Autor: Elizabeth Navarrete

Médica oftalmologista (UFRJ 1976), autora do livro "Saúde ou doença: sabia que você tem escolha?" com inserções sobre Oftalmologia para leigos.Os blogs disponibilizam informações básicas a respeito de doenças oculares, prevenção em oftalmologia assim como promoção de saúde e prevenção de doenças. Como sair da inercia e voltar a ser responsável pela própria saúde! Dicas práticas e matérias para ajudar a fazer a Mudança de Estilo de Vida!

Óculos, por que e quando devemos usar?

Gostaria de comentar sobre a necessidade do uso dos óculos. Em linhas gerais, o míope é corrigido desde cedo pela incapacidade de compensar sua dificuldade sozinho. O hipermetrope é corrigido em criança quando o grau é alto, dificultando a qualidade e conforto visuais. Ou ainda quando apesar de ver muito bem o jovem apresenta queixas de dor de cabeça ou dificuldade na manutenção da atenção nas tarefas que exigem mais esforço acomodativo. Ou ainda (e principalmente) quando a criança é estrábica, ou seja, apresenta desvio dos olhos. Este desvio pode ser manifesto, percebido por todos ou ser diagnosticado apenas pelo profissional de saúde, durante exame oftalmológico.

O astigmatismo, se pequeno pode não “atrapalhar” a visão, mas se for causa de dor nos olhos, dor de cabeça ou outras queixas relacionadas com o  esforço visual deve ser corrigido.

Você sabia que de cem pessoas submetidas à avaliação em um aparelho que “mede o grau do olho” (auto-refrator) talvez menos de 5% seja emétrope? Lembre que emétrope significa não ter erro refracional nenhum (zero). Esta condição é praticamente inexistente se levarmos em consideração qualquer mínimo valor de ametropia (grau).

Então se fossemos prescrever óculos baseados apenas no valor encontrado na mensuração do “defeito” do olho, quase todos nós usaríamos óculos desde jovens. Mal comparando, é como chamar uma criança de anã porque ela não tem altura e proporcionalidade de um adulto. Ela apenas está em desenvolvimento, ainda.

Da mesma forma, o olho está se desenvolvendo e devemos deixar o organismo se encarregar dos ajustes necessários e intervir apenas quando realmente for preciso.

Cada caso é um caso e em todos eles, devem ser muito bem avaliadas as variáveis antes de determinarmos uma correção óptica. O “grau do olho” não é algo que necessariamente deva ser corrigido “sob pena de causar danos futuramente”, como se dizia antigamente. Mas é necessário nas crianças estrábicas ou amblíopes. É mais do que indicado, é imprescindível o uso de correção nestes casos sob pena de não conseguirmos recuperar tanto a visão de cada olho, individualmente, quanto a visão binocular, ou seja o trabalho conjunto e coordenado dos dois olhos, possibilitando por exemplo a visão de profundidade. Esta “qualidade” da visão, que nós chamamos de estereopsia, só é possível com a binocularidade.

A supervisão constante do desenvolvimento da criança determinará o momento certo de intervir. Exceto nas estrábicas e amblíopes, como já foi dito, que quanto mais cedo forem corrigidas melhor o resultado final. Por isso a avaliação oftalmológica é imprescindível durante o período de desenvolvimento pleno da capacidade funcional do olho no jovem. O consenso a respeito deste prazo era até os oito anos e hoje se estende até os dez anos de idade.

“Usar óculos para corrigir o grau” é uma expressão antiga e errada. Os óculos (ou as lentes de contato) são utilizados para devolver ao individuo a visão plena e o conforto visual, com ausência de sintomas, como deve ser. Em momento algum, o uso dos óculos deve vir acompanhado da expectativa de  “se usar agora, o grau não vai ficar tão alto no futuro” ou ainda “se você usar os óculos neste período quando ficar mais velho não precisará mais usar”. Estes são raciocínios falsos.

Quanto mais cedo usamos óculos mais ficamos dependentes deles ao longo da vida. Será mesmo necessário? Não creio. A maioria de nós deveria ser capaz de ter uma visão boa e confortável até a meia idade, quando a “vista cansada” começa. E não é o que tem acontecido.

Cada vez aumenta mais o numero de queixas visuais em crianças e jovens. E cada vez mais cedo. Em parte pelo estilo de vida. O uso excessivo de monitores, celulares e games aumentou muito a exigência de um sistema visual que não foi preparado para esta sobrecarga de trabalho. A qualidade da visão não é fruto apenas do “grau” do olho. Ou apenas da quantidade de visão que se tem. É muito mais complexo.

Com certeza,quanto maior o tempo que dedicamos às tarefas discriminativas visuais e em condições adversas,como postura errada,distancia de leitura inapropriada e não fazemos pausas em intervalos regulares,maior será o numero e a intensidade das queixas visuais.Nestes momentos costuma ser prescritos óculos para eliminar sintomas.

Mas, quando as ametropias são pequenas (a maioria das vezes),os óculos são utilizados por um tempo e quando mudamos de trabalho, de carga  horária ou aprendemos a otimizar as tarefas,vamos aos poucos prescindindo dos óculos.Muitas vezes esquecemos deles numa gaveta para só usar quando voltamos a estar em situações de grande exigência visual como vestibular, estudo para concurso,pesquisa e digitação para teses de mestrado ou doutorado,etc.

A maior parte de nós tem hipermetropia leve e um astigmatismo também pequeno que, se tudo correr bem,só iremos precisar corrigir mesmo,para melhorar a qualidade da visão.E após os 30-40 anos,ou um pouco mais tarde.Principalmente se não temos nenhuma disfunção motora ocular.E mesmo que estejam presentes elas podem facilmente ser compensadas,dispensando o uso dos óculos.

