cegueira

O glaucoma e a pressão intra-ocular (PIO)


O glaucoma é uma doença causada pela pressão intra-ocular elevada?

 “Quanto mais aprendemos sobre o glaucoma, mais percebemos que a pressão intra-ocular é um fator de risco importante para o glaucoma, mas apenas um dos vários fatores de risco”. Dr. Rick Wilson,Wills Eye Institute, 2001

            A maioria dos pacientes pensa que glaucoma é o aumento da pressão intra-ocular pura e simplesmente. Seria mais fácil seu controle se fosse apenas isso. Como em todas as áreas do conhecimento médico, cada vez mais surgem dados que nos lembram que nenhum órgão está isolado do organismo. Tudo que acontece localmente tem repercussão sistêmica, ou seja, no todo, e vice-versa. Então se antes pensávamos no glaucoma como uma doença do olho, hoje podemos dizer que os sinais e sintomas da doença são oculares, porém muito provavelmente a falta de regulação vascular (que acontece em todas as áreas desse organismo e não só no olho) é a responsável pelo aparecimento da doença naquele indivíduo.

 

Está à sua disposição, na internet, um texto bem elaborado e de fácil entendimento a respeito da doença glaucomatosa, de autoria do Dr. Leôncio de Souza Queiroz Neto, oftalmologista do Instituo Penido Burnier, de Campinas. Leia, acessando o link abaixo:

www.drqueirozneto.com.br/patologias/glaucoma/oquee.htm

 

O glaucoma, então, é uma doença crônica progressiva. Mais especificamente, é uma neuropatia óptica isquêmica (oxigenação insuficiente do nervo óptico). E, em outras palavras, não tem cura. O indivíduo deve permanecer em tratamento por toda a vida procurando deter (ou lentificar ao máximo) a evolução da doença, conseguindo a estabilização da visão periférica e a manutenção da visão central pelo tempo de vida que venha a ter. Assim como acontece com todas as doenças crônicas degenerativas, como a hipertensão arterial (“pressão alta”),o diabetes mellitus (“diabetes”)e tantas outras comuns nos dias de hoje.

Mas, quais seriam os indícios (pistas) que o oftalmologista teria em relação à doença glaucomatosa e quais os sintomas que levariam o indivíduo a suspeitar da doença e procurar o oftalmologista?

Bem, infelizmente a doença glaucomatosa é assintomática, ou pelo menos a maioria de nós, médicos alopatas (ortodoxos ou tradicionais) assim a vemos. Isso porque não incluímos em nossos “estudos científicos”, sintomas inespecíficos que alguns indiví duos trazem de longa data e que, até hoje, não pudemos relacionar de forma assertiva ao glaucoma.

Então, cabe ao oftalmologista, na visita rotineira (check-up), avaliar cuidadosamente o fundo do olho do indivíduo, dando atenção especial ao nervo óptico e medir sua pressão intra-ocular. Deve estar atento também à genética e à presença de doenças vasculares que podem sinalizar maior risco de desenvolver a doença glaucomatosa, além de submeter o indivíduo a exames complementares, sempre que necessário, para melhor estratificar o risco de cada um em relação à neuropatia óptica glaucomatosa.

Para que seja feito este acompanhamento, é preciso que o indivíduo procure o especialista. Apesar de primária, essa observação é necessária. Que se procure um médico regularmente para identificar fatores de risco, para esta ou qualquer outra doença crônica degenerativa. Nós, infelizmente, ainda não temos o hábito da prevenção, ou melhor, ainda, da promoção de saúde. Apenas um percentual da população tem acesso a este tipo de intervenção. A grande maioria ainda sofre buscando a sobrevivência e não tem acesso ou mesmo desconhece que esse tipo de estratégia seja possível. Já vivenciei casos (no serviço público), em que a família busca atendimento para uma cegueira que “… aconteceu há menos de três dias…”, quando o que vemos é um nervo óptico absolutamente atrófico, sinalizando a cronicidade da condição que teve como desfecho a cegueira (agora irreversível). Foram anos de doença não diagnos- ticada!

E mesmo quando tratados, os pacientes devem ser informados de que o tratamento do glaucoma,assim como de todas as outras doenças crônicas degenerativas é uma luta a ser travada dia após dia, sem trégua!

E nesse processo devemos manter a pressão intra-ocular estável durante o dia e à noite. O acompanhamento contínuo, através de exames clínicos e de imagem, nos informará sobre a eficácia do tratamento. A evolução da perda funcional, em um olho com a pressão aparentemente controlada indica que existe instabilidade pressórica. Mudanças na medicação devem ser feitas e deve ser avaliada a necessidade de indicação cirúrgica.

 

O glaucoma é a segunda maior causa de cegueira tratável. A primeira é a catarata (cuja má visão se reverte após a cirurgia, desde que não existam outros fatores contribuindo para a baixa visual). No caso do glaucoma, a cegueira pode (e deve) ser combatida com tratamento personalizado, caso a caso.

Nem sempre os resultados são os esperados, mas na grande maioria das vezes, o tratamento é eficaz na prevenção da cegueira!

 

Leia também    “A hipertensão ocular de hoje será o glaucoma de amanhã?”    no link abaixo:

http://duvidasemoftalmologia.wordpress.com/wp-admin/post.php?post=146&action=edit

 

 

Como anda a sua visão?

Há alguns dias respondi a algumas perguntas a respeito do tema: Como anda sua visão?

Considerei bastante interessante a matéria e muito oportuno o questionamento a respeito de saúde e doença ocular. A informação voltada para o público leigo foi iniciativa da produção do programa  Espaço Feminino da TV Boas Novas.

Eis as perguntas e as respostas:
1- Que sinais apontam que a saúde dos olhos não está adequada?

Você conhece a frase “O corpo fala”?

