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Nervo óptico, doença vascular e inflamação crônica: NOIA-NA

NOIA-NA ou neuropatia óptica isquemica não arterítica


Este é um caso a respeito de como a Medicina erra quando isola um órgão ou sistema do resto do organis mo ou de como estão absolutamente interligados os eventos vasculares e inflamatórios sejam eles de apre sentação oftalmológica, cardiológica, neurológica ou odontológica (apenas para citar alguns exemplos).

O paciente, um homem de 53 anos de idade que eu acompanhava há uns cinco anos veio à consulta com queixa de dificuldade visual havia poucos dias. Ele a definia como uma mancha na parte superior do campo visual, do tipo “nuvem”, que dificultava a visão e dava impressão de embaçamento (sic). Umas duas semanas antes notou lacrimejamento intermitente acompanhado de “irritação ocular” neste mesmo olho.

Atualmente sedentário e sem controle dietético, já tinha diagnóstico clinico de hi- pertensão arterial e apnéia obstrutiva do sono (em uso de CPAP, um dispositivo usado para aumentar a qualidade da oxigenação durante o sono nos portadores de apnéia). Ele havia sido atleta até os 30 anos. Após os 45 anos de idade não fez mais nenhum tipo de exercício. Atualmente se queixava de muita ansiedade e estresse. Estava com sobrepeso de 10 kg e cintura abdominal acima do padrão. Referia também uma patologia odonto- lógica de longa data (25 anos) que havia piorado nos últimos quatro meses. Além disso, relatara a descontinuação da medicação anti-hipertensiva e do anti-agregante plaquetá- rio, já havia alguns meses.

Foram realizados alguns exames complementares e ele  foi encaminhado ao clinico geral, ao cardiologista que o acompanhava e ao neurologista. O desdobramento do caso mostrou que afinal, a vasculopatia sistêmica teria sido a causa mais provável do quadro atual, cujo diagnóstico final foi uma neuropatia óptica isquêmica não arterítica (NOIA-NA).

A hipótese diagnóstica se confirmava em relação a todos os outros critérios para NOIA-NA: faixa etária típica, história de vasculopatia (hipertensão arterial), apnéia obstrutiva do sono, aspecto do nervo óptico (disco óptico pequeno e sem escavação), além do quadro oftalmoscópico (edema de papila) e funcional (alteração do campo visual e discromatopsia leve,ou seja, alteração na visão de cores). Compatível com o quadro também foi a evolução arrastada e os sinais disfuncionais tardios. A queixa visual foi piorando com o tempo e aos poucos os sinais clássicos, ausentes no início da doença, surgiram: a redução da visão central e o defeito pupilar aferente (embora bastante discreto).
Além disso, os dados sistêmicos corroboravam a hipótese: a obesidade abdominal progressiva, a apnéia do sono, além do fato do paciente ter parado de usar o antiagregante plaquetário. Havia um facilitador anatômico presente neste olho, que era o aspecto do nervo óptico. Indivíduos que apresentam este tipo de disco, estatìsticamente são mais predispostos à neuropatia óptica isquêmica (NOIA).

Provàvelmente ele vinha mantendo um estado de hipercoagulabilidade devido à obesidade abdominal e ao sedentarismo, agravado pelo não tratamento da HAS e pela descontinuação do antiagregante plaquetário. A piora da infecção odontológica deve ter sido o “gatilho” do episódio da neuropatia óptica. A presença de alteração morfológica das plaquetas (evidenciada pela observação de macroplaquetas no exame de sangue) corroborava a hipótese de aumento da viscosidade do sangue. Com mais dificuldade em se deslocar, o fluxo sanguíneo não conseguia suprir a demanda. Num nervo óptico com a artéria e a veia coexistindo num espaço apertado, a lentidão da circulação favorecia o acidente isquêmico. E ele acabou acontecendo.

Certeza absoluta não existe nesses casos. Não há exames que comprovem a real seqüência de eventos que culminaram com o acidente isquêmico. Mais uma vez, aqui também dependemos de uma boa historia clínica, da experiência do médico, da atenção aos detalhes do exame físico, de um raciocínio lógico e da observação atenta da evolução do quadro.

O que se pode afirmar é que a seqüência de eventos negativos talvez não tivesse acontecido caso ele tivesse mantido o controle do seu peso, evitado o sedentarismo e não tivesse descontinuado nem a droga que diminuía a viscosidade do seu sangue nem o remédio da hipertensão arterial. E tivesse resolvido o problema odontológico há mais tempo. Logo depois da melhora clínica, ele fez a extração do dente em questão, reiniciou as suas caminhadas (exercício aeróbico), voltou à dieta e prometeu monitorizar melhor a sua hipertensão arterial.

Espero que ele consiga se manter firme no propósito de melhorar a saúde e com isso poder ter a expectativa de uma vida longa e de qualidade.

Defeito campimétrico e AVE…outro caso

O segundo caso de defeito campimétrico como sintoma isolado de acidente vascular encefálico (AVE)

O outro paciente era um homem de oitenta e oito anos quando teve o AVE de apresentação oftalmológica. De forma muito semelhante à do paciente descrito anteriormente, também referiu ter percebido ao acordar uma “mancha no campo visual”. Uma vez confirmado o defeito campimétrico e sem outras possibilidades diagnosticas, foi hospitaliza- zado. Na ressonância magnética o AVE foi confirmado.

Sobrevivente de um câncer (radio e quimioterapia) há pouco mais de dez anos, se sentia bem,não usava nenhuma outra medicação exceto colírios para a única doença que ele sabia ser portador: um glaucoma crônico simples.

Vivia de bem com a vida e era disciplinado em relação à sua saúde. Ou ao que ele conhecia sobre saúde. Mas aparenta- va uma “saúde de ferro”,uma higidez impressionante para a idade que tinha. Muito ereto,magro,falava bem,não tinha nenhuma dificuldade motora.Memória excelente.Uma discreta perda auditiva.Ele sempre me impressionava cada vez que nos encontrávamos.