Cada olho tem seis músculos que ao se contraírem ou relaxarem, numa coreografia extremamente delicada e interessante, permitem as várias posições do olhar. Os dois olhos trabalham numa sincronicidade ímpar! Isto para fazer chegar ao córtex visual (cérebro) as informações de forma a que possam ser superpostas, permitindo maior detalhamento e sem o inconveniente da visão dupla ou confusa. Depois desta etapa temos o processamento da imagem nos centros corticais específicos para nos permitir melhor localização no espaço, além de dados importantes ao nosso equilíbrio postural. A informação visual passa então pela análise da área responsável pela cognição, no cérebro, onde é “traduzida”,  possibilitando assim a compreensão do que é visto e lido.

E, também aqui, uma etapa depende da outra para que tudo funcione a contento.

Não é complexo o processo?

Miopia, hipermetropia ou presbiopia?

Por que alguns de nós desde cedo enxergam mal e outros só deixam de ver bem após os quarenta ou cinqüenta anos?

 

A retina é a membrana (tecido) que “forra” internamente o olho. A informação do objeto que vemos é transmitida à retina através das camadas transparentes do olho. Estes são a córnea, o humor aquoso, o cristalino e o corpo vítreo, na seqüência em que são atravessados pelos raios que formarão a imagem do objeto a ser identificado.

Então, como condição primaria para enxergarmos bem, estas estruturas têm que estar transparentes e ter a refringência estimada e considerada padrão. Refringência é a capacidade de desviar o trajeto de um raio luminoso e com isso mudar as características daquilo que é visto.

Por exemplo, quando estamos dentro de uma piscina com os olhos abertos, dentro da água, a forma dos objetos que vemos pode estar diferente e com certeza menos nítida do que quando enxergamos através do ar. A razão para isto é a diferença entre o coeficiente de refração da água e o do ar. No olho,a refringência é dada basicamente pela curvatura e a densidade da córnea e do cristalino. Outro fator importante é a distancia que existe entre o ponto central da córnea (eixo visual) e a parte mais posterior do olho. Chamamos esta distância de diâmetro ântero-posterior do olho. Ele determina se o individuo é emétrope, míope ou hipermetrope. Estes três parâmetros juntos (córnea,cristalino e diâmetro antero-posteriorior) identificam a capacidade refrativa do olho. E ela nos informa sobre a necessidade ou não do uso de lentes corretoras para restaurar a capacidade visual.

Vinte e quatro milímetros é o valor considerado padrão para a distancia antero-posterior do olho. Seria este o “tamanho” do olho dito emétrope, ou seja, “normal”. Em outras palavras, um olho que não precisa de auxilio óptico para focalizar imagens para longe.

Existem pessoas hipermetropes. Aquelas com olhos pequenos de menos de vinte e quatro milímetros de comprimento. E as míopes têm olhos mais “compridos”. A situação de hipermetropia exige que o olho acione mecanismos de compensação para dar nitidez à imagem. É aí que entra o mecanismo de “acomodação” do olho. A capacidade de mudar de forma é que permite ao cristalino focar objetos próximos. O “músculo ciliar” se contrai e modifica sua forma, tornando-o mais curvo e trazendo a imagem para o foco na retina. Lembre-se de que como o olho hipermetrope é menor do que o padrão, a imagem teria seu foco atrás da retina e não sobre ela. Por isso a necessidade da “correção” do foco providenciada pelo próprio olho. No caso da miopia infelizmente o olho não processa de forma satisfatória este redimensionamento. É por isso que os míopes costumam usar óculos desde cedo, na infância ainda. Já os hipermetropes (exceto em casos específicos que serão comentados mais à frente) podem prescindir de correção óptica por um bom tempo durante a vida.

O astigmatismo é basicamente uma alteração da superfície corneana. Não há regularidade e a imagem apresenta deformações. Em casos menos freqüentes esta irregularidade na forma é do cristalino, mais que corneana. O astigmatismo corneano é de mais fácil correção do que o cristaliniano, embora sejamos capazes de neutralizar os dois. Novamente aqui,como na miopia, o olho não consegue compensar, a não ser pequenos graus de astigmatismo.

Em uma linguagem bem simplificada:

Um objeto é visto nitidamente quando seu foco se dá na retina. Nem antes nem depois deste tecido que é responsável pela captação dos sinais dos objetos que vemos. Estes dados serão transformados pelas células retinianas em informação e enviados através do nervo óptico até a parte posterior do cérebro (córtex occipital). É lá onde eles serão decodificados e transformados em imagem, em questão de fração de segundos!

Daqui em diante, para facilitar o entendimento, nos referiremos à visão para longe, como aquela em que enxergamos o está distante de nós pelo menos à distancia do nosso braço esticado. Esta distancia seria na verdade, uma distancia intermediaria. A quantidade de acomodação necessária para ver nitidamente a esta distancia é maior do que a necessária para ver a dois ou três metros. A menor acomodação do olho ou a situação em que este processo não é necessário para dar foco ao que vemos, é identificada como sendo a visão de longe.

Nós, médicos, consideramos seis metros o nosso “padrão” para longe, o “infinito” oftalmológico. Em outras palavras, se há necessidade do uso de  óculos para corrigir a visão de longe, este valor é obtido considerando o grau que mais nitidamente focaliza objetos a uma distancia de seis metros.