É, inclusive,titulo de um livro.

Então, sinais de que a saúde dos olhos não vai bem podem ser desde uma dor de cabeça persistente e relacionada aos esforços visuais sem qualquer alteração na visão até a percepção da própria doença ocular através de vermelhidão, ardência, coceira (prurido), sensação de areia ou mesmo dor ocular. Sintoma importante também é a percepção súbita de manchas na visão, como as moscas volantes ou as “teias de aranha” que surgem quando o vítreo liquefaz e/ou se descola. Neste momento devemos buscar ime diatamente o oftalmologista para identificar possíveis degenerações de risco para DR (descolamento de retina) e fazer sua profilaxia.

Importante lembrar que todo sintoma novo, especialmente se agudo deve ser avaliado pelo médico. Por exemplo, a vermelhidão do olho pode ser uma conjuntivite viral (que é auto-limitada, mas ainda assim pode deixar algumas seqüelas que podem ser evitadas quando tratadas convenientetemente) ou outra doença mais importante que pode ser indicativa de problemas em outros órgãos e não apenas nos olhos.

O inverso é verdadeiro também. O exame oftalmológico rotineiro pode surpreender e antecipar um diagnóstico e mudar o desfecho da doença. Por exemplo, um papiledema,num caso neurológico ainda não sintomático. Uma hemorragia no nervo óptico num indivíduo com pressão intra-ocular normal e sem historia familiar de glaucoma. Uma alteração discreta de transparência cristaliniana (catarata incipiente) num jovem de vinte e poucos anos em uso crônico de medicação inalatória preventiva da asma com corticóide ou secundária a terapia de luz pulsada para remoção de mancha da pele. Ou ainda uma “mancha no campo visual”,perda campimétrica  de aparecimento súbito que pode ser o primeiro sintoma de um AVC.

2- Quais são as queixas mais comuns na visão causada pela modernidade ?


•Sem dúvida nenhuma a astenopia, ou  seja, o aparecimento   de ardência ocular, lacrimejamento, dores de cabeça, embaçamento visual  transitório, piora da visão de longe percebida ao final do dia, na hora de pegar o ônibus ou dirigir na volta para casa.O uso inadequado do aparelho visual nas atividades como fixar monitores por muitas horas, ou alternar a visão do papel para a tela por muito tempo. O uso de celulares, PDAs, que exigem mais da visão de perto, todas as novidades eletrônicas trouxeram agilidadade à comunicação mas não tivemos tempo de nos prepararmos para estas novas exigências diárias.

A musculatura ocular vem sendo cada vez mais exigida. E algumas vezes é preciso nos adequarmos a estas exigências. E nós o fazemos através da ergoftalmologia que nos diz como adequarmos a atividade visual ao nosso ambiente de trabalho para diminuir o desconforto. Dicas como a cada 40 ou 50 minutos olhando a tela do computador afastar os olhos em direção a alguma informação visual à longa distancia (olhar através de uma janela por exemplo). Ou lembrar de piscar com maior freqüência outro exemplo.

Caso não seja suficiente, a fisioterapia visual (ortóptica) está bem indicada e nos ajudará a aliar a qualidade ao conforto visual nas tarefas prolongadas em que a visão de perto está envolvida.

•Outra causa é a diminuição da qualidade da visão devido à prevalência da DMRI,que segundo a OMS e à catarata cada vez mais precoce.

•Também as queixas relacionadas à iatrogenia ocular devida a procedimentos médicos ,além da fotofobia relacionada às doenças oculares (ceratocone,  ceratites, uveites) como efeito colateral de alguns medicamentos, às endocrinopatias (hipertireoidismo), etc

3- Que cuidados e prevenção são necessários para a saúde dos olhos?


Em geral, num organismo equilibrado, a manutenção da saúde se faz através de uma dieta saudável e balanceada, exercícios físicos e uma boa higiene do sono. Ele, organismo foi concebido para manter a homeostasia, em condições normais, segundo as orientações já conhecidas. Quando nos afastamos destas necessidades básicas, ele faz o que pode, mas nem sempre consegue a longo prazo manter este equilíbrio e então surgem os sintomas das doenças. A partir daí o tratamento medicamentoso se faz necessário e os secundarismos deverão ser esperados a curto, médio ou longo prazo. As drogas aumentaram a longevidade, é indiscutível, mas a qualidade de vida não nos acompanhará por todo tempo a mais de vida que conquistamos.

Em relação aos olhos, bàsicamente a tríade catarata, glaucoma e degenera ção macular relacionada à idade são as doenças degenerativas oculares mais comuns na senilidade. A catarata é o cabelo branco do olho. Todos nós teremos! É uma opacificação, mudança de coloração e transparência da lente do olho (cristalino). Mas não significa que será preciso cirurgia em todos os casos. Depende da idade de aparecimento, do tipo de catarata, atividade do indivíduo e basicamente da avaliação do próprio em relação à sua qualidade de vida. Se ela atrapalha o seu dia a dia a catarata deve ser tratada cirùrgicamente. Ou ainda se ela produz secundarismos no olho (como aumento da pressão intra-ocular, p.ex.).

A indicação cirúrgica então deve ser  função do prejuizo à qualidade de vida do individuo e, portanto, depende da capacidade visual referida pelo próprio e não da simples aferição da acuidade visual no consultório do oftalmologista.

No glaucoma, a participação importante da doença vascular vem sendo cada vez mais avaliada e reconhecida. Portanto, a atenção maior e o controle efetivo dos fatores de risco para estas doenças  ( DAC, HAS, DM, apnéia do sono,aterosclerose) tornariam o glaucoma uma doença cada vez menos prevalente. Ou pelo menos o seu controle seria mais fácil e menor o risco de desfechos negativos.

