Autor: Elizabeth Navarrete

Médica oftalmologista (UFRJ 1976), autora do livro "Saúde ou doença: sabia que você tem escolha?" com inserções sobre Oftalmologia para leigos.Os blogs disponibilizam informações básicas a respeito de doenças oculares, prevenção em oftalmologia assim como promoção de saúde e prevenção de doenças. Como sair da inercia e voltar a ser responsável pela própria saúde! Dicas práticas e matérias para ajudar a fazer a Mudança de Estilo de Vida!

O glaucoma e a pressão intra-ocular (PIO)


O glaucoma é uma doença causada pela pressão intra-ocular elevada?

 “Quanto mais aprendemos sobre o glaucoma, mais percebemos que a pressão intra-ocular é um fator de risco importante para o glaucoma, mas apenas um dos vários fatores de risco”. Dr. Rick Wilson,Wills Eye Institute, 2001

            A maioria dos pacientes pensa que glaucoma é o aumento da pressão intra-ocular pura e simplesmente. Seria mais fácil seu controle se fosse apenas isso. Como em todas as áreas do conhecimento médico, cada vez mais surgem dados que nos lembram que nenhum órgão está isolado do organismo. Tudo que acontece localmente tem repercussão sistêmica, ou seja, no todo, e vice-versa. Então se antes pensávamos no glaucoma como uma doença do olho, hoje podemos dizer que os sinais e sintomas da doença são oculares, porém muito provavelmente a falta de regulação vascular (que acontece em todas as áreas desse organismo e não só no olho) é a responsável pelo aparecimento da doença naquele indivíduo.

 

Está à sua disposição, na internet, um texto bem elaborado e de fácil entendimento a respeito da doença glaucomatosa, de autoria do Dr. Leôncio de Souza Queiroz Neto, oftalmologista do Instituo Penido Burnier, de Campinas. Leia, acessando o link abaixo:

www.drqueirozneto.com.br/patologias/glaucoma/oquee.htm

 

O glaucoma, então, é uma doença crônica progressiva. Mais especificamente, é uma neuropatia óptica isquêmica (oxigenação insuficiente do nervo óptico). E, em outras palavras, não tem cura. O indivíduo deve permanecer em tratamento por toda a vida procurando deter (ou lentificar ao máximo) a evolução da doença, conseguindo a estabilização da visão periférica e a manutenção da visão central pelo tempo de vida que venha a ter. Assim como acontece com todas as doenças crônicas degenerativas, como a hipertensão arterial (“pressão alta”),o diabetes mellitus (“diabetes”)e tantas outras comuns nos dias de hoje.

Mas, quais seriam os indícios (pistas) que o oftalmologista teria em relação à doença glaucomatosa e quais os sintomas que levariam o indivíduo a suspeitar da doença e procurar o oftalmologista?

Bem, infelizmente a doença glaucomatosa é assintomática, ou pelo menos a maioria de nós, médicos alopatas (ortodoxos ou tradicionais) assim a vemos. Isso porque não incluímos em nossos “estudos científicos”, sintomas inespecíficos que alguns indiví duos trazem de longa data e que, até hoje, não pudemos relacionar de forma assertiva ao glaucoma.

Então, cabe ao oftalmologista, na visita rotineira (check-up), avaliar cuidadosamente o fundo do olho do indivíduo, dando atenção especial ao nervo óptico e medir sua pressão intra-ocular. Deve estar atento também à genética e à presença de doenças vasculares que podem sinalizar maior risco de desenvolver a doença glaucomatosa, além de submeter o indivíduo a exames complementares, sempre que necessário, para melhor estratificar o risco de cada um em relação à neuropatia óptica glaucomatosa.

Para que seja feito este acompanhamento, é preciso que o indivíduo procure o especialista. Apesar de primária, essa observação é necessária. Que se procure um médico regularmente para identificar fatores de risco, para esta ou qualquer outra doença crônica degenerativa. Nós, infelizmente, ainda não temos o hábito da prevenção, ou melhor, ainda, da promoção de saúde. Apenas um percentual da população tem acesso a este tipo de intervenção. A grande maioria ainda sofre buscando a sobrevivência e não tem acesso ou mesmo desconhece que esse tipo de estratégia seja possível. Já vivenciei casos (no serviço público), em que a família busca atendimento para uma cegueira que “… aconteceu há menos de três dias…”, quando o que vemos é um nervo óptico absolutamente atrófico, sinalizando a cronicidade da condição que teve como desfecho a cegueira (agora irreversível). Foram anos de doença não diagnos- ticada!

E mesmo quando tratados, os pacientes devem ser informados de que o tratamento do glaucoma,assim como de todas as outras doenças crônicas degenerativas é uma luta a ser travada dia após dia, sem trégua!

E nesse processo devemos manter a pressão intra-ocular estável durante o dia e à noite. O acompanhamento contínuo, através de exames clínicos e de imagem, nos informará sobre a eficácia do tratamento. A evolução da perda funcional, em um olho com a pressão aparentemente controlada indica que existe instabilidade pressórica. Mudanças na medicação devem ser feitas e deve ser avaliada a necessidade de indicação cirúrgica.

 

O glaucoma é a segunda maior causa de cegueira tratável. A primeira é a catarata (cuja má visão se reverte após a cirurgia, desde que não existam outros fatores contribuindo para a baixa visual). No caso do glaucoma, a cegueira pode (e deve) ser combatida com tratamento personalizado, caso a caso.

Nem sempre os resultados são os esperados, mas na grande maioria das vezes, o tratamento é eficaz na prevenção da cegueira!

 

Leia também    “A hipertensão ocular de hoje será o glaucoma de amanhã?”    no link abaixo:

http://duvidasemoftalmologia.wordpress.com/wp-admin/post.php?post=146&action=edit

 

 

Como anda a sua visão?

Há alguns dias respondi a algumas perguntas a respeito do tema: Como anda sua visão?

Considerei bastante interessante a matéria e muito oportuno o questionamento a respeito de saúde e doença ocular. A informação voltada para o público leigo foi iniciativa da produção do programa  Espaço Feminino da TV Boas Novas.

Eis as perguntas e as respostas:
1- Que sinais apontam que a saúde dos olhos não está adequada?