Há algum tempo é sabido que, em indivíduos com câncer, algumas alterações na “cascata da coagulação sanguínea” estão presentes. As diferentes rotas de funcionamento do organismo, que o levam ao processo oncológico, alteram também o equilíbrio entre coagulação e sangramento. Como um pêndulo, essa relação volta e meia se desloca num sentido ou no outro.

Ele se saiu bem do primeiro acidente vascular, sem nenhuma seqüela. Pouco mais de um ano depois, não resistiu à segunda hospitalização. Entre um episódio e outro já utilizava mais de duas drogas sistêmicas.

O que havia feito o organismo mudar tanto em um ano?

Ou foram dez anos sem sintomas após o câncer e quando eles apareceram nada mais eficiente poderia ser oferecido a ele do que resolver o evento vascular emergencial e tentar mantê-lo mais tempo vivo, auxiliado pela medicação sugerida?  Nada poderia ser feito porque ele já tinha uma idade em que o organismo não tinha mais como se ajudar,dependia exclusivamente da química oferecida,que não foi suficiente ou ele chegou aos oitenta e oito, aparen- temente bem, hígido,porque estava ainda em condições de se manter por mais tempo, se não fosse o “contratempo” surgido? O que aconteceu, de fato? Não saberemos nunca. Cada um de nós ficará com a verdade que mais lhe convier.

O fato é que de nada adiantou o diagnóstico precoce realizado em ambos os pacientes quando do primeiro episódio de AVE deles. Num prazo mais longo ambos tiveram desfechos negativos. Naquela época esses episódios foram como um “soco na boca do estomago”. Mais um.

Sabe como você se sente quando faz tudo certo, pensa que ajudou alguém para em seguida perceber que foi em vão? No caso deles, apenas se acrescentou menos de um ano a mais ao bem estar de um e à sobrevida do outro. Cada vez mais eu me desapontava com a medicina que praticava.

Nunca é demais dizer que nós, médicos, não podemos assegurar qualidade de vida a nossos assistidos se não pensa- mos e agimos visando o longo prazo. Muito menos ainda se não somos capazes de fazer o individuo enxergar que nós não temos o poder de recuperar a saúde de ninguém.

Cabe ao paciente, buscar todas as formas de melhor cuidar de sua saúde enquanto saudável e não apenas quando surge a doença. Neste momento podemos ajudá-lo a melhorar os sintomas, resolver pontualmente o problema que o incomoda, mas de forma alguma podemos garantir qualidade de vida em sua longevidade.

A conclusão é que o cuidado com a saúde deve ser contínuo e não é incompatível com o prazer, desde que haja equilíbrio e bom senso. O controle da higidez deve vir de longe. Começar cedo. É assim que deve ser. Assim como nos preparamos para a vida profissional, etapa por etapa, deveríamos ter a mesma proposta em relação à saúde. Preocupamo-nos com o intelecto e o aprendizado para o futuro, mas na saúde o investimento tem sido zero. Em vez de poupar ou de acrescentar, gastamos nossas reservas na juventude.

Saúde a longo prazo  e  longevidade com qualidade de vida são conquistas dos  próprios indivíduos,apoiados nos cuidados dos médicos que os assistem.Eles não podem nem devem esperar do profissional de saúde solução para todos os seus problemas.Não existe solução eficiente e duradoura para alterações funcionais desenvolvidas dia após dia e devidas, em sua grande parte, a escolhas equivocadas.

A saúde é um bem pessoal e intransferivel.

E uma conquista diária!

Relato de casos: neurite óptica e etambutol

Neurite óptica e etambutol

Um paciente, médico também, mas fumante inveterado e descrente de tudo que dizia respeito à alimentação de qualidade e exercício regular.Não acreditava nem na medicina preventiva. Não sei como vinha regularmente às consultas. Aliás sei sim. Ele amava ler e precisava volta e meia “regular o grau dos óculos” porque com a idade,  seu cristalino ficando mais opaco e o cigarro aumentando o amarelado da lente do olho mais rapidamente, de vez em quando precisavamos nos ver.

Um dia ele voltou ao consultório dizendo ter sido encaminhado pelo seu pneumologista a outro médico oftalmologista por conta de uma baixa súbita e importante na visão de ambos os olhos. Foi diagnosticada uma catarata e indicada cirurgia.

Ele já havia tido um acidente vascular retiniano que deixara uma sequela discreta na visão de um dos olhos,algum tempo atrás. A catarata já existia há mais de seis anos sem, no entanto, limitar sua visão e qualidade de vida. Com luz direcionada ao texto, até sua ultima visita, ele era capaz de ver todas as linhas na cartela padronizada para aferir a visão de perto (leitura), assim como a visão de longe vinha se mantendo normal (20/20).

Ele queria uma segunda opinião. Depois de examiná-lo sugeri que fizesse alguns exames complementares,em caráter de urgência, antes de decidirmos o que fazer, uma vez que a visão havia piorado bastante e muito rápido. Os resultados apontaram para a a neurite óptica. Duas poderiam ser as causas.Uma delas intoxicação pelo tabaco (fumava mais de três maços por dia) agravada por uma deficiência de B12 no plasma. Outra, mais provável, o etambutol, droga introdu- zida recentemente em seu tratamento pelo pneumologista para dar conta de um microorganismo instalado em seu pulmão e que vinha agravando o enfisema que o estava literalmente deixando sem ar.

Ele estava muito inquieto e angustiado porque ler era sua vida e ele já não conseguia mais ler nem manchete de jornal! Não podia mais dirigir também. Sua visão estava péssima.

O etambutol foi substituido por outra droga e, na incerteza diagnóstica, foi iniciada também a suplementação tanto de vitamina B12 intra-muscular duas vezes por semana quanto de minerais-traço (zinco e outros), através de polivitaminico. O teste terapêutico mostrou que o etambutol foi provavelmente o responsável, uma vez que ao retirar a droga, a visão começou a melhorar rapidamente. Em três meses a visão estava igual à que ele tinha antes do episódio relatado de perda súbita e importante da visão.