Para perto avaliamos a refração (grau) que nos permite ver bem a trinta e sete centímetros. Esta é a distancia para a qual a visão de perto é corrigida. São nossos óculos de leitura. As várias distancias ditas intermediarias variam de acordo tanto com a necessidade profissional de cada um de nós quanto nossa estrutura morfológica e biométrica. Somos diferentes uns dos outros. Uma pessoas são altas, outras baixas, umas com braços mais compridos do que outras e assim por diante. As dimensões do corpo têm influencia na distancia mais confortável de leitura. Ela é variável, para cada um de nós. Mas temos que partir de um padrão, determinado como sendo  trinta e sete centímetros (valor impresso nas tabelas disponíveis para mensurar a capacidade de leitura). Cabe ao médico e ao paciente identificar a melhor correção em cada caso.

Voltando à visão, já sabemos que fomos programados para enxergar para longe. Temos capacidade de “corrigir” a visão para distancias mais curtas e o fazemos através da acomodação, como já vimos. A capacidade funcional deste músculo diminui com a idade. O leigo chama este processo de “vista cansada” e nós médicos de “presbiopia”.

A diminuição lenta, mas progressiva da capacidade contrátil das fibras do músculo ciliar (como a dos vários outros) é responsável pela necessidade de uso de correção óptica para perto. Com a perda progressiva da elasticidade do cristalino fica reduzida sua capacidade de mudar sua forma para focalizar perto.

A partir daí vamos precisar de óculos ou lentes de contato para leitura.Calma, não é o fim do mundo…apenas o inicio de uma nova fase!

Entendendo a visão

 

Falando sobre a visão,s atores principais são a retina, o nervo óptico e o córtex visual (cérebro). São responsáveis pela condução e processamento dos dados que se transformarão no que vemos. Como coadjuvantes temos a córnea e o cristalino. São estruturas transparentes com a função de “adequar” as informações que serão transmitidas ao cérebro como se fosse um “photoshop”, ou seja, elas “corrigem” dentro do possível, as aberrações e distorções para que o que vejamos, quando processada pelo cérebro, seja uma imagem nítida, mais próxima possível do objeto que lhe deu origem. Além deles, a lágrima, o humor aquoso e o vítreo, também transparentes, têm influencia, embora menor, na qualidade final da imagem.

A retina é a membrana (tecido) que “forra” internamente o olho. A informação do objeto que vemos é transmitida à retina através das camadas transparentes do olho. Como já vimos, elas são a córnea, o humor aquoso, o cristalino e o corpo vítreo, na seqüência em que são atravessados pelos raios que formarão a imagem do objeto a ser identificado.

As fibras retinianas se juntam e formam o nervo óptico, que conduz a informação visual por um longo caminho, através das estruturas cerebrais até chegar ao córtex visual no lobo occipital, onde a imagem é processada e reconhecida. Em outras palavras, unimos o que vemos com a informação, já conhecida, a respeito daquela imagem, ou seja, ela é interpretada e passa a fazer sentido para nós. É o que nos conecta à experiência visual que temos do mundo em que vivemos.

Viu como é complexo o processo?

E uma etapa depende da outra para que tudo funcione a contento…

 

Flashes,fosfenos,sensações visuais incomuns e medicamentos…uma relação mais que possível!

Flashes,fosfenos,sensações visuais incomuns e medicamentos …uma relação mais que possível!

Novos medicamentos surgem a todo momento.A velocidade da produção cientifica e a utilização na prática diária dos inúmeros novos medicamentos nas várias especialidades torna quase impossível ao médico estar cem por cento a par de efeitos colaterais destas novas drogas, a não ser que ela seja usada em sua prática diária, ou seja, na sua própria especialidade.

Como oftalmologista,ao fazer recentemente uma pesquisa em relação à droga trimetazidina (utilizada mais comumente em cardiologia),fui surpreendida com um efeito colateral ocular freqüente relacionado a esta droga.

Tem aumentado muito a busca por informação médica por parte do leigo. A internet oferece esta oportunidade e esta transferência de conhecimento tem tido um impacto positivo na relação médico-paciente,desde que bem estabelecida  e validado o recurso on line.

Neste blog publiquei alguns posts falando sobre uma queixa muito comum que são as impressões luminosas,quaisquer  que sejam as formas e nomes pelos quais as conheçamos: flashes e fosfenos (na nomenclatura médica) e  clarões ou raios luminosos ou diversas outras formas descritivas de alguma forma de percepção luminosa na ausência de focos luminosos que as justifiquem. Por isso as chamei de “impressões luminosas” .

Ocorre que a tal medicação (TRIMETADIZINA) exibe um percentual elevado de relato de fosfenos (como descrito na bula).É o efeito colateral mais comum (embora não seja o mais grave,claro).

Então fica aqui o alerta: esta é uma causa freqüente de aparecimento de flashes ou fosfenos sem que haja nenhuma alteração anatômica retiniana,nenhuma distrofia ou buraco que signifiquem risco para descolamento de retina (DR). Os flashes de origem retiniana são importantes sintomas que devem ser avaliados o quanto antes para reduzir o risco de DR através de tratamento precoce da causa. Ela é geralmente uma distrofia do tecido retiniano com presença de alguma pequena tração ou mesmo um orifício que devem ser monitorizados devidamente pelo oftalmologista para a prevenção do DR.

Mesmo os pacientes em uso desta droga (trimetadina), prescrita na maior parte das vezes como parte do arsenal terapêutico utilizado nas anginas (pectoris) e outras formas de isquemia dos tecidos (miocárdico,cerebral e outros) devem realizar um mapeamento de retina (MR)para afastar causa retiniana.

Apenas após um exame oftalmológico negativo poderemos considerar os sintomas como efeito colateral da droga. E caso após algum tempo de uso (em torno de 2 a 3 meses) o sintoma permaneça, o medico assistente deverá ser consultado a respeito do risco-beneficio de continuar a droga.Muitas das vezes o paciente deixa de perceber essas faíscas ao longo do tratamento.