Você conhece a frase “O corpo fala”?

É, inclusive,titulo de um livro.

Então, sinais de que a saúde dos olhos não vai bem podem ser desde uma dor de cabeça persistente e relacionada aos esforços visuais sem qualquer alteração na visão até a percepção da própria doença ocular através de vermelhidão, ardência, coceira (prurido), sensação de areia ou mesmo dor ocular. Sintoma importante também é a percepção súbita de manchas na visão, como as moscas volantes ou as “teias de aranha” que surgem quando o vítreo liquefaz e/ou se descola. Neste momento devemos buscar ime diatamente o oftalmologista para identificar possíveis degenerações de risco para DR (descolamento de retina) e fazer sua profilaxia.

Importante lembrar que todo sintoma novo, especialmente se agudo deve ser avaliado pelo médico. Por exemplo, a vermelhidão do olho pode ser uma conjuntivite viral (que é auto-limitada, mas ainda assim pode deixar algumas seqüelas que podem ser evitadas quando tratadas convenientetemente) ou outra doença mais importante que pode ser indicativa de problemas em outros órgãos e não apenas nos olhos.

O inverso é verdadeiro também. O exame oftalmológico rotineiro pode surpreender e antecipar um diagnóstico e mudar o desfecho da doença. Por exemplo, um papiledema,num caso neurológico ainda não sintomático. Uma hemorragia no nervo óptico num indivíduo com pressão intra-ocular normal e sem historia familiar de glaucoma. Uma alteração discreta de transparência cristaliniana (catarata incipiente) num jovem de vinte e poucos anos em uso crônico de medicação inalatória preventiva da asma com corticóide ou secundária a terapia de luz pulsada para remoção de mancha da pele. Ou ainda uma “mancha no campo visual”,perda campimétrica  de aparecimento súbito que pode ser o primeiro sintoma de um AVC.

2- Quais são as queixas mais comuns na visão causada pela modernidade ?


•Sem dúvida nenhuma a astenopia, ou  seja, o aparecimento   de ardência ocular, lacrimejamento, dores de cabeça, embaçamento visual  transitório, piora da visão de longe percebida ao final do dia, na hora de pegar o ônibus ou dirigir na volta para casa.O uso inadequado do aparelho visual nas atividades como fixar monitores por muitas horas, ou alternar a visão do papel para a tela por muito tempo. O uso de celulares, PDAs, que exigem mais da visão de perto, todas as novidades eletrônicas trouxeram agilidadade à comunicação mas não tivemos tempo de nos prepararmos para estas novas exigências diárias.

A musculatura ocular vem sendo cada vez mais exigida. E algumas vezes é preciso nos adequarmos a estas exigências. E nós o fazemos através da ergoftalmologia que nos diz como adequarmos a atividade visual ao nosso ambiente de trabalho para diminuir o desconforto. Dicas como a cada 40 ou 50 minutos olhando a tela do computador afastar os olhos em direção a alguma informação visual à longa distancia (olhar através de uma janela por exemplo). Ou lembrar de piscar com maior freqüência outro exemplo.

Caso não seja suficiente, a fisioterapia visual (ortóptica) está bem indicada e nos ajudará a aliar a qualidade ao conforto visual nas tarefas prolongadas em que a visão de perto está envolvida.

•Outra causa é a diminuição da qualidade da visão devido à prevalência da DMRI,que segundo a OMS e à catarata cada vez mais precoce.

•Também as queixas relacionadas à iatrogenia ocular devida a procedimentos médicos ,além da fotofobia relacionada às doenças oculares (ceratocone,  ceratites, uveites) como efeito colateral de alguns medicamentos, às endocrinopatias (hipertireoidismo), etc

3- Que cuidados e prevenção são necessários para a saúde dos olhos?


Em geral, num organismo equilibrado, a manutenção da saúde se faz através de uma dieta saudável e balanceada, exercícios físicos e uma boa higiene do sono. Ele, organismo foi concebido para manter a homeostasia, em condições normais, segundo as orientações já conhecidas. Quando nos afastamos destas necessidades básicas, ele faz o que pode, mas nem sempre consegue a longo prazo manter este equilíbrio e então surgem os sintomas das doenças. A partir daí o tratamento medicamentoso se faz necessário e os secundarismos deverão ser esperados a curto, médio ou longo prazo. As drogas aumentaram a longevidade, é indiscutível, mas a qualidade de vida não nos acompanhará por todo tempo a mais de vida que conquistamos.

Em relação aos olhos, bàsicamente a tríade catarata, glaucoma e degenera ção macular relacionada à idade são as doenças degenerativas oculares mais comuns na senilidade. A catarata é o cabelo branco do olho. Todos nós teremos! É uma opacificação, mudança de coloração e transparência da lente do olho (cristalino). Mas não significa que será preciso cirurgia em todos os casos. Depende da idade de aparecimento, do tipo de catarata, atividade do indivíduo e basicamente da avaliação do próprio em relação à sua qualidade de vida. Se ela atrapalha o seu dia a dia a catarata deve ser tratada cirùrgicamente. Ou ainda se ela produz secundarismos no olho (como aumento da pressão intra-ocular, p.ex.).

A indicação cirúrgica então deve ser  função do prejuizo à qualidade de vida do individuo e, portanto, depende da capacidade visual referida pelo próprio e não da simples aferição da acuidade visual no consultório do oftalmologista.

No glaucoma, a participação importante da doença vascular vem sendo cada vez mais avaliada e reconhecida. Portanto, a atenção maior e o controle efetivo dos fatores de risco para estas doenças  ( DAC, HAS, DM, apnéia do sono,aterosclerose) tornariam o glaucoma uma doença cada vez menos prevalente. Ou pelo menos o seu controle seria mais fácil e menor o risco de desfechos negativos.

Já na DMRI, o melhor controle da doença vascular, aliado ao aporte de nutrientes específicos (ricos em luteína e zeaxantina), redução do aporte de alimentos com alta carga glicêmica (pró-inflamatórios) e ao uso sistemático de óculos com excelente proteção contra a radiação UV são intervenções que se acredita possam reduzir bastante sua incidência ou mesmo retardar a sua evolução.