Já na DMRI, o melhor controle da doença vascular, aliado ao aporte de nutrientes específicos (ricos em luteína e zeaxantina), redução do aporte de alimentos com alta carga glicêmica (pró-inflamatórios) e ao uso sistemático de óculos com excelente proteção contra a radiação UV são intervenções que se acredita possam reduzir bastante sua incidência ou mesmo retardar a sua evolução.

Ainda tem dúvidas? Deixe um comentário para que possa ser esclarecido.

Retinopatia diabética: um diagnóstico a ser evitado!

Você tem diabetes mellitus (DM)?

Já conhece as complicações oftalmológicas da doença?

Conheça um pouco mais:

Não há um post específico sobre complicações oculares do diabetes mellitus (DM) neste blog (nem no livro “Saude ou doença: sabia que você tem escolha? “), mas como o objetivo maior é a prevenção, tudo que se fala sobre as  doenças degenerativas oculares(catarata, glaucoma, DMRI) se aplica ao diabetes.Leia em outro post neste blog a respeito de prevenção das doenças causadas pelo estado pró-inflamatório do organismo.

Uma vez diagnosticada sua doença (DM), tenha em mente que o diabetes acelera o envelhecimento das estruturas oculares. A antecipação da catarata, a retinopatia diabética e um maior risco de desenvolver o glaucoma são as conseqüências (oculares) mais comuns quando não se consegue estabilizar a doença. E as complicações vascu- lares retinianas do diabetes são de difícil manejo, uma vez já instaladas. Aqui, também, o objetivo é evitá-las.

E se você tem DM tipo 2,que hoje é comum devido à alimentação de má qualidade e hábitos de vida pouco saudáveis, fique atento. A retinopatia é silenciosa, assim como o glaucoma. Não conduza o aspecto oftalmológico do diabetes da mesma forma que você fez em relação à saúde geral.Você não percebeu(ou não acreditou) que o descontrole alimentar e físico o levaria ao diabetes. Lembre-se que existe tratamento para a retinopatia diabética, claro, mas todo tratamento envolve complicações e seqüelas.

Não se permita desenvolver a retinopatia.

O endocrinologista e o oftalmologista devem estabelecer uma relação de confiança e cooperação mútua. Melhor que apenas laudos, os exames de fundo de olho devem estar documentados através de fotos. Então, além do mapeamento de retina, uma retinografia anual deve ser realizada. A partir de um determinado momento da doença diabética,será necessária uma angiofluoresceinografia retiniana (“retinografia contrastada”) para avaliar a microvasculatura da área macular. O edema macular diabético é o principal responsável pela diminuição da acuidade visual no diabetes mellitus (DM).

Vale lembrar que estudos recentes em pacientes diabéticos portadores de hipertensão arterial confirmam o grande benefício do uso de medicação anti-hiperlipidêmica ou seja,“remédio para diminuir o colesterol”, além de controle rígido da glicemia, no controle do edema macular diabético.

Mas como na maioria das doenças, principalmente em relação à retinopatia diabética (RD), a prevenção é o que deve ser buscado ativamente. Através do controle regular dos níveis de açúcar no sangue (glicemia), desde o início da doença, podemos evitar ou minimizar os danos retinianos.

Os exames oftalmológicos regulares e o rígido controle metabólico, monitorizado pelo endocrinologista, com certeza trarão a você segurança de estar no controle do DM e com isto, da retinopatia diabética também. Instrua-se mais a respeito. Ajude o seu médico a tratar de você!

 

Links indicados:

www.drqueirozneto.com.br/…/retinopatia_diabetica.htm

www.clinicabelfort.com.br/…/retinopatia-diabetica/

http://www.retinaplus.com/textos/retinopatia%20diabetica.pdf

 

Retinopatia diabética para leigos, por um endocrinologista:

http://jprvlota.sites.uol.com.br/

Comentando o “teste do olhinho”

Sobre o “teste do olhinho”

Há mais de 15 anos fui palestrante  a respeito de cegueira evitável em recém nascido e daí surgiu uma orientação aos pediatras sobre um exame que eles poderiam e deveriam fazer na maternidade antes da alta hospitalar. Na época a revista “Prática Hospitalar”, publicada pela Roche divulgou numa das edições de 1982 um artigo que falava sobre Oftalmologia para pediatras e incluía as orientações sobre o exame do “teste do reflexo vermelho”. Era uma proposta destinada aos pediatras: avaliar o reflexo vermelho do fundo de olho como triagem para a identificação dos recém natos que deveriam ser imediatamente encaminhados ao oftalmologista.

Era uma idéia interessante, oportuna e, que eu tenha conhecimento, aqui no Brasil foi a primeira observação feita nesse sentido. Apenas discordo da forma como se faz o exame hoje. Na maioria das vezes ele é feito no consultório do oftalmologista durante o primeiro mês de vida do bebê, que chega encaminhado pelo pediatra. Por que não foi feito o exame na maternidade, antes da alta hospitalar? Hoje, quase toda maternidade que atende gestantes de risco tem um profissional oftalmologista. Nestes bebês nascidos de gestações complicadas, de gestações não acompanhadas de pré-natal cuidadoso ou frutos de parto prematuro, maior importância ainda tem o exame do reflexo vermelho e a oftalmoscopia indireta (este sim um exame que apenas um oftalmologista bem treinado em retina está apto a fazer).

Mas ainda hoje não é rotina. Tornou-se popular entre os oftalmologistas, e é feito por eles em consultório, no lactente ainda com semanas de vida, quando ela, criança, deveria estar em casa e não na sala de espera de uma clinica, exposta a doenças contra as quais ainda não está imunizada. Menos razoável ainda, se para o exame são utilizados colírios que impõem riscos desnecessários ao recém nascido que não apresenta risco de desenvolvimento da retinopatia da prematuridade.