Alucinações visuais ou sensações visuais anormais são relatadas como efeitos colaterais referidos por indivíduos em uso de um percentual elevado de drogas (mais de 50). Por isso a busca por informações relacionadas a este tipo de sintoma é muito grande.O post mais visitado no meu blog é o referente a essas alterações visuais.

Então para esclarecer: apesar de muito comum, essa queixa visual precisa ser avaliada do ponto de vista oftalmológico antes de ser pensada como de qualquer outra etiologia (causa), inclusive efeito colateral de medicação em uso.

Outras dúvidas a respeito consulte o conteúdo do blog  e os vários links  para instituições e serviços de conteúdo informativo em oftalmologia para leigos.

Você sabe o que é ambliopia e a importância do diagnóstico precoce?

O objetivo aqui é lembrar a importância do diagnóstico precoce da baixa visual na criança. O sistema visual é dotado de uma plasticidade excepcional, mas a intervenção profissional após os oito anos de idade não resulta em benefício palpável à visão do individuo. Estou me referindo a um  distúrbio visual conhecido como “ambliopia” em que a visão de um dos olhos é menor que a do outro, mesmo tendo sido corrigida a sua refração (“grau do olho”).

A causa pode ser uma diferença importante de grau entre os dois olhos, um estrabismo (desvio dos olhos) inaparente ou tão pequeno a ponto de não ser observado pela família ou professores da criança. Ou ainda uma doença ocular (ainda não diagnosticada)  num dos olhos apenas (tipo catarata congenita, retinocoroidite por toxoplasmose).Em todas essas situações o olho em questão não recebe informação da área responsável pela visão no córtex cerebral.Ou pelo menos não a processa da mesma forma que o outro olho podendo gerar uma disparidade de imagens intolerável a ponto do cérebro “anular” uma das imagens e aquele olho em questão não se desenvolver do ponto de vista funcional. Ele tem a estrutura aparentemente normal, porém quando avaliamos a função visual  verificamos que apenas um dos olhos tem visão normal,cem por cento ou 20/20,citando a escala americana (tabela de Snellen) que é a referência universal em termos de acuidade visual.

E (aí reside a importância da informação),se não instituímos terapêutica apropriada,de preferência até os seis anos, na idade adulta esse individuo jamais terá a possibilidade de reverter a disfunção e atingir qualidade visual normal no olho dito “amblíope”. As campanhas nas escolas, através do programa de treinamento de professores e funcionários capacitados para este tipo de avaliação é importante nas regiões em que o acesso dessas crianças ao oftalmologista é difícil.

Nas áreas metropolitanas o encaminhamento da criança para avaliação visual deve ser feito de forma sistemática pelo pediatra ou pela escola, pelo menos aos seis anos de idade. Idealmente seria referido aos quatro anos. E aqueles com baixo peso ao nascer ou originados de gravidez de risco ou ainda aquelas crianças que necessitaram do uso de incubadora devem ser avaliados pelo oftalmopediatra antes de deixarem a maternidade. Se esse protocolo não for seguido, a criança deverá ser avaliada por oftalmologista nos primeiros meses de vida (teste do reflexo vermelho, também conhecido como “teste do olhinho”) e se não existir nenhuma outra intercorrência devem ser reavaliados aos dois e aos quatro anos de idade.

Existem várias formas de avaliarmos crianças pré-verbais, que anda não podem informar a visão. Dependendo da faixa etária, além do “reflexo vermelho”, a simples oclusão de um dos olhos ,sem que se encoste a mão na criança (uma vez que isso pode gerar desconforto e a resposta mal interpretada) pode sinalizar existência de anormalidade visual. Quando colocamos a mão na frente de um dos olhos da criança e ela chora ou tenta se esquivar, podemos estar obstruindo a visão do único olho pelo qual ela vê o mundo e por isso ela chora ou se altera. Um teste fácil de ser realizado e que se repetido várias vezes e mostrar a mesma resposta pode sinalizar déficit visual importante. Simples assim!

Links para mais informações a respeito:

http://www.sbop.com.br/sbop/ste/interna.asp?campo=60&secao_id=32

http://www.isodf.com.br/index.php?option=com_content&view=article&id=104%3Aambliopia&catid=19%3Aconteudo-doencas-oculares&lang=pt

 

 

Respondendo à enquete sobre glaucoma e pressão intra-ocular

O glaucoma hoje é definido como uma neuropatia óptica isquêmica cronica progressiva.
O seu diagnóstico permite conduzir bem a doença glaucomatosa e evitar desfechos desfavoráveis como redução importante da visão periférica (campo visual) e até mesmo cegueira.Daí a importancia do seu tratamento.

Ele é uma doença como a hipertensão e o diabetes (também doenças degenerativas cronicas progressivas). Bem cuidadas viabilizam para os pacientes uma maior qualidade de vida.

Quando a pressão intra-ocular está aumentada o paciente pode ser hipertenso ocular tão somente ou já apresentar a doença glaucomatosa. Por outro lado, uma pressão ocular normal ou baixa não significa normalidade.Pode estar havendo dano ao nervo óptico,independente da baixa pressão intra-ocular.Nesses casos, o volume de sangue que chega ao nervo óptico não está sendo suficiente para mantê-lo saudável. É o que parece acontecer no chamado “glaucoma de pressão normal” ou baixa.