Ainda tem dúvidas? Deixe um comentário para que possa ser esclarecido.

Retinopatia diabética: um diagnóstico a ser evitado!

Você tem diabetes mellitus (DM)?

Já conhece as complicações oftalmológicas da doença?

Conheça um pouco mais:

Não há um post específico sobre complicações oculares do diabetes mellitus (DM) neste blog (nem no livro “Saude ou doença: sabia que você tem escolha? “), mas como o objetivo maior é a prevenção, tudo que se fala sobre as  doenças degenerativas oculares(catarata, glaucoma, DMRI) se aplica ao diabetes.Leia em outro post neste blog a respeito de prevenção das doenças causadas pelo estado pró-inflamatório do organismo.

Uma vez diagnosticada sua doença (DM), tenha em mente que o diabetes acelera o envelhecimento das estruturas oculares. A antecipação da catarata, a retinopatia diabética e um maior risco de desenvolver o glaucoma são as conseqüências (oculares) mais comuns quando não se consegue estabilizar a doença. E as complicações vascu- lares retinianas do diabetes são de difícil manejo, uma vez já instaladas. Aqui, também, o objetivo é evitá-las.

E se você tem DM tipo 2,que hoje é comum devido à alimentação de má qualidade e hábitos de vida pouco saudáveis, fique atento. A retinopatia é silenciosa, assim como o glaucoma. Não conduza o aspecto oftalmológico do diabetes da mesma forma que você fez em relação à saúde geral.Você não percebeu(ou não acreditou) que o descontrole alimentar e físico o levaria ao diabetes. Lembre-se que existe tratamento para a retinopatia diabética, claro, mas todo tratamento envolve complicações e seqüelas.

Não se permita desenvolver a retinopatia.

O endocrinologista e o oftalmologista devem estabelecer uma relação de confiança e cooperação mútua. Melhor que apenas laudos, os exames de fundo de olho devem estar documentados através de fotos. Então, além do mapeamento de retina, uma retinografia anual deve ser realizada. A partir de um determinado momento da doença diabética,será necessária uma angiofluoresceinografia retiniana (“retinografia contrastada”) para avaliar a microvasculatura da área macular. O edema macular diabético é o principal responsável pela diminuição da acuidade visual no diabetes mellitus (DM).

Vale lembrar que estudos recentes em pacientes diabéticos portadores de hipertensão arterial confirmam o grande benefício do uso de medicação anti-hiperlipidêmica ou seja,“remédio para diminuir o colesterol”, além de controle rígido da glicemia, no controle do edema macular diabético.

Mas como na maioria das doenças, principalmente em relação à retinopatia diabética (RD), a prevenção é o que deve ser buscado ativamente. Através do controle regular dos níveis de açúcar no sangue (glicemia), desde o início da doença, podemos evitar ou minimizar os danos retinianos.

Os exames oftalmológicos regulares e o rígido controle metabólico, monitorizado pelo endocrinologista, com certeza trarão a você segurança de estar no controle do DM e com isto, da retinopatia diabética também. Instrua-se mais a respeito. Ajude o seu médico a tratar de você!

 

Links indicados:

www.drqueirozneto.com.br/…/retinopatia_diabetica.htm

www.clinicabelfort.com.br/…/retinopatia-diabetica/

http://www.retinaplus.com/textos/retinopatia%20diabetica.pdf

 

Retinopatia diabética para leigos, por um endocrinologista:

http://jprvlota.sites.uol.com.br/

Comentando o “teste do olhinho”

Sobre o “teste do olhinho”

Há mais de 15 anos fui palestrante  a respeito de cegueira evitável em recém nascido e daí surgiu uma orientação aos pediatras sobre um exame que eles poderiam e deveriam fazer na maternidade antes da alta hospitalar. Na época a revista “Prática Hospitalar”, publicada pela Roche divulgou numa das edições de 1982 um artigo que falava sobre Oftalmologia para pediatras e incluía as orientações sobre o exame do “teste do reflexo vermelho”. Era uma proposta destinada aos pediatras: avaliar o reflexo vermelho do fundo de olho como triagem para a identificação dos recém natos que deveriam ser imediatamente encaminhados ao oftalmologista.

Era uma idéia interessante, oportuna e, que eu tenha conhecimento, aqui no Brasil foi a primeira observação feita nesse sentido. Apenas discordo da forma como se faz o exame hoje. Na maioria das vezes ele é feito no consultório do oftalmologista durante o primeiro mês de vida do bebê, que chega encaminhado pelo pediatra. Por que não foi feito o exame na maternidade, antes da alta hospitalar? Hoje, quase toda maternidade que atende gestantes de risco tem um profissional oftalmologista. Nestes bebês nascidos de gestações complicadas, de gestações não acompanhadas de pré-natal cuidadoso ou frutos de parto prematuro, maior importância ainda tem o exame do reflexo vermelho e a oftalmoscopia indireta (este sim um exame que apenas um oftalmologista bem treinado em retina está apto a fazer).

Mas ainda hoje não é rotina. Tornou-se popular entre os oftalmologistas, e é feito por eles em consultório, no lactente ainda com semanas de vida, quando ela, criança, deveria estar em casa e não na sala de espera de uma clinica, exposta a doenças contra as quais ainda não está imunizada. Menos razoável ainda, se para o exame são utilizados colírios que impõem riscos desnecessários ao recém nascido que não apresenta risco de desenvolvimento da retinopatia da prematuridade.

Segundo a Sociedade Brasileira de Oftalmologia Pediátrica, no Rio de Janeiro e em São Paulo, uma lei tornou obrigatório o “teste do reflexo vermelho” em todos os recém nascidos, antes da alta hospitalar. Ele se baseia na observação do reflexo vermelho simétrico nos dois olhos e percebido em toda extensão da área pupilar. O pediatra deve observar os olhos do recém nascido a uma distância de mais ou menos 30 cm, com um oftalmoscópio (aparelho pequeno, leve, de fácil uso e item obrigatório em todas as maternidades).

O teste passou a ser conhecido como teste do olhinho e é um exame simples e indolor. Se o pediatra não conseguir identificar o reflexo num dos olhos ou tiver dúvida, a criança deverá ser examinada pelo oftalmologista em caráter de urgência. Através deste exame podem ser detectados catarata congênita, opacidades corneanas, inflamações e tumores intra-oculares graves, por exemplo.

