normais, foi iniciada a medicação.Ela tinha antecedentes familiares de glaucoma e não conseguiu controle endócrino satisfatório. Como, além do hipotireoidismo que já tratava, teve diagnosticada uma síndrome metabólica (fator de risco para diabetes mellitus), era o momento de iniciar a terapêutica anti-glaucomatosa.

 Os medicamentos anti-glaucomatosos, a médio e longo prazo, além dos efeitos colaterais locais e sistêmicos, podem diminuir as chances de sucesso de uma cirurgia anti-glaucomatosa (futura) devido às alterações que promovem na conjuntiva[2].Na trabeculectomia (uma cirurgia anti-glaucomatosa), o tecido conjuntival protege e recobre a áea utilizada para “drenar” o fluido intra-ocular. Com isso a PIO é reduzida. Este é o objetivo cirúrgico. A alteração das características biológicas desta membrana, causada pela medicação crônica pode promover o fechamento das “bolhas” criadas cirúrgicamente e anular o seu efeito terapêutico.

Como podemos ver, a decisão de tratar e o momento ideal de iniciar a medicação deve levar em consideração os vários fatores envolvidos e deve ser feita caso a caso.

A angústia, tanto por parte do paciente (em relação à doença), quanto do médico (a respeito de desfecho não favorável inesperado, efeitos colaterais, má interpretação por parte do cliente em relação ao diagnóstico e à conduta escolhida), representa um fator negativo previsível. E todos os esforços devem ser feitos no sentido de minimizá-la ao máximo.

A exaustiva conscientização do indivíduo a respeito da doença, além da clara manifestação do profissional a respeito das medidas cabíveis em cada caso, das dificuldades de diagnóstico e das probabilidades (erros e acertos) durante a condução do caso devem pautar a relação entre o oftalmologista e seu paciente.

Quanto mais informação o leigo tem a respeito do glaucoma, das estratégias terapêuticas disponíveis, do passo a passo para chegar à droga ideal em cada caso, mais ele acredita no tratamento e com isso mais colabora com ele. Na neuropatia glaucomatosa, como em todas as doenças crônicas degenerativas, a cumplicidade na relação médico-paciente se faz necessária para um desfecho mais favorável. A confiança, o respeito e a clareza de intenções são alguns dos requisitos para uma terapêutica bem sucedida. Cada qual fazendo a sua parte da melhor forma possível, ambos trabalhando com o mesmo objetivo.

Costumo dizer que, hoje mais do que nunca, o papel principal do medico é o de facilitador da informação. Antes de ser o terapeuta, aquele cuja competência é medicar, ele é o que esclarece em relação à doença e educa no que diz respeito à saúde.

[1]  Fotos do fundo de olho seriadas, para melhor avaliar sinais de progressão das alterações dos discos ópticos.

[2]  Membrana que recobre a esclera, ou seja, a parte branca do olho.

Prevenir é o melhor remédio!

Fatores de risco para o glaucoma

Sabemos que determinados alimentos são fontes importantes de nutrientes necessários às reações bioquímicas que se processam na condução dos estímulos visuais ou de qualquer outra espécie de dado transmitido pelos terminais nervosos (vitaminas do complexo B e zinco p.ex.). Sabemos também que o tabaco (sempre) e a cafeína (em excesso) são capazes de reduzir o aporte sanguíneo aos tecidos (além de outras ações). Sabemos ainda que o exercício físico promove a saúde vascular (endotelial) além de melhorar a distribuição de sangue aos tecidos (e com isso aumentar a oxigenação e nutrição deles).

Então, se conhecemos tudo isso, por que não usarmos esta informação para melhorar nossa saúde? Não aplicarmos o que já sabemos significa desprezar o conhecimento adquirido ao longo de tantos anos de pesquisa e constatação clínica diária.
Está disponível para você na internet, um texto do Dr. Tiago Prata, da Universidade de São Paulo (USP), sob o título “Cafeína, tabagismo, medicamentos e atividades físicas podem influenciar a evolução do glaucoma” no site abaixo:
http://www.drvisao.com.br/noticias/lernoticias/index.php?id=2088

Outro site, http://willsglaucoma.org/portuguese informa que:

Os exercícios aeróbicos levam à “… melhora na circulação do nervo óptico e redução da PIO”… ”os especialistas em glaucoma (Oregon) estudaram os efeitos do exercício em relação ao glaucoma e descobriram que se exercitar 20 minutos, 4 vezes por semana, reduzia a pressão intra-ocular. Exercitar-se 20 minutos 3 vezes por semana não produzia o mesmo efeito…”

A inserção destes comentários foi proposital, por se tratar de informes de médicos alopatas, ligados a instituições de ensino (USP, Brasil e Wills Eye Institute, EUA, respectivamente). Isto mostra que todos nós, sem exceção, médicos ortodoxos ou naturopatas, homeopatas ou médicos ortobiomoleculares, entendemos que a saúde não está ao alcance daquele que apenas faz uso de medicamentos para controlar o adoeci- mento. É preciso mais do que isso. E acreditamos que cabe ao médico, hoje, a tarefa de promover a saúde, tanto quanto de tratar a doença.