Segundo a Sociedade Brasileira de Oftalmologia Pediátrica, no Rio de Janeiro e em São Paulo, uma lei tornou obrigatório o “teste do reflexo vermelho” em todos os recém nascidos, antes da alta hospitalar. Ele se baseia na observação do reflexo vermelho simétrico nos dois olhos e percebido em toda extensão da área pupilar. O pediatra deve observar os olhos do recém nascido a uma distância de mais ou menos 30 cm, com um oftalmoscópio (aparelho pequeno, leve, de fácil uso e item obrigatório em todas as maternidades).

O teste passou a ser conhecido como teste do olhinho e é um exame simples e indolor. Se o pediatra não conseguir identificar o reflexo num dos olhos ou tiver dúvida, a criança deverá ser examinada pelo oftalmologista em caráter de urgência. Através deste exame podem ser detectados catarata congênita, opacidades corneanas, inflamações e tumores intra-oculares graves, por exemplo.

O reflexo vermelho normal indica que as estruturas internas do olho mantêm sua transparência permitindo que a retina seja alcançada pelos raios luminosos e que  seja visualizado o reflexo do fundo (vermelho alaranjado refletindo a pigmentação do complexo retinocoroidiano).

Este teste deve ser feito em todos os bebês, mas não identifica uma doença específica de bebês prematuros (com baixo peso ao nascer, menos de 1500g ou com menos de 32 semanas de gestação).Para afastar o diagnostico de retinopatia da prematuridade, doença que pode levar à cegueira irreversível, o recém nato deve ser visto pelo oftalmologista, com outro equipamento. O exame, conhecido como mapeamento de retina ou oftalmoscopia indireta, deve ser realizado entre a quarta e a sexta semana após o parto.

Uma complicação importante pode ocorrer quando utilizamos colírios para realizar o teste do olhinho em recém natos. Um episódio numa capital brasileira em que dos 20 bebês examinados 12 apresentaram falta de ar e alteração do ritmo cardíaco nos lembra que o teste do olhinho deve ser feito de rotina, mas não necessita de nenhum colírio para a sua execução. Se a criança precisar de um mapeamento de retina será encaminhada com urgência a um oftalmologista que utilizará colírios específicos, substâncias utilizadas no adulto, porém em concentrações diferentes, próprias para faixa etária (neonatos).

Leia mais no site da Sociedade Brasileira de Oftalmologia Pediátrica, no link abaixo:

http://www.sbop.com.br/sbop/ste/interna.asp?campo=60&secao_id=32

Nervo óptico, doença vascular e inflamação crônica: NOIA-NA

NOIA-NA ou neuropatia óptica isquemica não arterítica


Este é um caso a respeito de como a Medicina erra quando isola um órgão ou sistema do resto do organis mo ou de como estão absolutamente interligados os eventos vasculares e inflamatórios sejam eles de apre sentação oftalmológica, cardiológica, neurológica ou odontológica (apenas para citar alguns exemplos).

O paciente, um homem de 53 anos de idade que eu acompanhava há uns cinco anos veio à consulta com queixa de dificuldade visual havia poucos dias. Ele a definia como uma mancha na parte superior do campo visual, do tipo “nuvem”, que dificultava a visão e dava impressão de embaçamento (sic). Umas duas semanas antes notou lacrimejamento intermitente acompanhado de “irritação ocular” neste mesmo olho.

Atualmente sedentário e sem controle dietético, já tinha diagnóstico clinico de hi- pertensão arterial e apnéia obstrutiva do sono (em uso de CPAP, um dispositivo usado para aumentar a qualidade da oxigenação durante o sono nos portadores de apnéia). Ele havia sido atleta até os 30 anos. Após os 45 anos de idade não fez mais nenhum tipo de exercício. Atualmente se queixava de muita ansiedade e estresse. Estava com sobrepeso de 10 kg e cintura abdominal acima do padrão. Referia também uma patologia odonto- lógica de longa data (25 anos) que havia piorado nos últimos quatro meses. Além disso, relatara a descontinuação da medicação anti-hipertensiva e do anti-agregante plaquetá- rio, já havia alguns meses.

Foram realizados alguns exames complementares e ele  foi encaminhado ao clinico geral, ao cardiologista que o acompanhava e ao neurologista. O desdobramento do caso mostrou que afinal, a vasculopatia sistêmica teria sido a causa mais provável do quadro atual, cujo diagnóstico final foi uma neuropatia óptica isquêmica não arterítica (NOIA-NA).

A hipótese diagnóstica se confirmava em relação a todos os outros critérios para NOIA-NA: faixa etária típica, história de vasculopatia (hipertensão arterial), apnéia obstrutiva do sono, aspecto do nervo óptico (disco óptico pequeno e sem escavação), além do quadro oftalmoscópico (edema de papila) e funcional (alteração do campo visual e discromatopsia leve,ou seja, alteração na visão de cores). Compatível com o quadro também foi a evolução arrastada e os sinais disfuncionais tardios. A queixa visual foi piorando com o tempo e aos poucos os sinais clássicos, ausentes no início da doença, surgiram: a redução da visão central e o defeito pupilar aferente (embora bastante discreto).
Além disso, os dados sistêmicos corroboravam a hipótese: a obesidade abdominal progressiva, a apnéia do sono, além do fato do paciente ter parado de usar o antiagregante plaquetário. Havia um facilitador anatômico presente neste olho, que era o aspecto do nervo óptico. Indivíduos que apresentam este tipo de disco, estatìsticamente são mais predispostos à neuropatia óptica isquêmica (NOIA).