O reflexo vermelho normal indica que as estruturas internas do olho mantêm sua transparência permitindo que a retina seja alcançada pelos raios luminosos e que  seja visualizado o reflexo do fundo (vermelho alaranjado refletindo a pigmentação do complexo retinocoroidiano).

Este teste deve ser feito em todos os bebês, mas não identifica uma doença específica de bebês prematuros (com baixo peso ao nascer, menos de 1500g ou com menos de 32 semanas de gestação).Para afastar o diagnostico de retinopatia da prematuridade, doença que pode levar à cegueira irreversível, o recém nato deve ser visto pelo oftalmologista, com outro equipamento. O exame, conhecido como mapeamento de retina ou oftalmoscopia indireta, deve ser realizado entre a quarta e a sexta semana após o parto.

Uma complicação importante pode ocorrer quando utilizamos colírios para realizar o teste do olhinho em recém natos. Um episódio numa capital brasileira em que dos 20 bebês examinados 12 apresentaram falta de ar e alteração do ritmo cardíaco nos lembra que o teste do olhinho deve ser feito de rotina, mas não necessita de nenhum colírio para a sua execução. Se a criança precisar de um mapeamento de retina será encaminhada com urgência a um oftalmologista que utilizará colírios específicos, substâncias utilizadas no adulto, porém em concentrações diferentes, próprias para faixa etária (neonatos).

Leia mais no site da Sociedade Brasileira de Oftalmologia Pediátrica, no link abaixo:

http://www.sbop.com.br/sbop/ste/interna.asp?campo=60&secao_id=32

Nervo óptico, doença vascular e inflamação crônica: NOIA-NA

NOIA-NA ou neuropatia óptica isquemica não arterítica


Este é um caso a respeito de como a Medicina erra quando isola um órgão ou sistema do resto do organis mo ou de como estão absolutamente interligados os eventos vasculares e inflamatórios sejam eles de apre sentação oftalmológica, cardiológica, neurológica ou odontológica (apenas para citar alguns exemplos).

O paciente, um homem de 53 anos de idade que eu acompanhava há uns cinco anos veio à consulta com queixa de dificuldade visual havia poucos dias. Ele a definia como uma mancha na parte superior do campo visual, do tipo “nuvem”, que dificultava a visão e dava impressão de embaçamento (sic). Umas duas semanas antes notou lacrimejamento intermitente acompanhado de “irritação ocular” neste mesmo olho.

Atualmente sedentário e sem controle dietético, já tinha diagnóstico clinico de hi- pertensão arterial e apnéia obstrutiva do sono (em uso de CPAP, um dispositivo usado para aumentar a qualidade da oxigenação durante o sono nos portadores de apnéia). Ele havia sido atleta até os 30 anos. Após os 45 anos de idade não fez mais nenhum tipo de exercício. Atualmente se queixava de muita ansiedade e estresse. Estava com sobrepeso de 10 kg e cintura abdominal acima do padrão. Referia também uma patologia odonto- lógica de longa data (25 anos) que havia piorado nos últimos quatro meses. Além disso, relatara a descontinuação da medicação anti-hipertensiva e do anti-agregante plaquetá- rio, já havia alguns meses.

Foram realizados alguns exames complementares e ele  foi encaminhado ao clinico geral, ao cardiologista que o acompanhava e ao neurologista. O desdobramento do caso mostrou que afinal, a vasculopatia sistêmica teria sido a causa mais provável do quadro atual, cujo diagnóstico final foi uma neuropatia óptica isquêmica não arterítica (NOIA-NA).

A hipótese diagnóstica se confirmava em relação a todos os outros critérios para NOIA-NA: faixa etária típica, história de vasculopatia (hipertensão arterial), apnéia obstrutiva do sono, aspecto do nervo óptico (disco óptico pequeno e sem escavação), além do quadro oftalmoscópico (edema de papila) e funcional (alteração do campo visual e discromatopsia leve,ou seja, alteração na visão de cores). Compatível com o quadro também foi a evolução arrastada e os sinais disfuncionais tardios. A queixa visual foi piorando com o tempo e aos poucos os sinais clássicos, ausentes no início da doença, surgiram: a redução da visão central e o defeito pupilar aferente (embora bastante discreto).
Além disso, os dados sistêmicos corroboravam a hipótese: a obesidade abdominal progressiva, a apnéia do sono, além do fato do paciente ter parado de usar o antiagregante plaquetário. Havia um facilitador anatômico presente neste olho, que era o aspecto do nervo óptico. Indivíduos que apresentam este tipo de disco, estatìsticamente são mais predispostos à neuropatia óptica isquêmica (NOIA).

Provàvelmente ele vinha mantendo um estado de hipercoagulabilidade devido à obesidade abdominal e ao sedentarismo, agravado pelo não tratamento da HAS e pela descontinuação do antiagregante plaquetário. A piora da infecção odontológica deve ter sido o “gatilho” do episódio da neuropatia óptica. A presença de alteração morfológica das plaquetas (evidenciada pela observação de macroplaquetas no exame de sangue) corroborava a hipótese de aumento da viscosidade do sangue. Com mais dificuldade em se deslocar, o fluxo sanguíneo não conseguia suprir a demanda. Num nervo óptico com a artéria e a veia coexistindo num espaço apertado, a lentidão da circulação favorecia o acidente isquêmico. E ele acabou acontecendo.

Certeza absoluta não existe nesses casos. Não há exames que comprovem a real seqüência de eventos que culminaram com o acidente isquêmico. Mais uma vez, aqui também dependemos de uma boa historia clínica, da experiência do médico, da atenção aos detalhes do exame físico, de um raciocínio lógico e da observação atenta da evolução do quadro.

O que se pode afirmar é que a seqüência de eventos negativos talvez não tivesse acontecido caso ele tivesse mantido o controle do seu peso, evitado o sedentarismo e não tivesse descontinuado nem a droga que diminuía a viscosidade do seu sangue nem o remédio da hipertensão arterial. E tivesse resolvido o problema odontológico há mais tempo. Logo depois da melhora clínica, ele fez a extração do dente em questão, reiniciou as suas caminhadas (exercício aeróbico), voltou à dieta e prometeu monitorizar melhor a sua hipertensão arterial.