 

Vamos então nos ocupar mais da verdadeira prevenção que é a identificação dos fatores de risco em cada indivíduo, segundo a informação genética avaliada (por ora) através dos antecedentes familiares. Vamos analisar também as características individuais através dos antecedentes pessoais (doenças que cada um já teve até o momento em que é avaliado), os sinalizadores físicos (antropométricos) de cada um, comparados aos dados epidemiológicos e estatísticos em relação às várias doenças crônicas degenerativas.

A partir do cruzamento desses dados seremos capazes de antecipar prováveis riscos e sugerir estratégias individuais para retardar o aparecimento, minimizar os danos ou mesmo evitar a doença.

 

Diz um dito popular que prevenir é o melhor remédio…

Analise seu escore no questionário sobre probabilidade de desenvolvimento do glaucoma publicado no endereço eletrônico abaixo:

http://willsglaucoma.org/cgi-script/csArticles/articles/000000/000074.htm

Fatores de Risco para Glaucoma

Tradução: Francisco M.     Revisão Técnica: Dr. João França Lopes

Prevenção no glaucoma: é possível?

A prevenção da doença glaucomatosa é possivel? 


Ou apenas podemos fazer seu diagnóstico precoce e com o tratamento (redução da PIO) evitar a perda visual ao longo da sua evolução?

 

Hoje em dia, apesar do avanço tecnológico-cientifico, a pressão intra-ocular (PIO)  ainda é o único alvo (reconhecido) da nossa terapêutica em relação ao glaucoma. A diminuição da pressão é o que podemos fazer, embora nem sempre seja suficiente para alterar de forma significativa a evolução da doença.

A proteção do nervo óptico em relação à agressão mecânica ou vascular vem sen- do buscada de forma agressiva pela indústria farmacêutica, mas ainda não temos na prática resultados positivos. Ainda não existem no mercado drogas neuroprotetoras que possam ser utilizadas na doença glaucomatosa.

Enquanto não dispomos deste conhecimento e conseqüentemente de medicamentos que reforçariam a proteção ao nervo óptico, será que temos alguma outra forma de lidar com o glaucoma?

Sabemos que todas as doenças crônicas degenerativas, hoje cada vez mais freqüentes, podem ser minimizadas em sua expressão sintomática e funcional, se nos ativermos aos principais aspectos que elas têm em comum: a privação parcial de oxigenação e de nutrientes, ambos vitais ao funcionamento ideal do organismo humano.

Trocando em miúdos, receber oxigênio e substâncias essenciais à manutenção das suas atividades é vital a toda e qualquer organização celular. Seja o coração, os nervos ópticos ou qualquer outro “pedaço” do nosso corpo. Numa outra analogia, tampouco as plantas sobrevivem apenas porque estão em contato com a terra. Elas precisam de oxigênio, luz e água. Os nervos ópticos precisam de um aporte sanguíneo suficiente para manter sua higidez (pleno funcionamento). E assim como as folhas da planta vão murchando até ela não mostrar mais sinal de vida, no caso dos olhos, o campo visual segue diminuindo até a perda da visão central na doença glaucomatosa.

Uma analogia simplista demais, talvez, mas que ajuda a entender porque apenas reduzir a PIO não é suficiente muitas das vezes. A vitalidade do nervo não depende apenas da pressão à qual ele é submetido. Quando este é o fator mais importante (ou único) o problema é mais fácil de resolver. Mas não é assim que funciona na maioria dos casos.

A enxaqueca, a hipertensão arterial, a hipotensão arterial e o diabetes mellitus são alguns dos fatores de risco para desenvolvimento da doença glaucomatosa.

Mas são muitos os fatores que levam às doenças. Se não fosse assim, vamos raciocinar: porque nem todos os enxaquecosos têm glaucoma? O mesmo raciocínio vale para os hipertensos arteriais mal controlados e os hipotensos sintomáticos. A resposta é simples: A doença é fruto de um somatório de fatores, como predisposição familiar (herança genética), disfunção vascular, uso de medicações para outras patologias que podem interferir com o fluxo sanguíneo para o olho, etc. E existem fatores de proteção  que podem ser agregados, quando se conhece o terreno biológico (predisposição genética e formas de expressar as doenças) do indivíduo, na expectativa de que ele não venha a desenvolver a doença glaucomatosa. Em minha opinião, estes fatores podem, desde já, ser utilizados a nosso favor.