Provàvelmente ele vinha mantendo um estado de hipercoagulabilidade devido à obesidade abdominal e ao sedentarismo, agravado pelo não tratamento da HAS e pela descontinuação do antiagregante plaquetário. A piora da infecção odontológica deve ter sido o “gatilho” do episódio da neuropatia óptica. A presença de alteração morfológica das plaquetas (evidenciada pela observação de macroplaquetas no exame de sangue) corroborava a hipótese de aumento da viscosidade do sangue. Com mais dificuldade em se deslocar, o fluxo sanguíneo não conseguia suprir a demanda. Num nervo óptico com a artéria e a veia coexistindo num espaço apertado, a lentidão da circulação favorecia o acidente isquêmico. E ele acabou acontecendo.

Certeza absoluta não existe nesses casos. Não há exames que comprovem a real seqüência de eventos que culminaram com o acidente isquêmico. Mais uma vez, aqui também dependemos de uma boa historia clínica, da experiência do médico, da atenção aos detalhes do exame físico, de um raciocínio lógico e da observação atenta da evolução do quadro.

O que se pode afirmar é que a seqüência de eventos negativos talvez não tivesse acontecido caso ele tivesse mantido o controle do seu peso, evitado o sedentarismo e não tivesse descontinuado nem a droga que diminuía a viscosidade do seu sangue nem o remédio da hipertensão arterial. E tivesse resolvido o problema odontológico há mais tempo. Logo depois da melhora clínica, ele fez a extração do dente em questão, reiniciou as suas caminhadas (exercício aeróbico), voltou à dieta e prometeu monitorizar melhor a sua hipertensão arterial.

Espero que ele consiga se manter firme no propósito de melhorar a saúde e com isso poder ter a expectativa de uma vida longa e de qualidade.

Relato de casos: neurite óptica e etambutol

Neurite óptica e etambutol

Um paciente, médico também, mas fumante inveterado e descrente de tudo que dizia respeito à alimentação de qualidade e exercício regular.Não acreditava nem na medicina preventiva. Não sei como vinha regularmente às consultas. Aliás sei sim. Ele amava ler e precisava volta e meia “regular o grau dos óculos” porque com a idade,  seu cristalino ficando mais opaco e o cigarro aumentando o amarelado da lente do olho mais rapidamente, de vez em quando precisavamos nos ver.

Um dia ele voltou ao consultório dizendo ter sido encaminhado pelo seu pneumologista a outro médico oftalmologista por conta de uma baixa súbita e importante na visão de ambos os olhos. Foi diagnosticada uma catarata e indicada cirurgia.

Ele já havia tido um acidente vascular retiniano que deixara uma sequela discreta na visão de um dos olhos,algum tempo atrás. A catarata já existia há mais de seis anos sem, no entanto, limitar sua visão e qualidade de vida. Com luz direcionada ao texto, até sua ultima visita, ele era capaz de ver todas as linhas na cartela padronizada para aferir a visão de perto (leitura), assim como a visão de longe vinha se mantendo normal (20/20).

Ele queria uma segunda opinião. Depois de examiná-lo sugeri que fizesse alguns exames complementares,em caráter de urgência, antes de decidirmos o que fazer, uma vez que a visão havia piorado bastante e muito rápido. Os resultados apontaram para a a neurite óptica. Duas poderiam ser as causas.Uma delas intoxicação pelo tabaco (fumava mais de três maços por dia) agravada por uma deficiência de B12 no plasma. Outra, mais provável, o etambutol, droga introdu- zida recentemente em seu tratamento pelo pneumologista para dar conta de um microorganismo instalado em seu pulmão e que vinha agravando o enfisema que o estava literalmente deixando sem ar.

Ele estava muito inquieto e angustiado porque ler era sua vida e ele já não conseguia mais ler nem manchete de jornal! Não podia mais dirigir também. Sua visão estava péssima.

O etambutol foi substituido por outra droga e, na incerteza diagnóstica, foi iniciada também a suplementação tanto de vitamina B12 intra-muscular duas vezes por semana quanto de minerais-traço (zinco e outros), através de polivitaminico. O teste terapêutico mostrou que o etambutol foi provavelmente o responsável, uma vez que ao retirar a droga, a visão começou a melhorar rapidamente. Em três meses a visão estava igual à que ele tinha antes do episódio relatado de perda súbita e importante da visão.

Embora a literatura médica refira que apenas em 20% dos casos a visão volta ao normal após a retirada da droga e apesar de todas as estimativas em contrario, ele voltou a enxergar. Todos os outros exames para avaliar comprometimento neurológico central ou mesmo outros tipos de neuropatia óptica, foram negativos.A literatura também reporta que o tabagismo crônico“pesado” (no sentido de muitos maços por dia), o glaucoma e do diabetes mellitus são fatores de risco de desenvolvimento de toxicidade ocular por etambutol. Alguns dados sugerem que o uso de cobre associado ao etambutol “previne” a neuropatia óptica. Parece que o etambutol causa uma deficiência de zinco que seria revertida pelo balanço orgânico que equilibra os dois metais. Nesse caso, a oferta maior de cobre poderia evitar a diminuição do zinco e a perda visual pela neurite óptica.

Um ano depois, equilibrado da infecção pulmonar, foi operado de catarata. Embora conseguisse ler e dirigir ele sabia que veria melhor com a retirada dos cristalinos amarelados. Como já tinha maior dificuldade de respirar, resolveu ter mais qualidade visual pelo tempo que ainda poderia aproveitar. Eu o apoiei na decisão. Ele ficou muito satisfeito com o resultado e pode aproveitar a visão por uns dois anos, fazendo o que mais gostava de fazer: ler.

Mas era triste vê-lo nos últimos meses limitado em suas visitas oftalmológicas ao tempo que o oxigênio que obtinha pelo aparelho portátil lhe permitia. Era grande dificuldade de respirar, arfando o tempo todo! Não precisava ter sido assim. Eu não tive coragem de perguntar e teria sido desnecessário e perverso de minha parte, mas será que em nenhum momento ele desejou ter tido oportunidade de fazer tudo diferente e sofrer menos em seu final de vida? Aliás, ele poderia ter ficado mais tempo entre nós. Faleceu com 70 anos.