Embora a literatura médica refira que apenas em 20% dos casos a visão volta ao normal após a retirada da droga e apesar de todas as estimativas em contrario, ele voltou a enxergar. Todos os outros exames para avaliar comprometimento neurológico central ou mesmo outros tipos de neuropatia óptica, foram negativos.A literatura também reporta que o tabagismo crônico“pesado” (no sentido de muitos maços por dia), o glaucoma e do diabetes mellitus são fatores de risco de desenvolvimento de toxicidade ocular por etambutol. Alguns dados sugerem que o uso de cobre associado ao etambutol “previne” a neuropatia óptica. Parece que o etambutol causa uma deficiência de zinco que seria revertida pelo balanço orgânico que equilibra os dois metais. Nesse caso, a oferta maior de cobre poderia evitar a diminuição do zinco e a perda visual pela neurite óptica.

Um ano depois, equilibrado da infecção pulmonar, foi operado de catarata. Embora conseguisse ler e dirigir ele sabia que veria melhor com a retirada dos cristalinos amarelados. Como já tinha maior dificuldade de respirar, resolveu ter mais qualidade visual pelo tempo que ainda poderia aproveitar. Eu o apoiei na decisão. Ele ficou muito satisfeito com o resultado e pode aproveitar a visão por uns dois anos, fazendo o que mais gostava de fazer: ler.

Mas era triste vê-lo nos últimos meses limitado em suas visitas oftalmológicas ao tempo que o oxigênio que obtinha pelo aparelho portátil lhe permitia. Era grande dificuldade de respirar, arfando o tempo todo! Não precisava ter sido assim. Eu não tive coragem de perguntar e teria sido desnecessário e perverso de minha parte, mas será que em nenhum momento ele desejou ter tido oportunidade de fazer tudo diferente e sofrer menos em seu final de vida? Aliás, ele poderia ter ficado mais tempo entre nós. Faleceu com 70 anos.

O objetivo dos casos relatados neste blog e no livro “Saúde ou doença: sabia que voce tem escolha?” é ratificar que por mais que sejamos assertivos em nossos diagnósticos nós, médicos, não podemos assegurar qualidade de vida a nossos assistidos se não pensamos e agimos visando o longo prazo. Se não atuamos em conjunto com colegas de outras especialidades.Muito menos ainda se não somos capazes de fazer o individuo enxergar que nós não temos o poder de recuperar a saúde de ninguém.

Damos condições a ele de ficar bem hoje, quando da intervenção pontual necessária e eficiente. Mas se ele não souber (porque não foi orientado) ou não quiser rever sua atitude para com a saúde, apesar da medicação que ele passará a usar de forma crônica, o desfecho negativo virá. Mais cedo ou mais tarde, dependendo de quanto tempo cada organismo será capaz de resistir aos danos cumulativos impostos a ele.

A visão na senilidade…e a catarata

Mais uma vez, apesar de escrito há mais de dez anos,esse texto (também) é bastante atual…


EU JÁ NÃO ENXERGO COMO ENXERGAVA ANTES …mas todos dizem que tenho uma visão boa…

Costumamos quantificar a visão numericamente. A isso denominamos “acuidade visual”. Em outras palavras, acuidade visual é a capacidade que o olho tem de identificar objetos ou caracteres em condições ideais de iluminação e contraste.

O conhecimento de outros elementos que fazem parte da grande cadeia do sistema visual se torna importante para compreendermos porque diminui a qualidade da visão com o envelhecimento.

Um desses elementos é a sensibilidade ao contraste. Reconhecer objetos ou caracteres não é apenas uma questão de acuidade visual. Nossa retina e cérebro trabalham o tempo todo com o contraste. A acuidade visual, como nós a medimos na prática clínica, é uma medida da sensibilidade de contraste com máximo contraste.

Com o tempo existe uma perda variável, mas sempre presente, de contraste de alta e média freqüência, que pode ser explicada pela diminuição da luz que entra no olho (redução do tamanho da pupila com a idade) e/ou perda da elasticidade e modificação da coloração e densidade do cristalino.

A adaptação à luz também se altera, o que dificulta o dirigir à noite: o processo de recuperação do ofuscamento pelos faróis de carros em direção contrária (fotostress) é mais lento com o envelhecimento. Questiona-se a perda neuronal como fator coadjuvante, levando a um aumento do tempo de processamento das informações que seguem pela cadeia visual, alterando assim a qualidade da percepção visual.

Com o tempo, a coloração do cristalino muda (gradualmente fica mais amarelada) e em função disso o espectro azul da luz é absorvido, enquanto o amarelo e o vermelho passam livremente até a retina. Por conta disso, a percepção das cores pode mudar. O azul fica mais escuro, menos vívido e as cores “quentes” sobressaem. Ler ou enxergar etiquetas, caracteres ou objetos em tons pastéis e com letras de baixo contraste fica bem mais difícil.

Da mesma forma, a habilidade de discriminar objetos em movimento ou em seqüência rápida diminui com a idade e, novamente, dirigir requer discriminação visual de imagens e objetos em movimento, mais que estáticos. Por isso sentimos mais dificuldade em dirigir à noite quanto mais envelhecemos, sem que isso reflita apenas um deficit na acuidade visual numérica (estática).

Em resumo, a maioria de nós, quando envelhece, mantém boa visão em condições de boa iluminação e alto contraste. Porém, a visão aferida dessa forma não reflete o que nós vemos no nosso dia-a-dia, a qualidade da visão nas diferentes necessidades diárias como dirigir ao entardecer ou à noite, entrar e sair de um túnel, ver preços em etiquetas em supermercados “com luzes fluorescentes em excesso”, distinguir imagens, objetos ou pessoas em movimento rápido, etc….não tem o mesmo significado da visão 20/20 aferida segundo a tabela de Snellen,usada nos consultorios oftalmologicos.

Dois autores ingleses, Williams e Caird, autores de um livro bastante interessante sobre o olho e o envelhecimento (no qual se baseiam os conceitos contidos neste sumário) disseram que: “o mundo real raramente se apresenta para nós como letras pretas sobre tela branca numa sala escura“.

Numa alusão à forma como aferimos a visão de nossos pacientes, eles nos lembram da importância de uma avaliação global desse paciente, não esquecendo de que, na maioria das vezes, a orientação e o esclarecimento do significado do envelhecimento do sistema visual, suas implicações e formas de melhorar a qualidade da visão são suficientes para atender às queixas e tranqüilizar o paciente quanto as suas dificuldades.