Podemos ver então que são vários os fatores que contribuem para a saúde do nervo óptico e para a ausência de doença glaucomatosa!
Cada individuo tem uma pressão intra-ocular especifica que não contribui para lesar,ou melhor, evita o dano ao nervo. Este valor é individual.Cada caso é um caso, com certeza.
Não devemos nos ater a um valor absoluto de pressão intra-ocular.Existe sim uma pressão “normativa” para cada indivíduo. E é esta pressão que passamos a chamar “pressão alvo” no caso do doente glaucomatoso e que buscamos (através de medicação ou outra intervenção oftalmologica) para deter a evolução da doença glaucomatosa que será então mantida sob controle!

E o tratamento (individualizado) passa a ser monitorizado com a periodicidade necessária a cada caso e ao longo de toda a vida do indivíduo, para manter a qualidade de vida que todos nós merecemos em nossa longevidade.

Mantenha sua saúde ocular em dia! Visite regularmente o seu oftalmologista.

Você sabe como se diagnostica o glaucoma?

À esquerda voce vê uma simulação de como a imagem da direita é vista pelo paciente glaucomatoso não controlado, que já perdeu parte do campo visual


O glaucoma não tratado é uma das principais causas de cegueira irreversível segundo a Organização Mundial de Saúde.

Você sabe o que é a doença glaucomatosa e como se faz o seu diagnóstico?

Verifique o quanto voce sabe a respeito do glaucoma analisando as possibilidades abaixo e escolhendo a sua opção.

Como é feito o diagnóstico do glaucoma?


opção 1-   pelo valor aumentado da pressão intra-ocular (hipertensão ocular)

opção 2-  pela alteração do exame de campo visual

opção 3-  apenas pelo aspecto do nervo óptico (fundo de olho)

opção 4-  por ter antecedentes familiares de glaucoma

opção 4-  pela análise destes e de outros fatores lembrando sempre que cada caso é um caso

A resposta estará no primeiro comentário anexado a este post.

Tomara que voce acerte! Com isso mostrará que está em dia com seu check-up oftalmológico e bem orientado pelo seu oftalmologista.


Parabéns!

Procedimentos estéticos e iatrogenia ocular

A estética anda em alta e não raro o paciente sai do consultório do dermatologista para o do oftalmologista: muitas são as possibilidades de efeitos secundários às intervenções que visam eliminar as imperfeições faciais.

Elas minimizam eficientemente os efeitos do tempo em relação à pele, mas que podem levar à disfuncionalidade ocular.

 

Este tópico foi incluído apenas para lembrar que, em se tratando de estética, há que se pesar (bem pesados) os prós e contras dos procedimentos antes de se optar por eles. Quando as alternativas são poucas, como quando se trata de urgência médica ou doença grave, a decisão é do profissional e leva em conta o menor dano possível para o benefício esperado.

Porém, com a postura de valorização da beleza e da juventude a qualquer preço e independente de qualquer outro aspecto, uma reflexão deve ser feita. A abordagem de  fazer referencia a alguns efeitos colaterais possíveis em relação a estes procedimentos não deve ser esquecida. Cabe a nós, médicos, o alerta.

A blefaroplastia (“cirurgia plástica das pálpebras”) pode  levar à indução ou piora da sintomatologia de olho seco preexistente.

O botox pode reduzir a acomodação e sujeitar a paciente ao uso de lentes corretoras para “vista cansada” antes do tempo. Além disso algumas complicações como visão dupla, dificuldade no fechamento das pálpebras e piora do aspecto das bolsas de gordura da pálpebra inferior, entre outras, podem acontecer.

O laser pode acelerar a perda da transparência da lente natural do olho.

E nós, médicos, somos intérpretes das queixas de nossos pacientes. Devemos extrair da história clinica dados importantes e que são pistas para o diagnóstico. E isto muitas vezes é complicado pela dificuldade de substituir a queixa por termos que já constem do nosso “dicionário de sintomas” e que estejam catalogados e relacionados a doenças conhecidas.

Uma vez, no consultório, uma mulher de quarenta e poucos anos me trouxe uma queixa inespecífica e difícil de interpretar. “Estou sentindo um incômodo no meu olho direito. Não sei definir o que é, apenas sei que este olho está diferente do outro e eu  acho que isto tem relação com um procedimento feito no consultório da minha dermatologista. Alguns dias depois, comecei a perceber que alguma coisa estava errada com meu olho. Ele não dói, não ficou vermelho nem nada, apenas um desconforto na  visão. Consigo enxergar tudo, mas tem alguma coisa diferente e eu não gosto do que  estou sentindo…”.

“Quando a gente está bem a gente não sente a presença do olho, não é mesmo doutora? Hoje eu percebo o meu olho direito. Sei que ele está lá e está diferente. Só não sei o que aconteceu…”  – disse ela.

Fiz um exame de rotina em que medi a visão, revi o grau que ela estava usando, medi a pressão dos olhos, avaliei o fundo do olho e examinei os olhos com um microscópio (biomicroscópico ou lâmpada de fenda) além de checar os reflexos pupilares. Não encontrei nada de anormal. E além do mais, a visão estava igual ( aspecto quantitativo) nos dois olhos e absolutamente normal.

Ainda assim, havia uma queixa. Aprendi, após alguns anos de exercício da medicina que, se o paciente diz que algo está errado, ele tem razão, quase sempre. Ou melhor, eu diria que sempre. Quando não encontramos a causa é porque nós, médicos, não buscamos o suficiente ou não sabemos onde buscar ou como encontrar… ainda.

Dito e feito. Dilatei as pupilas (são utilizadas algumas gotas de colírio para aumentar os diâmetros pupilares e permitir melhor observação das estruturas intra-oculares). Qual não foi a minha surpresa quando vi uma insuspeita opacidade cristaliniana situada bem no centro do eixo visual! Em outras palavras, uma catarata estava se formando neste olho.