Poderíamos identificar os grupos de risco através da história familiar em relação à doença glaucomatosa e através  da presença desde cedo de sinalizadores de desregulação vascular e risco maior de evoluir com doenças vasculares e já a partir da adolescência instituir mudanças de estilo de vida. Enfatizar a importância e necessidade do exercício aeróbico regular. Por exemplo, “malhar” a rede vascular para melhorar o fluxo sanguíneo e manter o bom aporte de oxigênio aos tecidos pode ser parte da solução. Esta oxigenação costuma diminuir com a idade e mais ainda naqueles que mostram um padrão de desregularão vascular: os hipertensos arteriais, os migranosos (enxaquecosos) e ainda os pacientes com tendência a espasmos vasculares como os portadores de certos tipos de angina.

Já conhecemos os grupos de pessoas mais susceptíveis ao desenvolvimento do glaucoma. Mais estudos são necessários para comprovar essa possibilidade de intervenção preventiva. Mas, enquanto isso não acontece, por que não fazer uma seleção de pacientes que podem vir a se tornar glaucomatosos com a idade e propor mudanças de hábitos alimentares e estilo de vida?

Mesmo que ficasse provado mais tarde que as medidas adotadas não foram suficientes para alterar significativamente o diagnóstico e a evolução do glaucoma nestes indivíduos, ainda assim, qual teria sido o aspecto negativo desta estratégia em relação à vida deles? Com certeza, em outros aspectos, se tornariam indivíduos mais saudáveis, no mínimo. E, francamente, alguém acredita na possibilidade deste tipo de intervenção não influenciar de forma positiva o desfecho em relação às doenças cardiovasculares? Por que seria diferente em relação ao glaucoma, se essa doença se manifesta principalmente, ou de forma mais refratária ao tratamento, nos portadores de doença vascular?

E mesmo que a doença aconteça, pelo menos teremos maior possibilidade de controle terapêutico do que se deixarmos toda a gama de fatores predisponentes se somarem, de forma a favorecer um resultado ruim. Que no caso do olho seria uma redução im- portante da visão periférica (ou mesmo perda central), diminuindo muito a qualidade de vida.

Consulte o oftalmologista periòdicamente, mantenha sua saúde vascular, procure não desenvolver as doenças que podem ser evitadas através de maior controle nutricional e exercícios físicos (diabetes mellitus e hipertensão arterial) e terá feito a sua parte para tentar garantir uma maior qualidade de vida à sua longevidade.

O glaucoma e a pressão intra-ocular (PIO)


O glaucoma é uma doença causada pela pressão intra-ocular elevada?

 “Quanto mais aprendemos sobre o glaucoma, mais percebemos que a pressão intra-ocular é um fator de risco importante para o glaucoma, mas apenas um dos vários fatores de risco”. Dr. Rick Wilson,Wills Eye Institute, 2001

            A maioria dos pacientes pensa que glaucoma é o aumento da pressão intra-ocular pura e simplesmente. Seria mais fácil seu controle se fosse apenas isso. Como em todas as áreas do conhecimento médico, cada vez mais surgem dados que nos lembram que nenhum órgão está isolado do organismo. Tudo que acontece localmente tem repercussão sistêmica, ou seja, no todo, e vice-versa. Então se antes pensávamos no glaucoma como uma doença do olho, hoje podemos dizer que os sinais e sintomas da doença são oculares, porém muito provavelmente a falta de regulação vascular (que acontece em todas as áreas desse organismo e não só no olho) é a responsável pelo aparecimento da doença naquele indivíduo.

 

Está à sua disposição, na internet, um texto bem elaborado e de fácil entendimento a respeito da doença glaucomatosa, de autoria do Dr. Leôncio de Souza Queiroz Neto, oftalmologista do Instituo Penido Burnier, de Campinas. Leia, acessando o link abaixo:

www.drqueirozneto.com.br/patologias/glaucoma/oquee.htm

 

O glaucoma, então, é uma doença crônica progressiva. Mais especificamente, é uma neuropatia óptica isquêmica (oxigenação insuficiente do nervo óptico). E, em outras palavras, não tem cura. O indivíduo deve permanecer em tratamento por toda a vida procurando deter (ou lentificar ao máximo) a evolução da doença, conseguindo a estabilização da visão periférica e a manutenção da visão central pelo tempo de vida que venha a ter. Assim como acontece com todas as doenças crônicas degenerativas, como a hipertensão arterial (“pressão alta”),o diabetes mellitus (“diabetes”)e tantas outras comuns nos dias de hoje.