Precisamos de uma boa iluminação, preferencialmente sempre luz incandescente (“quente”) à luz fluorescente (“fria”). Testar vários tipos de lâmpadas e bulbos até achar a combinação ideal que proporcione alto contraste, ler, costurar, pintar ou fazer qualquer trabalho que exija mais da visão de detalhes, sempre com iluminação focal e não apenas com luz difusa.

Uma observação interessante é aquela em que o paciente volta à consulta dizendo: “deve haver alguma coisa errada com meus óculos novos! No dia do exame, quando testamos as lentes, eu vi tão melhor com as lentes que estavam no seu aparelho!!!”. A diferença é que no consultório, o teste da visão de perto é realizado com um foco de luz direcionado para a tabela de leitura . E que luz! E isso faz toda a diferença…


Nós somos preparados durante toda a vida para o envelhecimento; as adaptações fazem parte desse processo. Saber se adaptar e utilizar os recursos à nossa disposição para aumentar a qualidade de vida nesse período é fundamental. Mas, talvez, mais importante que isso é preparar-se para envelhecer. Assim como a prevenção é sempre mais eficaz que o tratamento da doença, o modo de viver (mental e fisicamente sadio) é uma garantia de um envelhecimento saudável e prazeroso.


Nota: A respeito da melhor iluminação a ser usada no dia a dia,o conceito tem mudado.Quem tiver interesse a esse respeito pode consultar os links abaixo sobre ergoftalmologia que falam sobre como potencializar a visão e reduzir o desconforto visual com a utilização de normas especificas estabelecidas para otimizar as tarefas do dia a dia.

“Manual de Ergoftalmologia” http://www.schaefer.com.br/pub/publicacoes/manual_ergoftalmologia.pdf

http://www.scribd.com/doc/18502288/10-Dr-Herbert-Stern-Ergo-Oftalmologia-como-Mecanismo

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A questão a ser discutida exaustivamente é:

A relação custo/beneficio em relação à cirurgia de catarata (facectomia) , momento ideal de fazer a indicação formal do procedimento cirurgico e a observação cuidadosa e individual (cada caso é um caso)!

Apesar do que foi discutido acima…em relação à perda da qualidade visual por conta da redução da sensibilidade ao contraste…devemos ter em mente que quanto mais longevos ficamos,mais tempo conviveremos com o desfecho de curto,medio e longo prazo das intervenções médicas.

Por conta disso devemos ser cautelosos nas indicações dessas intervenções e discutir exaustivamente com o paciente ponderando a respeito das opções em cada caso. Ouvir mais (e com maior interesse) suas queixas e propor soluções pontuais para elas.

Intervir cirurgicamente sempre que for necessario…mas não deixar de oferecer ao individuo a oportunidade de conhecer o cenário completo em que está inserida esta decisão (o que esperar a curto,medio e longo prazo e como tentar minimizar as possiveis intercorrencias).


O individuo esclarecido é um aliado do medico na prevenção dessas intercorrencias e na tentativa de restabelecimento da sua qualidade de visão e de vida! E não o contrario,como pensam alguns…medicos e pacientes.

A visão,os olhos …e os computadores

Apesar de mais de ter sido escrito há mais de 10 anos,esse texto nunca esteve tão atual…


MICROCOMPUTADOR E OLHO – UMA RELAÇÃO SADIA?

http://www.velhosamigos.com.br/Colaboradores/Diversos/beth1.html

O cansaço visual pode estar associado ao uso prolongado do computador. Sintomas como vermelhidão, irritação, coceira, olhos ressecados ou lacrimejamento. Ou ainda sensibilidade exagerada à luz, sensação de peso nas pálpebras, fadiga ocular e dificuldades em focalizar o monitor (“perda temporária do zoom”). Todas essas queixas podem estar relacionadas ao uso inadequado do computador.

Algumas alterações do sistema visual de pouca ou nenhuma importância em outras situações do dia-a-dia podem causar esses sintomas quando se executa tarefas visuais que “exigem mais”, como ter que focalizar imagens em monitores (que são compostos de “pixels”, minúsculos pontos que o olho não consegue ver com nitidez, tendo para isso que “acomodar” – focar e refocar – utilizando a musculatura ocular).

Outra conseqüência freqüente é a “dor de cabeça”, que nós médicos chamamos de cefaléia.

Quer diminuir esse desconforto todo quando precisar usar o computador por muitas horas seguidas?

  • A sala deve ser bem iluminada mas, evite o ofuscamento (iluminação focal sobre os olhos não, direcionada ao objeto da leitura sim).
  • Se você lê documentos enquanto digita, deixe-os próximos à tela, em pranchetas ou suportes próprios, ao lado do monitor (diminua o trabalho dos seus olhos e cabeça).
  • Mantenha o monitor a uns 50 a 60cm distante de seus olhos e ligeiramente abaixo deles, no máximo na mesma altura (você conhece alguém que lê em frente rotineiramente e com facilidade? Com certeza não). Durante a leitura prolongada nós utilizamos os músculos que deslocam os olhos para baixo. Essa musculatura já está acostumada! Sempre lemos em cima da mesa ou “no colo”. Os músculos responsáveis pelo olhar mantido em frente passaram a trabalhar mais quando surgiu o computador. Tudo mudou… e as queixas aumentaram!
  • Diminua os reflexos da tela (se preciso use um filtro anti-reflexo).
  • Descanse de vez em quando: 15 minutos a cada 2 horas de trabalho ou pelo menos 5 minutos a cada 50 ou 60 minutos  (ou pelo menos descanse seus olhos). Fechando os olhos você não está relaxando e sim mantendo os olhos na posição de trabalho, contraídos.
    É necessário olhar para o horizonte e fixar num objeto/ponto que tenha que ser focado,que exija um relaxamento dos músculos para ser “enxergado com nitidez” (em outras palavras,tentando fixar um ponto para “dar um descanso”, relaxar os olhos!)
  • Mas tudo isso não será o bastante se você não estiver usando a correção ótica adequada à sua situação de trabalho, seja você míope, hipermétrope, astigmata ou présbita (“vista cansada da idade”).