O objetivo dos casos relatados neste blog e no livro “Saúde ou doença: sabia que voce tem escolha?” é ratificar que por mais que sejamos assertivos em nossos diagnósticos nós, médicos, não podemos assegurar qualidade de vida a nossos assistidos se não pensamos e agimos visando o longo prazo. Se não atuamos em conjunto com colegas de outras especialidades.Muito menos ainda se não somos capazes de fazer o individuo enxergar que nós não temos o poder de recuperar a saúde de ninguém.

Damos condições a ele de ficar bem hoje, quando da intervenção pontual necessária e eficiente. Mas se ele não souber (porque não foi orientado) ou não quiser rever sua atitude para com a saúde, apesar da medicação que ele passará a usar de forma crônica, o desfecho negativo virá. Mais cedo ou mais tarde, dependendo de quanto tempo cada organismo será capaz de resistir aos danos cumulativos impostos a ele.

DR após cirurgia de catarata…

É uma possibilidade…não tão frequente…mas que deve ser mencionada quando se explica ao paciente o procedimento (cirurgia de catarata), intercorrencias e soluções possiveis para elas.Mais que isso…deve ser ativamente buscada a prevenção (do descolamento de retina pós-cirurgico) atraves de um pré-operatorio cuidadoso em relação à retina.

Conforme disse em outro post aqui neste blog (“Como lidamos com o risco calculado da terapêutica médica?”) ,

”…temos que realizar procedimentos que são necessários, mas ao mesmo tempo há  sempre que se ter em mente que devemos esperar reações às nossas ações e nos prepararmos para melhor agir nesses momentos e bem equilibrar essa equação (ação-reação).”

Em termos de descolamento de retina, o tempo que levamos para restaurar a anatomia retiniana cirurgicamente é crucial na recuperação funcional do olho.Quanto mais tempo a retina permanece separada da sua base,do seu leito natural,mais difícil é a recuperação da visão apos o procedimento vitreo-retiniano.

Se o paciente ainda tem alguma duvida a respeito dos procedimentos e suas conseqüências deve  comentar com o medico de forma direta e aberta.Mas nunca deixar  que se perca a “janela terapêutica”…o período de tempo em que o sucesso da intervenção poderia ser alcançado!

Lembrando sempre que também não é incomum, ou melhor, está entre os possíveis secundarismos de uma cirurgia de catarata um eventual DR pós-operatório.Mesmo com a precaução pré-operatoria de um mapeamento retiniano bem realizado para identificar possível degeneração periférica de risco para DR,a cirurgia de catarata é um procedimento que viabiliza este tipo de desfecho, dependendo das condições retinianas previas e de um intra-operatorio mais difícil,por qualquer eventualidade.

Toda cirurgia é um risco calculado. Mas,no caso da catarata, se as condições visuais do paciente apontam no sentido da necessidade do procedimento cirúrgico (facectomia com implante de LIO), esse risco é justificado e está implícito.Deve ser comentado com o paciente e visto como inerente ao procedimento.

Depois do evento (complicação pós-operatoria) o que se tem a fazer é restaurar a normalidade anatômica retiniana o mais brevemente possível  através de procedimento que poderá ser decidido “a priori” mas modificado no intra-operatorio,dependendo das condições/dificuldades técnicas encontradas durante o procedimento.

Mas, o importante  é que, uma vez tendo sido feito o diagnostico de descolamento de retina (DR total) num pós-operatório de catarata,a intervenção cirúrgica é a única possibilidade de recuperação funcional desse olho! E quanto mais rapidamente ocorrer esta intervenção maiores são as chances de uma acuidade visual final satisfatória.

Quanto mais longevos nos percebemos, mais valor damos à qualidade de vida na senilidade.E a manutenção dos sentidos  (principalmente da visão) é ,sem duvida,imprescindível à independência e ao conforto do individuo nesta fase da vida.

Mais sobre moscas volantes,fotopsias,flashes e fosfenos…

Como o post que tem gerado mais interesse (e comentarios a respeito de duvidas que ainda persistem) é o relacionado a mosca volante e fotopsia (ver os comentarios de outros leitores em “FIQUE DE OLHO:um alerta importantíssimo”, neste blog),seguem alguns esclarecimentos adicionais:

A definição de fotopsia: “sensação luminosa,como de faiscas ou relampagos provenientes de doença da retina” em http://www.verbetes.com. Mas,etimologicamente falando a combinação photos (luz) e opsis (visão) sugere a interpretação de visão de luzes,independente da causa do fenomeno.


Em medicina é consenso nos referirmos a um sintoma como fotopsia quando a causa dos “flashes” (brilho,faísca…ou outra definição) é oftalmológica (e vitreo-retiniana).

Caso  já tenhamos realizado mapeamentos de retina seriados (avaliação da retina periférica…e não apenas oftalmoscopia direta,como se faz no clássico “exame de fundo de olho”) e o(s) exame(s) não tenham evidenciado nenhuma degeneração de risco para descolamento de retina nem tração vitreo-retiniana ( com ou sem rotura ), então o sintoma pode ser definido como “fosfeno” ( veja abaixo definição bastante esclarecedora ).

As referencias a respeito de flashes, fotopsia e fosfenos são muitas vezes dúbias,dando margem a interpretações diferentes.O que importa na realidade é termos certeza de que o fenômeno luminoso não esteja relacionado à presença de rotura retinana, tração vítreo-retiniana e/ou degeneração de risco para descolamento de retina.Nessas situações devemos monitorar o paciente ,de forma sistemática,enquanto persistirem os sintomas!