Mas, quais seriam os indícios (pistas) que o oftalmologista teria em relação à doença glaucomatosa e quais os sintomas que levariam o indivíduo a suspeitar da doença e procurar o oftalmologista?

Bem, infelizmente a doença glaucomatosa é assintomática, ou pelo menos a maioria de nós, médicos alopatas (ortodoxos ou tradicionais) assim a vemos. Isso porque não incluímos em nossos “estudos científicos”, sintomas inespecíficos que alguns indiví duos trazem de longa data e que, até hoje, não pudemos relacionar de forma assertiva ao glaucoma.

Então, cabe ao oftalmologista, na visita rotineira (check-up), avaliar cuidadosamente o fundo do olho do indivíduo, dando atenção especial ao nervo óptico e medir sua pressão intra-ocular. Deve estar atento também à genética e à presença de doenças vasculares que podem sinalizar maior risco de desenvolver a doença glaucomatosa, além de submeter o indivíduo a exames complementares, sempre que necessário, para melhor estratificar o risco de cada um em relação à neuropatia óptica glaucomatosa.

Para que seja feito este acompanhamento, é preciso que o indivíduo procure o especialista. Apesar de primária, essa observação é necessária. Que se procure um médico regularmente para identificar fatores de risco, para esta ou qualquer outra doença crônica degenerativa. Nós, infelizmente, ainda não temos o hábito da prevenção, ou melhor, ainda, da promoção de saúde. Apenas um percentual da população tem acesso a este tipo de intervenção. A grande maioria ainda sofre buscando a sobrevivência e não tem acesso ou mesmo desconhece que esse tipo de estratégia seja possível. Já vivenciei casos (no serviço público), em que a família busca atendimento para uma cegueira que “… aconteceu há menos de três dias…”, quando o que vemos é um nervo óptico absolutamente atrófico, sinalizando a cronicidade da condição que teve como desfecho a cegueira (agora irreversível). Foram anos de doença não diagnos- ticada!

E mesmo quando tratados, os pacientes devem ser informados de que o tratamento do glaucoma,assim como de todas as outras doenças crônicas degenerativas é uma luta a ser travada dia após dia, sem trégua!

E nesse processo devemos manter a pressão intra-ocular estável durante o dia e à noite. O acompanhamento contínuo, através de exames clínicos e de imagem, nos informará sobre a eficácia do tratamento. A evolução da perda funcional, em um olho com a pressão aparentemente controlada indica que existe instabilidade pressórica. Mudanças na medicação devem ser feitas e deve ser avaliada a necessidade de indicação cirúrgica.

 

O glaucoma é a segunda maior causa de cegueira tratável. A primeira é a catarata (cuja má visão se reverte após a cirurgia, desde que não existam outros fatores contribuindo para a baixa visual). No caso do glaucoma, a cegueira pode (e deve) ser combatida com tratamento personalizado, caso a caso.

Nem sempre os resultados são os esperados, mas na grande maioria das vezes, o tratamento é eficaz na prevenção da cegueira!

 

Leia também    “A hipertensão ocular de hoje será o glaucoma de amanhã?”    no link abaixo:

http://duvidasemoftalmologia.wordpress.com/wp-admin/post.php?post=146&action=edit

 

 

Como anda a sua visão?

Há alguns dias respondi a algumas perguntas a respeito do tema: Como anda sua visão?

Considerei bastante interessante a matéria e muito oportuno o questionamento a respeito de saúde e doença ocular. A informação voltada para o público leigo foi iniciativa da produção do programa  Espaço Feminino da TV Boas Novas.

Eis as perguntas e as respostas:
1- Que sinais apontam que a saúde dos olhos não está adequada?

Você conhece a frase “O corpo fala”?

É, inclusive,titulo de um livro.

Então, sinais de que a saúde dos olhos não vai bem podem ser desde uma dor de cabeça persistente e relacionada aos esforços visuais sem qualquer alteração na visão até a percepção da própria doença ocular através de vermelhidão, ardência, coceira (prurido), sensação de areia ou mesmo dor ocular. Sintoma importante também é a percepção súbita de manchas na visão, como as moscas volantes ou as “teias de aranha” que surgem quando o vítreo liquefaz e/ou se descola. Neste momento devemos buscar ime diatamente o oftalmologista para identificar possíveis degenerações de risco para DR (descolamento de retina) e fazer sua profilaxia.