Quanto a lentes especiais, seu uso frente a sistemas de raios catódicos como a televisão e o monitor de vídeo colorido teria por objetivo diminuir o trabalho da pupila (que regula a entrada de luz) e com isso uma das causas de cansaço visual.

Leia mais sobre ergoftalmologia nos endereços abaixo:

http://www.scribd.com/doc/18502288/10-Dr-Herbert-Stern-Ergo-Oftalmologia-como-Mecanismo

http://www.difundir.com.br/mobile/c_mostra_release_mobile.php?emp=1960&num_release=16306&ori=T

“Manual de Ergoftalmologia”

http://www.schaefer.com.br/pub/publicacoes/manual_ergoftalmologia.pdf


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Algumas outras considerações:

Costumo explicar dessa forma aos pacientes o porquê do incomodo do uso do computador:

Você já experimentou manter os olhos na direção do teto por alguns minutos? Serão bem poucos minutos,com certeza…lembra quando a gente esta trocando uma lâmpada de uma luminária no alto de uma escada e tem alguma dificuldade em retira-la do bocal? Os braços continuam estendidos para cima,mas o olhar é desviado para o chão,na tentativa de “descansar o olhar”…porque dói manter os olhos fixando o teto,não é mesmo?

Assim,imagine que os olhos foram “desenhados” para se adaptar funcionalmente às exigências do contexto de vida de cada um…mas quando elas mudam…os olhos levam um tempo para se adaptarem à nova situação…enquanto isso,alguns sintomas nos lembram que mudamos nossa forma de nos relacionarmos com o mundo externo (computador p.ex.).

Na mirada principal (como chamamos em oftalmologia o “olhar para frente”)…antes estavamos acostumados apenas a fixar pontos de menor exigência visual …porque envolviam enxergar a distancias maiores (dirigir,ver TV,etc). Com o advento do computador passamos mais tempo utilizando os músculos responsáveis pelo alinhamento dos olhos e pelo foco (leia-se nitidez da imagem) a uma distancia diferente da habitual.

Em outras palavras… vamos,para efeito didático,separar a direção do olhar em três posições:

O olhar para baixo,ao qual estamos acostumados desde sempre, uma vez que desde pequenos usamos os olhos para baixo ao lermos, escrevermos,comermos,e antes disso, para desenharmos, brincarmos de dominó ou ainda jogar xadrez.Então os músculos responsáveis pela visão ao olharmos para baixo,sempre foram muito usados e “são malhados”,”fortes”,toleram muito bem horas de esforço…como na leitura prolongada…

O olhar para cima (como ao trocar uma lâmpada no teto),é pouco exigido em nosso dia a dia e portanto os músculos envolvidos nessa tarefa são pouco trabalhados e bastante débeis,não tolerando por muito tempo esforço maior.

O olhar em frente, com a modificação de nossos hábitos,tem sido mais exigido a uma distancia antes não habitual (como ficar varias horas em frente à uma tela de computador).Esses músculos então tiveram que ser mais usados e dependendo do momento de vida de cada individuo,cada um de nós leva um tempo maior ou menor para se adaptar às novas exigências.

Algumas vezes há necessidade de ajuda para melhor administrarmos essa tarefa. É ai que passamos a necessitar de um profissional do qual muitas vezes nunca ouvimos (injustamente) falar: o ortoptista!

Ele é uma espécie de fisioterapeuta de olhos! Ele ajuda a reequilibrar a musculatura e a visão binocular (responsável pela qualidade da tarefa discriminativa visual).

Voce sabia que para vermos com a qualidade que estamos (ou deveríamos estar) habituados muitos musculos e interações neuronais são postos em funcionamento e dessa sincronia depende o bem estar ao executarmos essas tarefas?

Voce sabia que ao utilizarmos cada vez mais e mais cedo,a tecnologia de que dispomos hoje (computadores,celulares,palmtops,netboooks,etc) estamos cada vez mais antecipando sintomas decorrentes dessa falta de competência sensorio-motora.Hoje muitas crianças são levadas ao oftalmologistas com queixa de dor de cabeça,lacrimejamento,ardência nos olhos,etc.

Se ao sermos introduzidos a essa tecnologia toda fossemos previamente preparados e instruídos em relação à “utilização do aparelho visual”,teríamos o beneficio de melhor desempenho com menor desconforto e estaríamos assim absorvendo essa tecnologia,de forma mais saudável.

Esse  “treinamento previo” também é muito oportuno quando as exigências mudam…como por exemplo em épocas de muito trabalho visual discriminativo no período do vestibular, prepação para concursos,teses de mestrado/doutorado,inclusive mudanças no perfil de trabalho (do trabalho apenas com papel para tarefas cada vez mais longas utilizando monitores,p.ex.).

Leia mais sobre ortóptica e como ela pode nos ajudar no dia a dia nos links abaixo:

http://a-vision-4-all.blogspot.com/2009/11/avaliacao-ortoptica.html

http://www.cbort.com.br/artigos/artigos004.html

http://ortoptica-baixavisao.blogspot.com/2008/09/os-olhos-rgos-responsveis-pela-viso.html

http://www.mundovestibular.com.br/articles/6219/1/Ortoptista—Uma-otima-carreira/Paacutegina1.html

Mais sobre moscas volantes,fotopsias,flashes e fosfenos…

Como o post que tem gerado mais interesse (e comentarios a respeito de duvidas que ainda persistem) é o relacionado a mosca volante e fotopsia (ver os comentarios de outros leitores em “FIQUE DE OLHO:um alerta importantíssimo”, neste blog),seguem alguns esclarecimentos adicionais:

A definição de fotopsia: “sensação luminosa,como de faiscas ou relampagos provenientes de doença da retina” em http://www.verbetes.com. Mas,etimologicamente falando a combinação photos (luz) e opsis (visão) sugere a interpretação de visão de luzes,independente da causa do fenomeno.