O estresse,a tensão e a ansiedade aumentam (ou melhor,”aguçam “)nosso limiar perceptivo. Quantos de nós já nos demos conta de que quando estamos tensos ouvimos todos os barulhos no nosso entorno,tornando bastante desagradável conviver ,por exemplo, com  o barulho de uma simples gota d´agua caindo de uma torneira mal fechada ou ainda o som constante de alguem digitando (às vezes do outro lado da parede,em outro ambiente…mas que  ainda assim ouvimos  nitidamente…e como incomoda!)?

Então …esse mesmo estresse pode gerar aumento da percepção dos fosfenos do movimento ocular rápido (veja definição no link citado abaixo) e não significar risco.

Mas,antes de  afirmar que o que vem incomodando um paciente se deve unicamente  a fatores não oculares, o medico deve esgotar a investigação oftalmológica no sentido de afastar causas mais graves para os sintomas,ou melhor,causas que exijam intervenção precoce.

Espero ter ajudado!

Veja também:

http://www.willsglaucoma.org/portuguese/20060607.htm

O link  é interessante e esclarece mais a respeito de flashes,fotopsias e fosfenos (segue abaixo texto reproduzindo parte do arquivo que você pode acessar no endereço referido):

“Dr. Elliot Werner: Deixe-me começar dando a vocês uma definição de moscas volantes e flashes. Uma mosca volante é algo nos fluidos do olho que lança uma sombra na retina e se parece com uma mancha escura ou manchas que flutuam ao redor no campo de visão. Moscas volantes só podem ser vistas com os olhos abertos e em um ambiente iluminado.
Flashes podem ser vistos até mesmo na escuridão ou, às vezes, com os olhos fechados. Flashes são flashes de luz ou objetos iluminados que aparecem no campo de visão.

P: Um flash é algo com o que se preocupar?
Dr. Elliot Werner: Assim como com as moscas volantes, depende da causa. Um flash solitário sem qualquer perda de visão é raramente sério. Flashes persistentes, especialmente se houver alguma mudança na visão, são potencialmente sinais sérios de descolamento de retina.

P: Às vezes, quando eu fecho meus olhos, uma luz suave aparece lentamente e então desaparece em um padrão contínuo. Isso são flashes de luz?
Dr. Elliot Werner: Não, isso é na verdade uma resposta normal do sistema visual ao se fechar os olhos. Até mesmo em um ambiente completamente escuro, a retina produz impulsos nervosos que se parecem com luz. Flashes são exatamente isso: pontos luminosos ou raios de luz que parecem surgir e desaparecer rapidamente.
P: ‘Flash’ significa algo de curta duração. Qual é o nome para o similar, mas aparentemente permanente, brilho ou objetos brilhantes?
Dr. Elliot Werner: Fotopsia. [Nota da editora: “Fotopsia é a presença de flashes de luz visíveis. É mais comumente associada com descolamento vítreo posterior, enxaqueca com aura, aura de enxaqueca sem dor de cabeça e ruptura ou descolamento da retina.” http://en.wikipedia.org/wiki/Help:Contents%5D

P: Eu passei por um período em que via flashes quando virava minha cabeça. Um especialista em retina disse que nada estava errado; era apenas porque o vítreo era muito espesso e estava puxando a retina quando eu virava minha cabeça de repente. Não aconteceu por muito tempo. Quão comum é o vítreo variar em viscosidade e é a razão conhecida?
Dr. Elliot Werner: O vítreo fica menos viscoso e mais fluido com a idade. O que você descreve é chamado fosfenos do movimento ocular rápido e é uma ocorrência normal. É o responsável por “ver estrelas” quando somos atingidos na cabeça”.

Leia tambem aqui neste blog o post “Floaters (moscas volantes) e depressão…qual qa relação provável?”  no link

https://elizabethnavarrete.com/2012/04/15/floaters-e-depressao-qual-a-relacao-provavel/

Outro link interessante:

http://www.ibc.gov.br (site Instituto Benjamin Constant)

Veja definições e orientações a respeito de flashes

Oftalmologia,senilidade e qualidade de vida futura

Por que não devemos procurar o oftalmologista apenas quando existem queixas visuais,ou simplesmente precisamos trocar os oculos…

Envelhecer enxergando bem…esse é o objetivo de todos nós e o  compromisso de todo oftalmologista  com cada individuo sob seus cuidados!

O exame oftalmológico regular é sempre uma necessidade tendo em vista não apenas a avaliação pontual da doença ocular e sim como potencial fator preditivo dessas mesmas doenças.A antecipação  ao adoecimento é e sempre será o desejável na atuação medica.Uma vez que o tratamento medicamentoso vem se mostrando a longo prazo mais iatrogênico do que antes pensado,a prevenção ou mesmo a melhor interpretação da forma de introduzir e conduzir o tratamento necessário são extremamente importantes.

A senilidade significa a desorganização  lenta e gradual dos sistemas bioquímicos e estruturais do nosso organismo, o que leva ao que chamamos degeneração orgânica, com suas manifestações funcionais especificas.Dependendo do órgão ou sistema mais debilitado (genética e/ou ambientalmente predisposto),os sinais surgem mais precocemente neste ou naquele órgão.

No caso especifico dos olhos,mais comumente na senilidade, a catarata,o glaucoma e a degeneração macular relacionada à idade (DMRI) são as manifestações mais comuns e,respectivamente, o cristalino,o nervo óptico e a retina (especificamente sua área mais central,a macula) devem ser alvo de exames periódicos para que se possa desenvolver estratégias no sentido de retardar os desfechos negativos a eles relacionados.