Importante lembrar que todo sintoma novo, especialmente se agudo deve ser avaliado pelo médico. Por exemplo, a vermelhidão do olho pode ser uma conjuntivite viral (que é auto-limitada, mas ainda assim pode deixar algumas seqüelas que podem ser evitadas quando tratadas convenientetemente) ou outra doença mais importante que pode ser indicativa de problemas em outros órgãos e não apenas nos olhos.

O inverso é verdadeiro também. O exame oftalmológico rotineiro pode surpreender e antecipar um diagnóstico e mudar o desfecho da doença. Por exemplo, um papiledema,num caso neurológico ainda não sintomático. Uma hemorragia no nervo óptico num indivíduo com pressão intra-ocular normal e sem historia familiar de glaucoma. Uma alteração discreta de transparência cristaliniana (catarata incipiente) num jovem de vinte e poucos anos em uso crônico de medicação inalatória preventiva da asma com corticóide ou secundária a terapia de luz pulsada para remoção de mancha da pele. Ou ainda uma “mancha no campo visual”,perda campimétrica  de aparecimento súbito que pode ser o primeiro sintoma de um AVC.

2- Quais são as queixas mais comuns na visão causada pela modernidade ?


•Sem dúvida nenhuma a astenopia, ou  seja, o aparecimento   de ardência ocular, lacrimejamento, dores de cabeça, embaçamento visual  transitório, piora da visão de longe percebida ao final do dia, na hora de pegar o ônibus ou dirigir na volta para casa.O uso inadequado do aparelho visual nas atividades como fixar monitores por muitas horas, ou alternar a visão do papel para a tela por muito tempo. O uso de celulares, PDAs, que exigem mais da visão de perto, todas as novidades eletrônicas trouxeram agilidadade à comunicação mas não tivemos tempo de nos prepararmos para estas novas exigências diárias.

A musculatura ocular vem sendo cada vez mais exigida. E algumas vezes é preciso nos adequarmos a estas exigências. E nós o fazemos através da ergoftalmologia que nos diz como adequarmos a atividade visual ao nosso ambiente de trabalho para diminuir o desconforto. Dicas como a cada 40 ou 50 minutos olhando a tela do computador afastar os olhos em direção a alguma informação visual à longa distancia (olhar através de uma janela por exemplo). Ou lembrar de piscar com maior freqüência outro exemplo.

Caso não seja suficiente, a fisioterapia visual (ortóptica) está bem indicada e nos ajudará a aliar a qualidade ao conforto visual nas tarefas prolongadas em que a visão de perto está envolvida.

•Outra causa é a diminuição da qualidade da visão devido à prevalência da DMRI,que segundo a OMS e à catarata cada vez mais precoce.

•Também as queixas relacionadas à iatrogenia ocular devida a procedimentos médicos ,além da fotofobia relacionada às doenças oculares (ceratocone,  ceratites, uveites) como efeito colateral de alguns medicamentos, às endocrinopatias (hipertireoidismo), etc

3- Que cuidados e prevenção são necessários para a saúde dos olhos?


Em geral, num organismo equilibrado, a manutenção da saúde se faz através de uma dieta saudável e balanceada, exercícios físicos e uma boa higiene do sono. Ele, organismo foi concebido para manter a homeostasia, em condições normais, segundo as orientações já conhecidas. Quando nos afastamos destas necessidades básicas, ele faz o que pode, mas nem sempre consegue a longo prazo manter este equilíbrio e então surgem os sintomas das doenças. A partir daí o tratamento medicamentoso se faz necessário e os secundarismos deverão ser esperados a curto, médio ou longo prazo. As drogas aumentaram a longevidade, é indiscutível, mas a qualidade de vida não nos acompanhará por todo tempo a mais de vida que conquistamos.

Em relação aos olhos, bàsicamente a tríade catarata, glaucoma e degenera ção macular relacionada à idade são as doenças degenerativas oculares mais comuns na senilidade. A catarata é o cabelo branco do olho. Todos nós teremos! É uma opacificação, mudança de coloração e transparência da lente do olho (cristalino). Mas não significa que será preciso cirurgia em todos os casos. Depende da idade de aparecimento, do tipo de catarata, atividade do indivíduo e basicamente da avaliação do próprio em relação à sua qualidade de vida. Se ela atrapalha o seu dia a dia a catarata deve ser tratada cirùrgicamente. Ou ainda se ela produz secundarismos no olho (como aumento da pressão intra-ocular, p.ex.).