Espero que ele consiga se manter firme no propósito de melhorar a saúde e com isso poder ter a expectativa de uma vida longa e de qualidade.

Relato de casos: acidente vascular encefálico

O sintoma oftalmológico como apresentação inicial de acidente vascular encefálico (ou AVC).

Há uns três anos atrás dois homens de quem eu era oftalmologista há mais de 10 anos vieram ao consultório com queixa de perda localizada e súbita de campo visual dos dois olhos. A referência era uma mancha em determinada posição do olhar,bloqueando a visão naquela área. Ambos perceberam o problema ao acordar pela manhã!

O exame de campo visual confirmou, nos dois casos,a presença de defeito campimétrico que sugeria,pela forma súbita de apresentação e tipo de defeito,provável acidendente vascular encefálico (AVE ou AVC,de acidente vascular cerebral). Foram ambos internados em regime de emergência e tiveram confirmação do AVE em exames de ressonância magnética. Depois de medicados, ambos referiram desaparecimento da “mancha na visão”,um mais cedo (algumas horas após a internação) e outro depois de alguns dias. Exames campimétricos realizados trinta dias após a alta hospitalar confirmaram a alteração importante das perimetrias anteriores. Os defeitos residuais em ambos,eram relativos e superficiais (no dia da internação os defeitos eram absolutos, ou seja,não enxergavam nada nas áreas atingidas).

Fiquei bastante contente com o fato de termos conseguido evitar conseqüências maiores de um AVE, em virtude da imediata hospitalização. Não é tão comum um acidente vascular encefálico apresentar como primeiro sintoma alteração visual. Os sinais de localização indicam a área atingida. No caso deles foi uma região especifica do córtex occipital que é responsável pela visão.

Ambos tiveram um desfecho bastante positivo: os danos conhecidos dos acidentes vasculares foram evitados porque os pacientes foram hospitalizados e diagnosticados em tempo hábil. A Medicina ganhou mais uma batalha. Os recursos diagnósticos e terapêuticos permitiram “resolver” o problema dos pacientes e devolver a eles a saúde que aparente- mente estava sob controle antes do AVE de ambos. Certo?

Errado. Menos de um ano depois voltaram a ser hospitalizados. O primeiro, mais jovem, desta vez não escapou das perdas motoras características da doença vascular encefálica (AVE) . Hoje,em tratamento fisioterápico,busca retomar sua auto-suficiência. O outro, infelizmente, faleceu.

Vou nos proximos posts comentar individualmente cada caso.

Defeito de campo visual,AVE e arritmia cardíaca

Este é um dos casos que serão relatados a respeito de alteração campimétrica como sintoma inicial de acidente vascular encefálico (ou AVE):

Um homem de 65 anos,que convivia há vinte anos com uma arritmia cardíaca fazia uso de três drogas para manter seu quadro estável. Sentia-se bem, assintomático do ponto de vista oftalmológico e fazia exames de rotina a cada dois anos, até o dia em que notou,ao acordar,a perda de parte do seu campo visual.

Confirmado o defeito de campo visual e relacionado a provável evento neurológico foi internado para confirmação diagnóstica e tratamento.

Trinta dias após a alta hospitalar, retornou para avaliação da visão. Estava muito satisfeito por não ter tido seqüela alguma, visual ou física, do AVE que tivera. Relatou que  o acidente isquêmico deveu-se à deficiência da anticoagula- ção a que se submetia há muitos anos, devido à arritmia cardíaca. Ele usava um medicamento e decidiu trocá-lo pelo genérico, de menor custo. Quando deu entrada na emergência do hospital, foi avaliado o seu INR (índice que avalia o risco de trombose), que estava muito abaixo do ideal para reduzir o risco de acidente tromboembólico.

Foi-lhe dito que, apesar da medicação estar sendo usada, a anticoagulação estava deficiente. Assim que tomaram as medidas necessárias para aumentar a “fluidez”do sangue,o campo visual começou a melhorar e após alguns dias de estabilidade,teve alta com instruções para monitorizar constantemente seu INR e visitar periodicamente o seu cardiologista.

Ele voltou a usar a medicação antiga e estava “bem” até que teve novo AVE, como eu já havia dito no post anterior.

O que eu não disse foi que ao retornar para uma revisão do grau dos óculos, mais de um ano depois, ele estava amargurado com a seqüela física que ainda o incomodava e reclamava dos médicos. ”Nunca, nesse tempo todo de arritmia,usando anti-coagulantes, fui orientado a fazer qualquer alteração na minha alimentação por causa do remédio  que eu estava usando…talvez pudesse ter evitado tudo isso…”

Ele estava se referindo à influência de alguns alimentos na qualidade da anticoagulação de alguns remédios utilizados com esta finalidade. Alguns medicamentos têm a sua eficiência diminuída quando comemos alguns alimentos específicos. Se não pudermos evitá-los, pelo menos devemos aumentar a dose da medicação para que o mesmo efeito seja obtido. E nem preciso lembrar que só o médico está habilitado a fazer estas alterações e sempre de acordo com as normas existentes para tal fim ou assistido por um nutricionista.

Estive recentemente num simpósio sobre trombose e conversando com uma das palestrantes, falei sobre esse paciente e o uso de genéricos. Ela confirmou que, com certeza, a anticoagulação ineficiente não fôra causada pela substituição da medicação,uma vez que no serviço público,todos os pacientes atendidos por ela usam as drogas mais baratas e não havia nunca sido reportado entre eles, falha atribuível a essas drogas. A causa mais freqüente era o controle insuficiente do INR devido à alimentação inadequada. Por falta dos ajustes necessários.

Vamos rever o caso? Trata-se de um homem com escolaridade superior, que ainda jovem teve que lidar com uma arritmia, mas que até hoje, ainda não havia se dado conta da complexidade que envolvia o seu tratamento. Ele era um leigo no assunto, mas será que os médicos que o tratavam também não sabiam e, só recentemente quem estuda a anticoagulação percebeu a relação entre a dieta e a eficácia da medicação?