Em medicina é consenso nos referirmos a um sintoma como fotopsia quando a causa dos “flashes” (brilho,faísca…ou outra definição) é oftalmológica (e vitreo-retiniana).

Caso  já tenhamos realizado mapeamentos de retina seriados (avaliação da retina periférica…e não apenas oftalmoscopia direta,como se faz no clássico “exame de fundo de olho”) e o(s) exame(s) não tenham evidenciado nenhuma degeneração de risco para descolamento de retina nem tração vitreo-retiniana ( com ou sem rotura ), então o sintoma pode ser definido como “fosfeno” ( veja abaixo definição bastante esclarecedora ).

As referencias a respeito de flashes, fotopsia e fosfenos são muitas vezes dúbias,dando margem a interpretações diferentes.O que importa na realidade é termos certeza de que o fenômeno luminoso não esteja relacionado à presença de rotura retinana, tração vítreo-retiniana e/ou degeneração de risco para descolamento de retina.Nessas situações devemos monitorar o paciente ,de forma sistemática,enquanto persistirem os sintomas!

O estresse,a tensão e a ansiedade aumentam (ou melhor,”aguçam “)nosso limiar perceptivo. Quantos de nós já nos demos conta de que quando estamos tensos ouvimos todos os barulhos no nosso entorno,tornando bastante desagradável conviver ,por exemplo, com  o barulho de uma simples gota d´agua caindo de uma torneira mal fechada ou ainda o som constante de alguem digitando (às vezes do outro lado da parede,em outro ambiente…mas que  ainda assim ouvimos  nitidamente…e como incomoda!)?

Então …esse mesmo estresse pode gerar aumento da percepção dos fosfenos do movimento ocular rápido (veja definição no link citado abaixo) e não significar risco.

Mas,antes de  afirmar que o que vem incomodando um paciente se deve unicamente  a fatores não oculares, o medico deve esgotar a investigação oftalmológica no sentido de afastar causas mais graves para os sintomas,ou melhor,causas que exijam intervenção precoce.

Espero ter ajudado!

Veja também:

http://www.willsglaucoma.org/portuguese/20060607.htm

O link  é interessante e esclarece mais a respeito de flashes,fotopsias e fosfenos (segue abaixo texto reproduzindo parte do arquivo que você pode acessar no endereço referido):

“Dr. Elliot Werner: Deixe-me começar dando a vocês uma definição de moscas volantes e flashes. Uma mosca volante é algo nos fluidos do olho que lança uma sombra na retina e se parece com uma mancha escura ou manchas que flutuam ao redor no campo de visão. Moscas volantes só podem ser vistas com os olhos abertos e em um ambiente iluminado.
Flashes podem ser vistos até mesmo na escuridão ou, às vezes, com os olhos fechados. Flashes são flashes de luz ou objetos iluminados que aparecem no campo de visão.

P: Um flash é algo com o que se preocupar?
Dr. Elliot Werner: Assim como com as moscas volantes, depende da causa. Um flash solitário sem qualquer perda de visão é raramente sério. Flashes persistentes, especialmente se houver alguma mudança na visão, são potencialmente sinais sérios de descolamento de retina.

P: Às vezes, quando eu fecho meus olhos, uma luz suave aparece lentamente e então desaparece em um padrão contínuo. Isso são flashes de luz?
Dr. Elliot Werner: Não, isso é na verdade uma resposta normal do sistema visual ao se fechar os olhos. Até mesmo em um ambiente completamente escuro, a retina produz impulsos nervosos que se parecem com luz. Flashes são exatamente isso: pontos luminosos ou raios de luz que parecem surgir e desaparecer rapidamente.
P: ‘Flash’ significa algo de curta duração. Qual é o nome para o similar, mas aparentemente permanente, brilho ou objetos brilhantes?
Dr. Elliot Werner: Fotopsia. [Nota da editora: “Fotopsia é a presença de flashes de luz visíveis. É mais comumente associada com descolamento vítreo posterior, enxaqueca com aura, aura de enxaqueca sem dor de cabeça e ruptura ou descolamento da retina.” http://en.wikipedia.org/wiki/Help:Contents%5D

P: Eu passei por um período em que via flashes quando virava minha cabeça. Um especialista em retina disse que nada estava errado; era apenas porque o vítreo era muito espesso e estava puxando a retina quando eu virava minha cabeça de repente. Não aconteceu por muito tempo. Quão comum é o vítreo variar em viscosidade e é a razão conhecida?
Dr. Elliot Werner: O vítreo fica menos viscoso e mais fluido com a idade. O que você descreve é chamado fosfenos do movimento ocular rápido e é uma ocorrência normal. É o responsável por “ver estrelas” quando somos atingidos na cabeça”.

Leia tambem aqui neste blog o post “Floaters (moscas volantes) e depressão…qual qa relação provável?”  no link

https://elizabethnavarrete.com/2012/04/15/floaters-e-depressao-qual-a-relacao-provavel/

Outro link interessante:

http://www.ibc.gov.br (site Instituto Benjamin Constant)

Veja definições e orientações a respeito de flashes

Oftalmologia,senilidade e qualidade de vida futura

Por que não devemos procurar o oftalmologista apenas quando existem queixas visuais,ou simplesmente precisamos trocar os oculos…

Envelhecer enxergando bem…esse é o objetivo de todos nós e o  compromisso de todo oftalmologista  com cada individuo sob seus cuidados!

O exame oftalmológico regular é sempre uma necessidade tendo em vista não apenas a avaliação pontual da doença ocular e sim como potencial fator preditivo dessas mesmas doenças.A antecipação  ao adoecimento é e sempre será o desejável na atuação medica.Uma vez que o tratamento medicamentoso vem se mostrando a longo prazo mais iatrogênico do que antes pensado,a prevenção ou mesmo a melhor interpretação da forma de introduzir e conduzir o tratamento necessário são extremamente importantes.

A senilidade significa a desorganização  lenta e gradual dos sistemas bioquímicos e estruturais do nosso organismo, o que leva ao que chamamos degeneração orgânica, com suas manifestações funcionais especificas.Dependendo do órgão ou sistema mais debilitado (genética e/ou ambientalmente predisposto),os sinais surgem mais precocemente neste ou naquele órgão.