A indicação cirúrgica então deve ser  função do prejuizo à qualidade de vida do individuo e, portanto, depende da capacidade visual referida pelo próprio e não da simples aferição da acuidade visual no consultório do oftalmologista.

No glaucoma, a participação importante da doença vascular vem sendo cada vez mais avaliada e reconhecida. Portanto, a atenção maior e o controle efetivo dos fatores de risco para estas doenças  ( DAC, HAS, DM, apnéia do sono,aterosclerose) tornariam o glaucoma uma doença cada vez menos prevalente. Ou pelo menos o seu controle seria mais fácil e menor o risco de desfechos negativos.

Já na DMRI, o melhor controle da doença vascular, aliado ao aporte de nutrientes específicos (ricos em luteína e zeaxantina), redução do aporte de alimentos com alta carga glicêmica (pró-inflamatórios) e ao uso sistemático de óculos com excelente proteção contra a radiação UV são intervenções que se acredita possam reduzir bastante sua incidência ou mesmo retardar a sua evolução.

Ainda tem dúvidas? Deixe um comentário para que possa ser esclarecido.

Retinopatia diabética: um diagnóstico a ser evitado!

Você tem diabetes mellitus (DM)?

Já conhece as complicações oftalmológicas da doença?

Conheça um pouco mais:

Não há um post específico sobre complicações oculares do diabetes mellitus (DM) neste blog (nem no livro “Saude ou doença: sabia que você tem escolha? “), mas como o objetivo maior é a prevenção, tudo que se fala sobre as  doenças degenerativas oculares(catarata, glaucoma, DMRI) se aplica ao diabetes.Leia em outro post neste blog a respeito de prevenção das doenças causadas pelo estado pró-inflamatório do organismo.

Uma vez diagnosticada sua doença (DM), tenha em mente que o diabetes acelera o envelhecimento das estruturas oculares. A antecipação da catarata, a retinopatia diabética e um maior risco de desenvolver o glaucoma são as conseqüências (oculares) mais comuns quando não se consegue estabilizar a doença. E as complicações vascu- lares retinianas do diabetes são de difícil manejo, uma vez já instaladas. Aqui, também, o objetivo é evitá-las.

E se você tem DM tipo 2,que hoje é comum devido à alimentação de má qualidade e hábitos de vida pouco saudáveis, fique atento. A retinopatia é silenciosa, assim como o glaucoma. Não conduza o aspecto oftalmológico do diabetes da mesma forma que você fez em relação à saúde geral.Você não percebeu(ou não acreditou) que o descontrole alimentar e físico o levaria ao diabetes. Lembre-se que existe tratamento para a retinopatia diabética, claro, mas todo tratamento envolve complicações e seqüelas.

Não se permita desenvolver a retinopatia.

O endocrinologista e o oftalmologista devem estabelecer uma relação de confiança e cooperação mútua. Melhor que apenas laudos, os exames de fundo de olho devem estar documentados através de fotos. Então, além do mapeamento de retina, uma retinografia anual deve ser realizada. A partir de um determinado momento da doença diabética,será necessária uma angiofluoresceinografia retiniana (“retinografia contrastada”) para avaliar a microvasculatura da área macular. O edema macular diabético é o principal responsável pela diminuição da acuidade visual no diabetes mellitus (DM).

Vale lembrar que estudos recentes em pacientes diabéticos portadores de hipertensão arterial confirmam o grande benefício do uso de medicação anti-hiperlipidêmica ou seja,“remédio para diminuir o colesterol”, além de controle rígido da glicemia, no controle do edema macular diabético.

Mas como na maioria das doenças, principalmente em relação à retinopatia diabética (RD), a prevenção é o que deve ser buscado ativamente. Através do controle regular dos níveis de açúcar no sangue (glicemia), desde o início da doença, podemos evitar ou minimizar os danos retinianos.

Os exames oftalmológicos regulares e o rígido controle metabólico, monitorizado pelo endocrinologista, com certeza trarão a você segurança de estar no controle do DM e com isto, da retinopatia diabética também. Instrua-se mais a respeito. Ajude o seu médico a tratar de você!