Ainda não era extensa ou densa o suficiente para reduzir a acuidade, ou melhor, a quantidade de visão. Mas era suficiente para induzir desconforto e alterar a qualidade visual. Menos de seis meses antes um colega a havia examinado (rotina) e não havia detectado nenhuma anormalidade.

A hipótese desta catarata já estar se iniciando antes do procedimento dermatológico existe, mas é bem menos provável. A queixa da paciente foi muito pontual! E a literatura informa do possível efeito cataratogênico de radiações ionizantes ou mesmo de exposição a outras radiações.

Apesar de realizado, segundo a própria paciente, com a proteção de óculos, ela não foi suficiente para impedir o efeito cataratogênico da terapia de luz pulsada, aqui utilizada para remoção de manchas da pele do rosto. Ou a qualidade da proteção não foi adequada por qualquer razão.

O cristalino do olho direito mostrava uma imagem bem definida situada no que chamamos de cápsula (posterior), o envoltório da lente natural do olho. Na verdade era sub-capsular. No outro olho havia apenas algumas vesículas (bolhas pequenas) em localização similar à da lesão do olho direito.

Após alguns meses ela deixou de perceber a diferença de qualidade na visão apesar da opacidade continuar lá (também não havia aumentado em densidade ou extensão). O organismo se adaptou. Quanto tempo levará para o desenvolvimento da catarata levar à redução da visão não sabemos. Pode até ser que a paciente se mantenha assintomática por muitos anos ainda. Mas com certeza a cirurgia (facectomia) será antecipada em relação ao provável tempo de manifestação de uma catarata senil que provavelmente só apareceria bem mais tarde. A opacidade cristalianiana observada nela pode ser considerada como efeito colateral de procedimento estético. E por que o sintoma em apenas um dos olhos? Provavelmente uma proximidade maior da fonte de luz pulsada ou um defeito imperceptível na lente direita dos óculos de proteção. Apenas conjecturas.

Neste caso, em especial, a detecção precoce da anormalidade levou a orientação no sentido de aumentar o aporte de “alimentos funcionais” relacionados à proteção cristaliniana. Em teoria pelo menos, a catarata pode ser retardada aumentando o aporte de carotenoides como a luteína, por exemplo, que tem função“protetora”do cristalino. Além disso, ela foi orientada a evitar substancias sabidamente cataratogênicas que po- deriam acelerar a evolução do processo de opacificação induzido pela radiação.

Hoje, com o advento das novas terapias estéticas surgidas com o avanço tecnológico, cabe ao médico definir quem são os indivíduos que podem se beneficiar desses tratamentos. Devemos ter em mente que esses procedimentos não são para todos. Indivíduos com determinadas predisposições genéticas (história familiar) ou mesmo portadores de certas disfunções orgânicas devem ser informados das complicações prováveis ou possíveis. A decisão de se submeter ou não a estes procedimentos é sempre do paciente, uma vez que se trata de tratamento com finalidade meramente estética.

O indivíduo deve ser informado pelo profissional e procurar esclarecer todas as suas dúvidas antes de se submeter ao procedimento. A opção pode ser do paciente, mas o compromisso com a informação é do médico.

 

 

 

Iatrogenia ocular: causa e efeito, ação e reação!

Devemos sempre levar em consideração que, cada vez que o olho (ou qualquer outro órgão) é submetido à exploração cirúrgica ou procedimento invasivo, mesmo que seja para consertarmos algo que realmente necessita de reparo, esse procedimento implica necessàriamente em alguns riscos a curto, médio e longo prazo.


A medicina e suas formas terapêuticas, quaisquer que sejam elas, devem sempre ser pensadas desta forma: um recurso pontual imprescindível ao órgão doente, mas que sempre implica em um risco calculado que deve ser absorvido tanto pelo médico, ao escolher a melhor forma de atuar naquele momento, quanto pelo paciente. Este deve entender e conhecer as limitações do conhecimento científico quanto às projeções futuras, no longo prazo, assim como todas as alternativas disponíveis para cada situação de doença. E deve conversar com seu médico a respeito delas e de suas dúvidas, a cada momento.

A resposta do próprio organismo à “invasão” que sofre, seja de que etiologia (causa) for se dá quase sempre sob a forma inflamatória, ou seja, células encarregadas de combater agressores (sejam eles ambientais, microbianos ou agentes físico-químicos) se multiplicam e migram para o “local invadido”. Dependendo da resistência orgânica e da situação psiconeuroendócrina do indivíduo que sofreu a agressão, essa resposta resultará em maior ou menor dano secundário a esse organismo.

É por isso que quando nós extraímos um dente, por exemplo, ou somos submetidos a uma cirurgia, recebemos no pós-operatório alguma substancia anti-inflamatória, para evitar um dano maior devido à reação orgânica (normal e esperada).

Trocando em miúdos:

 

Temos que realizar procedimentos que são necessários, mas, ao mesmo tempo, temos que ter sempre em mente que devemos esperar reações às nossas ações e nos prepararmos para melhor agir nesses momentos e bem equilibrar essa equação (ação-reação).

A informação pontual recebida através do médico assistente traz tranqüilidade quanto ao que esperar a cada etapa de um tratamento. Uma rotina de exames é necessária para dar a melhor solução para cada dificuldade que surja. O acompanhamento contínuo durante esse período é decisivo, além da confiança baseada em uma sólida e bem estabelecida relação médico-paciente.

As dúvidas e apreensões dos pacientes são legítimas. Informar-se a respeito do que ocorre com seu organismo quando ele adoece é importante sim, até para ajudar melhor na recuperação. Porém, os indivíduos devem investir também, e cada vez mais, na relação com seu médico. Ambos têm a mesma expectativa: o retorno rápido ao estado de normalidade funcional e recuperação da saúde.