No caso especifico dos olhos,mais comumente na senilidade, a catarata,o glaucoma e a degeneração macular relacionada à idade (DMRI) são as manifestações mais comuns e,respectivamente, o cristalino,o nervo óptico e a retina (especificamente sua área mais central,a macula) devem ser alvo de exames periódicos para que se possa desenvolver estratégias no sentido de retardar os desfechos negativos a eles relacionados.

Comentando sobre o glaucoma, embora ainda não saibamos exatamente a causa dessa neuropatia óptica isquêmica progressiva,sabemos que devemos ficar atentos a alguns fatores que podem sinalizar os indivíduos de maior risco.A concomitância de hipertensão arterial sistêmica  de diabetes mellitus,de migranea(enxaqueca –presente ou passada),de hipotensão arterial importante,de síndrome da apneia do sono,alem da hereditariedade positiva são fatores que devem ser levados em consideração na estratificação de risco para a doença. Para conhecer mais a respeito de fatores de risco (individuais e coletivos) para o desenvolvimento de glaucoma e avaliar seu escore em relação à doença, veja o questionario no link abaixo:

http://willsglaucoma.org/cgi-script/csArticles/articles/000000/000074.htm

Outros fatores são na verdade sinais clínicos como o valor da pressão intra-ocular,sempre relacionada à espessura corneana e à avaliação da aparência do disco óptico com seus sinais localizados de perda de fibras nervosas (modificação da relação que existe entre o diâmetro do disco óptico e da sua escavação,alem da alteração do padrão de espessura dos bordos inferior,superior,nasal e temporal desse disco: a essa relação damos o nome de padrão ISNT).

Quanto à DMRI, sabemos que o fator exposição à radiação UV (tanto no verão quanto no inverno pela agravante ambiental a ela relacionada (buraco na camada de ozonio)) alem da perda progressiva dos pigmentos maculares ( luteina e a zeaxantina) devido ao envelhecimento, vem tornando essa patologia cada vez mais prevalente entre nós.

O que devemos fazer é instituir a alimentação funcional (e num segundo momento e sob supervisão medica, a suplementação) para aumentar os niveis oculares desses bioflavonoides além de utilizarmos sempre oculos com proteção UV plena.Alem disso nos conscientizarmos de que o estilo de vida atual gera um estado pró-inflamatorio em nosso organismo acelerando a degeneração dos tecidos e orgaos. O contraponto a essa situação é o aumento da atividade fisica e a adoção de uma dieta mais rica em alimentos que alem de não estimularem a sintese de substancias favorecedoras de inflamação atuam em direção oposta.

O combate ao sedentarismo e a adoção de uma dieta mais saudavel contribuem tambem para reduzir as doenças vasculares como hipertensão arterial e diabetes mellitus, que atuam como fatores de risco para o aumento da incidencia e da gravidade das doenças oculares da senilidade.

A catarata,ou perda de transparencia do cristalino,faz parte do processo natural e gradual de envelhecimento do olho. Todos,sem exceção, mostramos esse tipo de evolução,diferindo apenas em intensidade (maior ou menor)  e tempo (mais acelerado ou bem mais lento). Quando essa perda de transparencia chega a interferir na qualidade de vida do individuo há necessidade de cirurgia. Por outro lado, muitos individuos podem chegar a idades bem avançadas sem necessidade de intervenção cirurgica,e com acuidade visual compativel com boa qualidade de vida. Aqui tambem a proteção UV atraves de oculos solares de boa qualidade, o aumento de aporte de carotenoides (zeaxantina e luteina) e a manutenção da saude (evitando uso frequente de medicamentos  e com isso possiveis iatrogenias) ajudam a prolongar a vida útil do cristalino e,mais uma vez, melhorar a qualidade de vida na senilidade.

Essa avaliação periódica é importante para a estratificação de risco de cada individuo. Cada um de nós pode ter uma qualidade de vida maior se nos anteciparmos a esses eventos e cada vez mais deixarmos de identificar as doenças apenas quando elas já necessitam tratamento.O que buscamos hoje é o desenvolvimento de estratégias que ajudem a prolongar o bem estar do individuo durante a senescencia.

Como lidamos com o risco calculado da terapêutica médica?

Como no dia a dia cada vez mais nós,oftalmologistas,somos questionados a respeito e lidamos com efeitos colaterais de procedimentos e medicamentos que utilizamos na nossa pratica diária; ou mesmo recebemos pacientes com sintomas oculares secundários a procedimentos ou medicamentos utilizados por médicos de outras especialidades,achei que deveria publicar aqui matéria a respeito de um comentário feito no post “Fique de olho- um alerta importantíssimo”,aqui no blog.

O comentário foi a respeito de possível surgimento de “floatters” ou moscas volantes (alem de fotopsia) após procedimento oftalmológico (realizado para tentar minimizar perda visual num olho com diagnostico de “membrana neovascular sub-retiniana).

A queixa de moscas volantes é bastante freqüente e as causas podem ser várias,desde o processo de envelhecimento natural do olho,passando pela degeneração miopica (devido à modificação anatômica do olho,que passa a ser mais alongado e antecipa as alterações estruturais do gel vítreo).Ou ainda,a intima relação entre o vítreo e a retina pode ser desfeita ao mínimo trauma ou inflamação/infecção oculares.

A fotopsia ou flashes podem aparecer sem o sintoma prévio de moscas volantes,mas não é o comum.A fotopsia deve ser diferenciada de outras causas não oculares de “visão de luzes piscando”,”pontos luminosos brilhando” ou outro tipo de “alucinação visual” luminosa.

Quando a etiologia é retiniana existe tração da retina,devido a pontos de condensação do gel (vítreo) . Devido à modificação estrutural do gel,que ocorre após o deslocamento vítreo, algumas fibrilas se condensam ,formando então as famosas moscas volantes de vários aspectos e tamanhos.Algumas delas permanecem conectadas à superfície retiniana e nos deslocamentos oculares fazem com que a retina seja “repuxada”…ou seja,tracionada.A isso damos o nome de tração vítreo-retiniana.