Ele também delegou a outros a responsabilidade sobre a sua saúde. Não é questão de confiar ou não no outro. A quantidade de informações que devem ser cruzadas para se chegar a um consenso a respeito de cada caso especifico e único em sua apresentação torna impossível que possamos dar conta de tudo sozinhos. Nós, médicos, precisamos que o paciente nos veja como profissionais amigos que têm a tarefa de ajudá-los a se cuidar, mas que precisamos de parceria neste processo. Perguntem,questionem,dividam conosco suas dúvidas e deixem que dividamos com vocês as nossas. Somos humanos não somos deuses.

De qualquer forma, como disse antes, como os avanços da medicina acontecem após muitos anos de tentativa e erro,como em todas as áreas do conhecimento humano, é bem mais prudente e nos poupa tempo, dinheiro e saúde,fazermos a prevenção das doenças.

Você não está de acordo?

sobre anticoagulação

Sites onde você encontra orientação sobre anticoagulantes, definição de INR,drogas alopáticas,fitoterápicas (“remédios naturais”) e alimentos que potencializam ou reduzem os efeitos destas drogas:

www.mdsaude.com/2009/01/interacoes-com-varfarina-marevan.html#imxzz163SeGov

www.fqm.com.br/Site/br/publico/Anticoagulacao.aspx#p15

Outra referência sobre anticoagulantes orais e vitamina K

www.drashirleydecampos.com/noticias/17983

Alimento funcional e arritmia cardíaca

Uma link interessante sobre alimentos funcionais, publicado por Marcos Vinhal Campos,2008 www.revistavigor.com.br/2008/08/19/alimentos-funcionais-uma-nova-alternativa/

Outros:

http://portaldocoracao.uol.com.br/materiais.php?c=nutricao&e=450

www.nutricaoativa.com.br

Defeito campimétrico e AVE…outro caso

O segundo caso de defeito campimétrico como sintoma isolado de acidente vascular encefálico (AVE)

O outro paciente era um homem de oitenta e oito anos quando teve o AVE de apresentação oftalmológica. De forma muito semelhante à do paciente descrito anteriormente, também referiu ter percebido ao acordar uma “mancha no campo visual”. Uma vez confirmado o defeito campimétrico e sem outras possibilidades diagnosticas, foi hospitaliza- zado. Na ressonância magnética o AVE foi confirmado.

Sobrevivente de um câncer (radio e quimioterapia) há pouco mais de dez anos, se sentia bem,não usava nenhuma outra medicação exceto colírios para a única doença que ele sabia ser portador: um glaucoma crônico simples.

Vivia de bem com a vida e era disciplinado em relação à sua saúde. Ou ao que ele conhecia sobre saúde. Mas aparenta- va uma “saúde de ferro”,uma higidez impressionante para a idade que tinha. Muito ereto,magro,falava bem,não tinha nenhuma dificuldade motora.Memória excelente.Uma discreta perda auditiva.Ele sempre me impressionava cada vez que nos encontrávamos.

Há algum tempo é sabido que, em indivíduos com câncer, algumas alterações na “cascata da coagulação sanguínea” estão presentes. As diferentes rotas de funcionamento do organismo, que o levam ao processo oncológico, alteram também o equilíbrio entre coagulação e sangramento. Como um pêndulo, essa relação volta e meia se desloca num sentido ou no outro.

Ele se saiu bem do primeiro acidente vascular, sem nenhuma seqüela. Pouco mais de um ano depois, não resistiu à segunda hospitalização. Entre um episódio e outro já utilizava mais de duas drogas sistêmicas.

O que havia feito o organismo mudar tanto em um ano?

Ou foram dez anos sem sintomas após o câncer e quando eles apareceram nada mais eficiente poderia ser oferecido a ele do que resolver o evento vascular emergencial e tentar mantê-lo mais tempo vivo, auxiliado pela medicação sugerida?  Nada poderia ser feito porque ele já tinha uma idade em que o organismo não tinha mais como se ajudar,dependia exclusivamente da química oferecida,que não foi suficiente ou ele chegou aos oitenta e oito, aparen- temente bem, hígido,porque estava ainda em condições de se manter por mais tempo, se não fosse o “contratempo” surgido? O que aconteceu, de fato? Não saberemos nunca. Cada um de nós ficará com a verdade que mais lhe convier.

O fato é que de nada adiantou o diagnóstico precoce realizado em ambos os pacientes quando do primeiro episódio de AVE deles. Num prazo mais longo ambos tiveram desfechos negativos. Naquela época esses episódios foram como um “soco na boca do estomago”. Mais um.

Sabe como você se sente quando faz tudo certo, pensa que ajudou alguém para em seguida perceber que foi em vão? No caso deles, apenas se acrescentou menos de um ano a mais ao bem estar de um e à sobrevida do outro. Cada vez mais eu me desapontava com a medicina que praticava.

Nunca é demais dizer que nós, médicos, não podemos assegurar qualidade de vida a nossos assistidos se não pensa- mos e agimos visando o longo prazo. Muito menos ainda se não somos capazes de fazer o individuo enxergar que nós não temos o poder de recuperar a saúde de ninguém.

Cabe ao paciente, buscar todas as formas de melhor cuidar de sua saúde enquanto saudável e não apenas quando surge a doença. Neste momento podemos ajudá-lo a melhorar os sintomas, resolver pontualmente o problema que o incomoda, mas de forma alguma podemos garantir qualidade de vida em sua longevidade.

A conclusão é que o cuidado com a saúde deve ser contínuo e não é incompatível com o prazer, desde que haja equilíbrio e bom senso. O controle da higidez deve vir de longe. Começar cedo. É assim que deve ser. Assim como nos preparamos para a vida profissional, etapa por etapa, deveríamos ter a mesma proposta em relação à saúde. Preocupamo-nos com o intelecto e o aprendizado para o futuro, mas na saúde o investimento tem sido zero. Em vez de poupar ou de acrescentar, gastamos nossas reservas na juventude.

Saúde a longo prazo  e  longevidade com qualidade de vida são conquistas dos  próprios indivíduos,apoiados nos cuidados dos médicos que os assistem.Eles não podem nem devem esperar do profissional de saúde solução para todos os seus problemas.Não existe solução eficiente e duradoura para alterações funcionais desenvolvidas dia após dia e devidas, em sua grande parte, a escolhas equivocadas.