Muito interessante o tópico de autoria de um oftalmologista bastante conhecido no cenário nacional, Dr.Claudio Lottenberg. O texto ”Neuroadaptação: uma realidade que os pacientes devem conhecer” está disponível na internet. O conteúdo, na íntegra, você pode conferir no endereço www.lotteneyes.com.br/blog/page/2/

 

O site fornece “explicações sobre a qualidade de visão após procedimentos invasivos em oftalmologia, visando a restauração da visão”.

 

Um trecho:

            “Nossa preocupação destina-se a discussões acerca da córnea, do cristalino, da retina e pouco se fala de sua integração neurológica. Muito embora estas estruturas sejam vitais o sistema neural trabalha de forma integrada com os olhos e com suas diferentes estruturas intracerebrais e, comparativamente à estrutura de um computador com hardware e software, ainda de forma não totalmente compreendida pela comu- nidade científica”.

Por hardware pode-se entender as estruturas oculares e o software é o cérebro (sistema neuronal de integração de informações).

            E ele continua:

            “Assim, ao interferirmos na correção da miopia, por exemplo, ou então ao removermos uma catarata, ocorre uma modificação do sistema visual para a qual o cérebro humano deve adaptar-se. Pequenas modificações impõem adaptações menores e modificações maiores impõem adaptações também maiores do nosso cérebro. Assim fica patente que nem sempre a melhor tecnologia será facilmente adaptável e em muitas circunstancias nem sempre é fácil orientar nossos pacientes para que tenham a devida paciência neste processo, mesmo porque é imprevisível cercar todas as variáveis envolvidas. Infelizmente, embora seja uma minoria, alguns destes pacientes jamais se adaptarão.”

            “… o entendimento deste processo de neuroadaptação é fundamental para os pacientes que são submetidos à cirurgia refrativa e para cirurgia de catarata, pois estas criam modificações que, muitas vezes, requerem tempo para que o êxito seja perceptível por parte do paciente”.

Incluí este comentário para ratificar a necessidade da informação médica ser repassada ao paciente, sempre que for solicitada ou mesmo quando não o for. Imagine o desconforto (tanto do paciente quanto do médico) quando após uma cirurgia refrativa ou de catarata, a qualidade da visão está aquém do esperado (e desejado pelo paciente). O mesmo acontece em relação a outros procedimentos em oftalmologia. Ainda mais em se tratando de beneficio estético e não curativo!

A expectativa do paciente deve ser bem compreendida pelo profissional. Segurança e determinação de fazer o melhor devem ser transmitidas ao indivíduo. Mas nenhum dado deve ser omitido, sob pena de compreensão inadequada, por parte do paciente, de todo processo envolvido no ato médico, gerando problemas mais tarde.

O médico vivenciará uma situação desconfortável, mas o paciente conviverá daí em diante com o resultado ruim que identificará como erro médico. Muitas das vezes não existiu erro algum! Houve sim um resultado ruim, possível de acontecer, que foge ao controle do médico cirurgião e acontece em virtude de complicações cirúrgicas ad- vindas do próprio processo invasivo. Ou ainda, a cirurgia foi feita conforme o planeja- do, sem nenhuma intercorrência, a visão final obtida foi a melhor possível (20/20 ou se- ja 100%), mas qualitativamente ficou aquém da expectativa do indivíduo que se sub- meteu ao procedimento. A visão de contraste ou a estereopsia reduzidas ou ainda o in- cômodo ofuscamento induzido pelo procedimento são pouco tolerados por ele, a des- peito do benefício visual quantitativo. Então ele passará por um processo de adapta- ção e será bem sucedido (na maioria das vezes) ou não, como disse o Dr. Lottenberg.

Estar ciente de todos os possíveis danos ou desconfortos (temporários ou de caráter definitivo) passíveis de acontecer como efeito colateral de procedimentos aos quais será submetido é imperativo!

Mais do que isso, é um direito do paciente e um dever do médico.

 

 

           

Óculos como causa de desconforto visual…

Provavelmente a maioria de nós já passou pelo desconforto de colocar óculos recém prescritos e não conseguir usá-los. E muitas vezes nos perguntamos (e questionamos o óptico e o oftalmologista) a respeito do que deu errado.

Quando mandamos fazer os óculos para nos ajudar em alguma dificuldade pontual em relação à visão de longe ou de perto ou para reduzir o cansaço visual no dia a dia de trabalho esperamos colocá-los e ver resolvidos todos os problemas dos quais nos queixamos quando vamos à consulta oftalmologica,não é mesmo?

Vamos então analisar as possíveis razões para visão distorcida, embaçamento, náusea, tonteira e tantos outros sintomas de inadequação aos óculos prescritos:

Muitas vezes o desconforto está relacionado aos ajustes imprecisos nos óculos prescritos. Às vezes prescrevemos mais grau do que o necessário, às vezes menos. Outras vezes está tudo correto, mas o indivíduo não é capaz de compensar um “desvio mínimo” dos seus olhos ( alteração na musculatura extra-ocular) a não ser que sejam alterados os centros ópticos das lentes. Então, já compensado o desvio, volta a ter conforto na leitura.

Outra possibilidade é o individuo de meia idade, usuário de lentes multifocais, que não consegue ficar muito tempo lendo no computador. Basta fazermos um par de óculos para serem usados tão somente quando sentado em frente ao monitor que, respeitada a distância utilizada para esta função ele voltará a ter conforto. Tarefas que de- mandam ficar um certo tempo utilizando uma determinada posição do olhar exigem perfeito controle motor. Quando ele não existe, surgem as queixas a respeito da visão de perto.