 

Links indicados:

www.drqueirozneto.com.br/…/retinopatia_diabetica.htm

www.clinicabelfort.com.br/…/retinopatia-diabetica/

http://www.retinaplus.com/textos/retinopatia%20diabetica.pdf

 

Retinopatia diabética para leigos, por um endocrinologista:

http://jprvlota.sites.uol.com.br/

Comentando o “teste do olhinho”

Sobre o “teste do olhinho”

Há mais de 15 anos fui palestrante  a respeito de cegueira evitável em recém nascido e daí surgiu uma orientação aos pediatras sobre um exame que eles poderiam e deveriam fazer na maternidade antes da alta hospitalar. Na época a revista “Prática Hospitalar”, publicada pela Roche divulgou numa das edições de 1982 um artigo que falava sobre Oftalmologia para pediatras e incluía as orientações sobre o exame do “teste do reflexo vermelho”. Era uma proposta destinada aos pediatras: avaliar o reflexo vermelho do fundo de olho como triagem para a identificação dos recém natos que deveriam ser imediatamente encaminhados ao oftalmologista.

Era uma idéia interessante, oportuna e, que eu tenha conhecimento, aqui no Brasil foi a primeira observação feita nesse sentido. Apenas discordo da forma como se faz o exame hoje. Na maioria das vezes ele é feito no consultório do oftalmologista durante o primeiro mês de vida do bebê, que chega encaminhado pelo pediatra. Por que não foi feito o exame na maternidade, antes da alta hospitalar? Hoje, quase toda maternidade que atende gestantes de risco tem um profissional oftalmologista. Nestes bebês nascidos de gestações complicadas, de gestações não acompanhadas de pré-natal cuidadoso ou frutos de parto prematuro, maior importância ainda tem o exame do reflexo vermelho e a oftalmoscopia indireta (este sim um exame que apenas um oftalmologista bem treinado em retina está apto a fazer).

Mas ainda hoje não é rotina. Tornou-se popular entre os oftalmologistas, e é feito por eles em consultório, no lactente ainda com semanas de vida, quando ela, criança, deveria estar em casa e não na sala de espera de uma clinica, exposta a doenças contra as quais ainda não está imunizada. Menos razoável ainda, se para o exame são utilizados colírios que impõem riscos desnecessários ao recém nascido que não apresenta risco de desenvolvimento da retinopatia da prematuridade.

Segundo a Sociedade Brasileira de Oftalmologia Pediátrica, no Rio de Janeiro e em São Paulo, uma lei tornou obrigatório o “teste do reflexo vermelho” em todos os recém nascidos, antes da alta hospitalar. Ele se baseia na observação do reflexo vermelho simétrico nos dois olhos e percebido em toda extensão da área pupilar. O pediatra deve observar os olhos do recém nascido a uma distância de mais ou menos 30 cm, com um oftalmoscópio (aparelho pequeno, leve, de fácil uso e item obrigatório em todas as maternidades).

O teste passou a ser conhecido como teste do olhinho e é um exame simples e indolor. Se o pediatra não conseguir identificar o reflexo num dos olhos ou tiver dúvida, a criança deverá ser examinada pelo oftalmologista em caráter de urgência. Através deste exame podem ser detectados catarata congênita, opacidades corneanas, inflamações e tumores intra-oculares graves, por exemplo.

O reflexo vermelho normal indica que as estruturas internas do olho mantêm sua transparência permitindo que a retina seja alcançada pelos raios luminosos e que  seja visualizado o reflexo do fundo (vermelho alaranjado refletindo a pigmentação do complexo retinocoroidiano).

Este teste deve ser feito em todos os bebês, mas não identifica uma doença específica de bebês prematuros (com baixo peso ao nascer, menos de 1500g ou com menos de 32 semanas de gestação).Para afastar o diagnostico de retinopatia da prematuridade, doença que pode levar à cegueira irreversível, o recém nato deve ser visto pelo oftalmologista, com outro equipamento. O exame, conhecido como mapeamento de retina ou oftalmoscopia indireta, deve ser realizado entre a quarta e a sexta semana após o parto.

Uma complicação importante pode ocorrer quando utilizamos colírios para realizar o teste do olhinho em recém natos. Um episódio numa capital brasileira em que dos 20 bebês examinados 12 apresentaram falta de ar e alteração do ritmo cardíaco nos lembra que o teste do olhinho deve ser feito de rotina, mas não necessita de nenhum colírio para a sua execução. Se a criança precisar de um mapeamento de retina será encaminhada com urgência a um oftalmologista que utilizará colírios específicos, substâncias utilizadas no adulto, porém em concentrações diferentes, próprias para faixa etária (neonatos).

Leia mais no site da Sociedade Brasileira de Oftalmologia Pediátrica, no link abaixo:

http://www.sbop.com.br/sbop/ste/interna.asp?campo=60&secao_id=32

Nervo óptico, doença vascular e inflamação crônica: NOIA-NA

NOIA-NA ou neuropatia óptica isquemica não arterítica


Este é um caso a respeito de como a Medicina erra quando isola um órgão ou sistema do resto do organis mo ou de como estão absolutamente interligados os eventos vasculares e inflamatórios sejam eles de apre sentação oftalmológica, cardiológica, neurológica ou odontológica (apenas para citar alguns exemplos).