A saúde é um bem pessoal e intransferivel.

E uma conquista diária!

Relato de casos: neurite óptica e etambutol

Neurite óptica e etambutol

Um paciente, médico também, mas fumante inveterado e descrente de tudo que dizia respeito à alimentação de qualidade e exercício regular.Não acreditava nem na medicina preventiva. Não sei como vinha regularmente às consultas. Aliás sei sim. Ele amava ler e precisava volta e meia “regular o grau dos óculos” porque com a idade,  seu cristalino ficando mais opaco e o cigarro aumentando o amarelado da lente do olho mais rapidamente, de vez em quando precisavamos nos ver.

Um dia ele voltou ao consultório dizendo ter sido encaminhado pelo seu pneumologista a outro médico oftalmologista por conta de uma baixa súbita e importante na visão de ambos os olhos. Foi diagnosticada uma catarata e indicada cirurgia.

Ele já havia tido um acidente vascular retiniano que deixara uma sequela discreta na visão de um dos olhos,algum tempo atrás. A catarata já existia há mais de seis anos sem, no entanto, limitar sua visão e qualidade de vida. Com luz direcionada ao texto, até sua ultima visita, ele era capaz de ver todas as linhas na cartela padronizada para aferir a visão de perto (leitura), assim como a visão de longe vinha se mantendo normal (20/20).

Ele queria uma segunda opinião. Depois de examiná-lo sugeri que fizesse alguns exames complementares,em caráter de urgência, antes de decidirmos o que fazer, uma vez que a visão havia piorado bastante e muito rápido. Os resultados apontaram para a a neurite óptica. Duas poderiam ser as causas.Uma delas intoxicação pelo tabaco (fumava mais de três maços por dia) agravada por uma deficiência de B12 no plasma. Outra, mais provável, o etambutol, droga introdu- zida recentemente em seu tratamento pelo pneumologista para dar conta de um microorganismo instalado em seu pulmão e que vinha agravando o enfisema que o estava literalmente deixando sem ar.

Ele estava muito inquieto e angustiado porque ler era sua vida e ele já não conseguia mais ler nem manchete de jornal! Não podia mais dirigir também. Sua visão estava péssima.

O etambutol foi substituido por outra droga e, na incerteza diagnóstica, foi iniciada também a suplementação tanto de vitamina B12 intra-muscular duas vezes por semana quanto de minerais-traço (zinco e outros), através de polivitaminico. O teste terapêutico mostrou que o etambutol foi provavelmente o responsável, uma vez que ao retirar a droga, a visão começou a melhorar rapidamente. Em três meses a visão estava igual à que ele tinha antes do episódio relatado de perda súbita e importante da visão.

Embora a literatura médica refira que apenas em 20% dos casos a visão volta ao normal após a retirada da droga e apesar de todas as estimativas em contrario, ele voltou a enxergar. Todos os outros exames para avaliar comprometimento neurológico central ou mesmo outros tipos de neuropatia óptica, foram negativos.A literatura também reporta que o tabagismo crônico“pesado” (no sentido de muitos maços por dia), o glaucoma e do diabetes mellitus são fatores de risco de desenvolvimento de toxicidade ocular por etambutol. Alguns dados sugerem que o uso de cobre associado ao etambutol “previne” a neuropatia óptica. Parece que o etambutol causa uma deficiência de zinco que seria revertida pelo balanço orgânico que equilibra os dois metais. Nesse caso, a oferta maior de cobre poderia evitar a diminuição do zinco e a perda visual pela neurite óptica.

Um ano depois, equilibrado da infecção pulmonar, foi operado de catarata. Embora conseguisse ler e dirigir ele sabia que veria melhor com a retirada dos cristalinos amarelados. Como já tinha maior dificuldade de respirar, resolveu ter mais qualidade visual pelo tempo que ainda poderia aproveitar. Eu o apoiei na decisão. Ele ficou muito satisfeito com o resultado e pode aproveitar a visão por uns dois anos, fazendo o que mais gostava de fazer: ler.

Mas era triste vê-lo nos últimos meses limitado em suas visitas oftalmológicas ao tempo que o oxigênio que obtinha pelo aparelho portátil lhe permitia. Era grande dificuldade de respirar, arfando o tempo todo! Não precisava ter sido assim. Eu não tive coragem de perguntar e teria sido desnecessário e perverso de minha parte, mas será que em nenhum momento ele desejou ter tido oportunidade de fazer tudo diferente e sofrer menos em seu final de vida? Aliás, ele poderia ter ficado mais tempo entre nós. Faleceu com 70 anos.

O objetivo dos casos relatados neste blog e no livro “Saúde ou doença: sabia que voce tem escolha?” é ratificar que por mais que sejamos assertivos em nossos diagnósticos nós, médicos, não podemos assegurar qualidade de vida a nossos assistidos se não pensamos e agimos visando o longo prazo. Se não atuamos em conjunto com colegas de outras especialidades.Muito menos ainda se não somos capazes de fazer o individuo enxergar que nós não temos o poder de recuperar a saúde de ninguém.

Damos condições a ele de ficar bem hoje, quando da intervenção pontual necessária e eficiente. Mas se ele não souber (porque não foi orientado) ou não quiser rever sua atitude para com a saúde, apesar da medicação que ele passará a usar de forma crônica, o desfecho negativo virá. Mais cedo ou mais tarde, dependendo de quanto tempo cada organismo será capaz de resistir aos danos cumulativos impostos a ele.

A visão na senilidade…e a catarata

Mais uma vez, apesar de escrito há mais de dez anos,esse texto (também) é bastante atual…


EU JÁ NÃO ENXERGO COMO ENXERGAVA ANTES …mas todos dizem que tenho uma visão boa…

Costumamos quantificar a visão numericamente. A isso denominamos “acuidade visual”. Em outras palavras, acuidade visual é a capacidade que o olho tem de identificar objetos ou caracteres em condições ideais de iluminação e contraste.

O conhecimento de outros elementos que fazem parte da grande cadeia do sistema visual se torna importante para compreendermos porque diminui a qualidade da visão com o envelhecimento.