Mais correto seria ajustarmos a musculatura às exigências pontuais. Caso se alterem as condições de trabalho, deveria ser feito um reforço da prontidão binocular. Imagine um indivíduo que passa da função de motorista para a de digitador. É como um sedentário que de repente vai participar de uma maratona. Ou não consegue terminar a prova ou se lesiona. Há que haver um preparo, assim como quando nos alongamos antes e depois de qualquer exercício físico para mantermos o equilíbrio dos músculos e ligamentos envolvidos no trabalho. No caso dos olhos, a terapia ortóptica ou fisioterapia visual é responsável pelo reequilíbrio da binocularidade. A perfeita cooperação entre os dois olhos é que torna possível, por exemplo, a visão de profundidade ou estereopsia. Na prática isto se traduz na facilidade em perceber a distância entre os carros ao dirigir, em conseguir ver em 3D e outras tantas qualidades da visão das quais nem tomamos conhecimento a não ser que as percamos.

Outras vezes temos dificuldade em usar lentes multifocais

 

 

Alguns de nós não conseguem boa adaptação a este tipo de lente. Algumas vezes por causa de inadequação da armação ou do tipo de multifocal, mas muitas vezes por montagem inadequada. Isto acontece quando parâmetros como centros ópticos, altura de montagem e distância nasopupilar não estão de acordo. As lentes progressivas, ou multifocais, têm em seu desenho uma área em que é priorizada a visão de longe e outra para a de perto. Um “corredor óptico” possibilita a visão intermediária e as zonas mais distantes do centro possuem aberrações que fazem com que nestas áreas a visão não seja tão nítida ou seja mesmo desconfortável. Quando os parâmetros usados na montagem destas lentes são inadequados passamos a olhar por pontos que não são os ideais para cada função pré-determinada. Teremos então queixas na visão de longe, ou na de perto e/ou uma gama de outras queixas visuais.

Excepcionalmente o que pode acontecer também é que nascemos, alguns de nós,  com uma particularidade em relação ao equilíbrio. Temos o chamado enjôo de movimento” ou “motion sickness” ou ainda cinetose, em termos técnicos. Alguns quando crianças enjoávamos em viagens de carro, mas na idade adulta não o fazemos mais. A maioria dos adultos só manifesta desconforto quando lê dentro de um carro ou ônibus em movimento. Todos estes sintomas são expressões de um mesmo desajuste que, por menor que seja, fica ampliado sobremaneira quando tentamos usar lentes multifocais. Exatamente por uma exigência implícita deste tipo de lente: que os mecanismos de compensação da visão binocular, principalmente os ligados à propriocepção e ao equilíbrio estejam presentes e funcionando harmonicamente.

De uma forma simplista podemos dizer que a propriocepção é a qualidade que capacita o organismo a se orientar no espaço sem precisar se basear apenas no estímulo visual. Entre os sistemas sensoriais, o visual, o auditivo e o de propriocepção são os que têm importância maior na capacidade motora e no equilíbrio do individuo.

Os indivíduos que apresentam cinetose têm características de prejuízo (maior ou menor) do sistema sensorial em relação ao equilíbrio. Neles poderíamos antecipar uma dificuldade maior na adaptação aos multifocais ou mesmo inadaptação a qualquer tipo de lente progressiva ou regressiva.

Além da terapia ortóptica para reforçar as condições ideais de binocularidade, a reabilitação vestibular (através da fisioterapia) pode tentar minimizar os sintomas de inadaptação, possibilitando o uso das lentes progressivas com algum conforto, nas situações em que não se pode evitar seu uso. Mas, nem sempre é possível. Neste caso o uso de bifocais específicos para determinados casos ou mesmo lentes separadas para cada atividade (dirigir, ler e usar o computador por muitas horas, por exemplo) são as soluções disponíveis.

Há também o recurso do uso de lentes de contato (para quem se adapta bem, é claro) para corrigir o “grau de longe”, e óculos para a leitura que seriam então usados sobre as lentes de contato, com grau diferente dos óculos de leitura costumeiros. Quando não se está usando lentes de contato para longe, o grau necessário para leitura é diferente daquele dos óculos que se coloca sobre as lentes. Isto porque o grau de perto é a soma do grau de longe (que já estaria nas lentes de contato em caso de uso das mes- mas) com o valor da perda da acomodação referente à faixa etária do individuo.

Complicado?

Um exemplo: você usa +1.50 dioptrias para enxergar melhor de longe e tem 47 anos. A sua dificuldade de acomodação deve ser em torno de 1.00 dioptria. Então seus óculos de perto para ler, sem lentes de contato, terão a graduação de +2.50 dioptrias. Quando estiver usando suas lentes de contato para longe (+1.50 dioptrias), se quiser ler bem terá que usar óculos (para leitura) de +1.00 dioptrias. Se utilizar seus outros óculos de +2.50, verá que é capaz de enxergar sim, mas a uma distância muito próxima do papel, porque a lente irá funcionar como uma lupa. Não estará apropriada para você ler à distancia padrão de leitura (37 a 45cm ).

Resumindo:

O conforto visual depende de fatores distintos e interdependentes como a lente que corrige a ametropia (grau) existente, a identificação da melhor opção de correção óptica (tipos de lentes de óculos e formas de montagem) em cada caso e uma perfeita coordenação motora ocular (prontidão binocular).

E é do trabalho conjunto do oftalmologista, do óptico e do profissional de ortóptica (algumas vezes também do fisioterapeuta, para auxiliar na reabilitação vestibular) que surge a melhor solução para cada caso.

E o objetivo de todos estes profissionais é um só: melhorar a qualidade de vida de todos nós.