Comentando sobre o glaucoma, embora ainda não saibamos exatamente a causa dessa neuropatia óptica isquêmica progressiva,sabemos que devemos ficar atentos a alguns fatores que podem sinalizar os indivíduos de maior risco.A concomitância de hipertensão arterial sistêmica  de diabetes mellitus,de migranea(enxaqueca –presente ou passada),de hipotensão arterial importante,de síndrome da apneia do sono,alem da hereditariedade positiva são fatores que devem ser levados em consideração na estratificação de risco para a doença. Para conhecer mais a respeito de fatores de risco (individuais e coletivos) para o desenvolvimento de glaucoma e avaliar seu escore em relação à doença, veja o questionario no link abaixo:

http://willsglaucoma.org/cgi-script/csArticles/articles/000000/000074.htm

Outros fatores são na verdade sinais clínicos como o valor da pressão intra-ocular,sempre relacionada à espessura corneana e à avaliação da aparência do disco óptico com seus sinais localizados de perda de fibras nervosas (modificação da relação que existe entre o diâmetro do disco óptico e da sua escavação,alem da alteração do padrão de espessura dos bordos inferior,superior,nasal e temporal desse disco: a essa relação damos o nome de padrão ISNT).

Quanto à DMRI, sabemos que o fator exposição à radiação UV (tanto no verão quanto no inverno pela agravante ambiental a ela relacionada (buraco na camada de ozonio)) alem da perda progressiva dos pigmentos maculares ( luteina e a zeaxantina) devido ao envelhecimento, vem tornando essa patologia cada vez mais prevalente entre nós.

O que devemos fazer é instituir a alimentação funcional (e num segundo momento e sob supervisão medica, a suplementação) para aumentar os niveis oculares desses bioflavonoides além de utilizarmos sempre oculos com proteção UV plena.Alem disso nos conscientizarmos de que o estilo de vida atual gera um estado pró-inflamatorio em nosso organismo acelerando a degeneração dos tecidos e orgaos. O contraponto a essa situação é o aumento da atividade fisica e a adoção de uma dieta mais rica em alimentos que alem de não estimularem a sintese de substancias favorecedoras de inflamação atuam em direção oposta.

O combate ao sedentarismo e a adoção de uma dieta mais saudavel contribuem tambem para reduzir as doenças vasculares como hipertensão arterial e diabetes mellitus, que atuam como fatores de risco para o aumento da incidencia e da gravidade das doenças oculares da senilidade.

A catarata,ou perda de transparencia do cristalino,faz parte do processo natural e gradual de envelhecimento do olho. Todos,sem exceção, mostramos esse tipo de evolução,diferindo apenas em intensidade (maior ou menor)  e tempo (mais acelerado ou bem mais lento). Quando essa perda de transparencia chega a interferir na qualidade de vida do individuo há necessidade de cirurgia. Por outro lado, muitos individuos podem chegar a idades bem avançadas sem necessidade de intervenção cirurgica,e com acuidade visual compativel com boa qualidade de vida. Aqui tambem a proteção UV atraves de oculos solares de boa qualidade, o aumento de aporte de carotenoides (zeaxantina e luteina) e a manutenção da saude (evitando uso frequente de medicamentos  e com isso possiveis iatrogenias) ajudam a prolongar a vida útil do cristalino e,mais uma vez, melhorar a qualidade de vida na senilidade.

Essa avaliação periódica é importante para a estratificação de risco de cada individuo. Cada um de nós pode ter uma qualidade de vida maior se nos anteciparmos a esses eventos e cada vez mais deixarmos de identificar as doenças apenas quando elas já necessitam tratamento.O que buscamos hoje é o desenvolvimento de estratégias que ajudem a prolongar o bem estar do individuo durante a senescencia.

O perigo dos raios UV …no inverno tambem!

A RADIAÇÃO UV É PERIGOSA TAMBEM NO INVERNO!!!!!!!!!!


Por que usamos óculos de sol?


Para alguns seria apenas um modismo. Alem de compor o visual, os óculos solares têm o objetivo de proteger nossos olhos do incomodo da luz visível que a uns incomoda mais que a outros (fotofobia). Mas a importancia maior reside no fator da proteção que oferecem contra os raios ultravioleta(Uva e UVb) indutores e aceleradores de doenças oculares degenerativas como a catarata e a doença macular relacionada à idade (DMRI) A  DMRI  é  hoje  uma  das principais  causas de cegueira irreversível,segundo a  OMS Organização Mundial de Saude.

Sabemos que a radiação solar UV é menos intensa no inverno. Mas nas regiões tropicais essa redução não é tão intensa. Em latitudes mais baixas, caso do Brasil,a variação entre  as estações do ano é bem menor. Por isso, no inverno a intensidade da emissão dos raios UV continua  tão alta quanto no verão. Embora  mais intensos em dias claros e ensolarados,os raios ultravioleta atravessam nuvens e neblina.Portanto os dias nublados apresentam risco potencial uma vez que não nos apercebemos da necessidade de bloquear esses raios porque atribuímos apenas ao sol visível os malefícios dos raios ultravioleta.

Os  filtros  empregados na  construção dos  óculos de sol devem  ser opacos aos comprimentos  de  onda  menores que  400nm  (UV)  e maiores que  700nm  (IV).  As  lentes que oferecem maior proteção aos olhos devem ser  livres de imperfeições de superficie,alem de eliminar mais de 99% da radiação UV e entre 75 e 90% da radiação visível, evitando o desconforto do excesso de luz visível e da reflexão sobre a superficie ocular ( que pode ser  responsável  também  pelo surgimento de  tumores benignos nos  anexos oculares, câncer de pálpebras e de pele (facial).

Voce deve conhecer mais sobre a radiação ultravioleta e os óculos que nos protegem dos efeitos dela (no desenvolvimento e na aceleração de doenças oculares)!

Leia o resumo das orientações do “Guia Pratico para Proteger a sua Visão” editado pela Harvard Medical School, e publicado no Brasil pela Editora Campus,2002.Elas estão num outro post (anterior), aqui neste blog.

Não deixe de ler!