O paciente, um homem de 53 anos de idade que eu acompanhava há uns cinco anos veio à consulta com queixa de dificuldade visual havia poucos dias. Ele a definia como uma mancha na parte superior do campo visual, do tipo “nuvem”, que dificultava a visão e dava impressão de embaçamento (sic). Umas duas semanas antes notou lacrimejamento intermitente acompanhado de “irritação ocular” neste mesmo olho.

Atualmente sedentário e sem controle dietético, já tinha diagnóstico clinico de hi- pertensão arterial e apnéia obstrutiva do sono (em uso de CPAP, um dispositivo usado para aumentar a qualidade da oxigenação durante o sono nos portadores de apnéia). Ele havia sido atleta até os 30 anos. Após os 45 anos de idade não fez mais nenhum tipo de exercício. Atualmente se queixava de muita ansiedade e estresse. Estava com sobrepeso de 10 kg e cintura abdominal acima do padrão. Referia também uma patologia odonto- lógica de longa data (25 anos) que havia piorado nos últimos quatro meses. Além disso, relatara a descontinuação da medicação anti-hipertensiva e do anti-agregante plaquetá- rio, já havia alguns meses.

Foram realizados alguns exames complementares e ele  foi encaminhado ao clinico geral, ao cardiologista que o acompanhava e ao neurologista. O desdobramento do caso mostrou que afinal, a vasculopatia sistêmica teria sido a causa mais provável do quadro atual, cujo diagnóstico final foi uma neuropatia óptica isquêmica não arterítica (NOIA-NA).

A hipótese diagnóstica se confirmava em relação a todos os outros critérios para NOIA-NA: faixa etária típica, história de vasculopatia (hipertensão arterial), apnéia obstrutiva do sono, aspecto do nervo óptico (disco óptico pequeno e sem escavação), além do quadro oftalmoscópico (edema de papila) e funcional (alteração do campo visual e discromatopsia leve,ou seja, alteração na visão de cores). Compatível com o quadro também foi a evolução arrastada e os sinais disfuncionais tardios. A queixa visual foi piorando com o tempo e aos poucos os sinais clássicos, ausentes no início da doença, surgiram: a redução da visão central e o defeito pupilar aferente (embora bastante discreto).
Além disso, os dados sistêmicos corroboravam a hipótese: a obesidade abdominal progressiva, a apnéia do sono, além do fato do paciente ter parado de usar o antiagregante plaquetário. Havia um facilitador anatômico presente neste olho, que era o aspecto do nervo óptico. Indivíduos que apresentam este tipo de disco, estatìsticamente são mais predispostos à neuropatia óptica isquêmica (NOIA).

Provàvelmente ele vinha mantendo um estado de hipercoagulabilidade devido à obesidade abdominal e ao sedentarismo, agravado pelo não tratamento da HAS e pela descontinuação do antiagregante plaquetário. A piora da infecção odontológica deve ter sido o “gatilho” do episódio da neuropatia óptica. A presença de alteração morfológica das plaquetas (evidenciada pela observação de macroplaquetas no exame de sangue) corroborava a hipótese de aumento da viscosidade do sangue. Com mais dificuldade em se deslocar, o fluxo sanguíneo não conseguia suprir a demanda. Num nervo óptico com a artéria e a veia coexistindo num espaço apertado, a lentidão da circulação favorecia o acidente isquêmico. E ele acabou acontecendo.

Certeza absoluta não existe nesses casos. Não há exames que comprovem a real seqüência de eventos que culminaram com o acidente isquêmico. Mais uma vez, aqui também dependemos de uma boa historia clínica, da experiência do médico, da atenção aos detalhes do exame físico, de um raciocínio lógico e da observação atenta da evolução do quadro.

O que se pode afirmar é que a seqüência de eventos negativos talvez não tivesse acontecido caso ele tivesse mantido o controle do seu peso, evitado o sedentarismo e não tivesse descontinuado nem a droga que diminuía a viscosidade do seu sangue nem o remédio da hipertensão arterial. E tivesse resolvido o problema odontológico há mais tempo. Logo depois da melhora clínica, ele fez a extração do dente em questão, reiniciou as suas caminhadas (exercício aeróbico), voltou à dieta e prometeu monitorizar melhor a sua hipertensão arterial.

Espero que ele consiga se manter firme no propósito de melhorar a saúde e com isso poder ter a expectativa de uma vida longa e de qualidade.