Um desses elementos é a sensibilidade ao contraste. Reconhecer objetos ou caracteres não é apenas uma questão de acuidade visual. Nossa retina e cérebro trabalham o tempo todo com o contraste. A acuidade visual, como nós a medimos na prática clínica, é uma medida da sensibilidade de contraste com máximo contraste.

Com o tempo existe uma perda variável, mas sempre presente, de contraste de alta e média freqüência, que pode ser explicada pela diminuição da luz que entra no olho (redução do tamanho da pupila com a idade) e/ou perda da elasticidade e modificação da coloração e densidade do cristalino.

A adaptação à luz também se altera, o que dificulta o dirigir à noite: o processo de recuperação do ofuscamento pelos faróis de carros em direção contrária (fotostress) é mais lento com o envelhecimento. Questiona-se a perda neuronal como fator coadjuvante, levando a um aumento do tempo de processamento das informações que seguem pela cadeia visual, alterando assim a qualidade da percepção visual.

Com o tempo, a coloração do cristalino muda (gradualmente fica mais amarelada) e em função disso o espectro azul da luz é absorvido, enquanto o amarelo e o vermelho passam livremente até a retina. Por conta disso, a percepção das cores pode mudar. O azul fica mais escuro, menos vívido e as cores “quentes” sobressaem. Ler ou enxergar etiquetas, caracteres ou objetos em tons pastéis e com letras de baixo contraste fica bem mais difícil.

Da mesma forma, a habilidade de discriminar objetos em movimento ou em seqüência rápida diminui com a idade e, novamente, dirigir requer discriminação visual de imagens e objetos em movimento, mais que estáticos. Por isso sentimos mais dificuldade em dirigir à noite quanto mais envelhecemos, sem que isso reflita apenas um deficit na acuidade visual numérica (estática).

Em resumo, a maioria de nós, quando envelhece, mantém boa visão em condições de boa iluminação e alto contraste. Porém, a visão aferida dessa forma não reflete o que nós vemos no nosso dia-a-dia, a qualidade da visão nas diferentes necessidades diárias como dirigir ao entardecer ou à noite, entrar e sair de um túnel, ver preços em etiquetas em supermercados “com luzes fluorescentes em excesso”, distinguir imagens, objetos ou pessoas em movimento rápido, etc….não tem o mesmo significado da visão 20/20 aferida segundo a tabela de Snellen,usada nos consultorios oftalmologicos.

Dois autores ingleses, Williams e Caird, autores de um livro bastante interessante sobre o olho e o envelhecimento (no qual se baseiam os conceitos contidos neste sumário) disseram que: “o mundo real raramente se apresenta para nós como letras pretas sobre tela branca numa sala escura“.

Numa alusão à forma como aferimos a visão de nossos pacientes, eles nos lembram da importância de uma avaliação global desse paciente, não esquecendo de que, na maioria das vezes, a orientação e o esclarecimento do significado do envelhecimento do sistema visual, suas implicações e formas de melhorar a qualidade da visão são suficientes para atender às queixas e tranqüilizar o paciente quanto as suas dificuldades.

Precisamos de uma boa iluminação, preferencialmente sempre luz incandescente (“quente”) à luz fluorescente (“fria”). Testar vários tipos de lâmpadas e bulbos até achar a combinação ideal que proporcione alto contraste, ler, costurar, pintar ou fazer qualquer trabalho que exija mais da visão de detalhes, sempre com iluminação focal e não apenas com luz difusa.

Uma observação interessante é aquela em que o paciente volta à consulta dizendo: “deve haver alguma coisa errada com meus óculos novos! No dia do exame, quando testamos as lentes, eu vi tão melhor com as lentes que estavam no seu aparelho!!!”. A diferença é que no consultório, o teste da visão de perto é realizado com um foco de luz direcionado para a tabela de leitura . E que luz! E isso faz toda a diferença…


Nós somos preparados durante toda a vida para o envelhecimento; as adaptações fazem parte desse processo. Saber se adaptar e utilizar os recursos à nossa disposição para aumentar a qualidade de vida nesse período é fundamental. Mas, talvez, mais importante que isso é preparar-se para envelhecer. Assim como a prevenção é sempre mais eficaz que o tratamento da doença, o modo de viver (mental e fisicamente sadio) é uma garantia de um envelhecimento saudável e prazeroso.


Nota: A respeito da melhor iluminação a ser usada no dia a dia,o conceito tem mudado.Quem tiver interesse a esse respeito pode consultar os links abaixo sobre ergoftalmologia que falam sobre como potencializar a visão e reduzir o desconforto visual com a utilização de normas especificas estabelecidas para otimizar as tarefas do dia a dia.

“Manual de Ergoftalmologia” http://www.schaefer.com.br/pub/publicacoes/manual_ergoftalmologia.pdf

http://www.scribd.com/doc/18502288/10-Dr-Herbert-Stern-Ergo-Oftalmologia-como-Mecanismo

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A questão a ser discutida exaustivamente é:

A relação custo/beneficio em relação à cirurgia de catarata (facectomia) , momento ideal de fazer a indicação formal do procedimento cirurgico e a observação cuidadosa e individual (cada caso é um caso)!

Apesar do que foi discutido acima…em relação à perda da qualidade visual por conta da redução da sensibilidade ao contraste…devemos ter em mente que quanto mais longevos ficamos,mais tempo conviveremos com o desfecho de curto,medio e longo prazo das intervenções médicas.

Por conta disso devemos ser cautelosos nas indicações dessas intervenções e discutir exaustivamente com o paciente ponderando a respeito das opções em cada caso. Ouvir mais (e com maior interesse) suas queixas e propor soluções pontuais para elas.

Intervir cirurgicamente sempre que for necessario…mas não deixar de oferecer ao individuo a oportunidade de conhecer o cenário completo em que está inserida esta decisão (o que esperar a curto,medio e longo prazo e como tentar minimizar as possiveis intercorrencias).


O individuo esclarecido é um aliado do medico na prevenção dessas intercorrencias e na tentativa de restabelecimento da sua qualidade de visão e de vida! E não o contrario,como pensam alguns…medicos e pacientes.