A tração é primaria na maioria das vezes mas pode ser um secundarismo tambem. Se levarmos em consideração que toda vez que fazemos qualquer intervenção no organismo estamos de certa forma introduzindo um fator de stress (fisico ou quimico) que irá gerar uma resposta! No final das contas o objetivo será alcançado…mas no curso da recuperação algumas reações indesejaveis (mas esperadas e passiveis de controle) surgirão.

Se o ponto de tração não se desfaz e com o tempo verificamos que isso implica em risco para um descolamento de retina (devido à co- existência de outros fatores de risco,como as degenerações periféricas estatisticamente mais relacionadas ao DR em olhos míopes),então está indicado procedimento para   eliminar essa tração.

Mas devemos sempre levar em consideração que cada vez que o olho (ou qualquer outro órgão) é submetido à exploração cirúrgica ou procedimento invasivo,mesmo que seja para “consertarmos” algo que realmente necessita de reparo,esse procedimento implica em alguns riscos a curto,médio e longo prazo.

A medicina e suas formas terapêuticas,quaisquer que sejam elas,devem sempre ser pensadas dessa forma: um recurso pontual imprescindível ao órgão/corpo doente,que sempre implica em risco calculado que deve ser absorvido tanto pelo medico (ao escolher a melhor forma atuar naquele momento) quanto pelo paciente (que deve entender e conhecer as limitações   do conhecimento cientifico quanto às projeções futuras,no longo prazo,assim como todas as alternativas disponíveis para cada situação de doença e conversar com seu medico a respeito delas e de suas duvidas,a cada momento).

A resposta do próprio organismo à “invasão” que sofre,seja de que etiologia (causa) for,se dá quase sempre sob a forma inflamatória,ou seja,células encarregadas de combater agressores (sejam eles ambientais,microbianos ou agentes físico-quimicos) se multiplicam e migram para o “local invadido”.Dependendo da resistência orgânica e da situação psiconeuroendocrina do individuo que sofreu a agressão,essa resposta resultará em maior ou menor dano secundário à esse organismo.

É por isso que quando extraimos um dente por exemplo,ou somos submetidos a uma cirurgia,recebemos no pós operatório alguma substancia anti-inflamatoria:para evitar um dano maior devido à reação orgânica (normal e esperada) ao procedimento.

Trocando em miúdos,temos que realizar procedimentos que são necessários mas ao mesmo tempo temos sempre em mente que devemos esperar reações às nossas ações e nos prepararmos para melhor agir nesses momentos e bem equilibrar essa equação (ação-reação).

E …sempre …a melhor alternativa é a prevenção da doença.O tratamento é a consequencia inevitavel e embora não tenha a forma ideal (que ainda continuamos buscando) é a alternativa possivel .

A informação pontual recebida através do medico assistente traz tranquilidade quanto ao que esperar a cada etapa de um tratamento.Uma rotina de exames é necessária para a melhor solução para cada dificuldade que surja.A monitorização contínua durante esse período é decisiva,alem da confiança baseada numa sólida e bem estabelecida relação medico-paciente.

As dúvidas e apreensões dos pacientes são legitimas. Informar-se a respeito do que ocorre com o organismo quando ele adoece é importante sim,até para ajudar melhor na recuperação.Mas deve-se investir também e cada vez mais na relação com o medico.Ambos têm a  mesma expectativa: o retorno rápido ao estado de normalidade funcional e recuperação da saúde.



O perigo dos raios UV …no inverno tambem!

A RADIAÇÃO UV É PERIGOSA TAMBEM NO INVERNO!!!!!!!!!!


Por que usamos óculos de sol?


Para alguns seria apenas um modismo. Alem de compor o visual, os óculos solares têm o objetivo de proteger nossos olhos do incomodo da luz visível que a uns incomoda mais que a outros (fotofobia). Mas a importancia maior reside no fator da proteção que oferecem contra os raios ultravioleta(Uva e UVb) indutores e aceleradores de doenças oculares degenerativas como a catarata e a doença macular relacionada à idade (DMRI) A  DMRI  é  hoje  uma  das principais  causas de cegueira irreversível,segundo a  OMS Organização Mundial de Saude.

Sabemos que a radiação solar UV é menos intensa no inverno. Mas nas regiões tropicais essa redução não é tão intensa. Em latitudes mais baixas, caso do Brasil,a variação entre  as estações do ano é bem menor. Por isso, no inverno a intensidade da emissão dos raios UV continua  tão alta quanto no verão. Embora  mais intensos em dias claros e ensolarados,os raios ultravioleta atravessam nuvens e neblina.Portanto os dias nublados apresentam risco potencial uma vez que não nos apercebemos da necessidade de bloquear esses raios porque atribuímos apenas ao sol visível os malefícios dos raios ultravioleta.

Os  filtros  empregados na  construção dos  óculos de sol devem  ser opacos aos comprimentos  de  onda  menores que  400nm  (UV)  e maiores que  700nm  (IV).  As  lentes que oferecem maior proteção aos olhos devem ser  livres de imperfeições de superficie,alem de eliminar mais de 99% da radiação UV e entre 75 e 90% da radiação visível, evitando o desconforto do excesso de luz visível e da reflexão sobre a superficie ocular ( que pode ser  responsável  também  pelo surgimento de  tumores benignos nos  anexos oculares, câncer de pálpebras e de pele (facial).

Voce deve conhecer mais sobre a radiação ultravioleta e os óculos que nos protegem dos efeitos dela (no desenvolvimento e na aceleração de doenças oculares)!

Leia o resumo das orientações do “Guia Pratico para Proteger a sua Visão” editado pela Harvard Medical School, e publicado no Brasil pela Editora Campus,2002.Elas estão num outro post (anterior), aqui neste blog.

Não deixe de ler!

Catarata é doença? Quando operar?

catarata senil

A catarata é,necessariamente, uma doença?

Qual a definição de doença?

Vamos falar da catarata senil (aquela que acontece com o envelhecimento…)

A catarata, quando acompanha os sinais e sintomas do envelhecimento não é doença. É  tão somente mais um sinalizador do tempo. A opacificação do cristalino (termo que descreve o que acontece com a “lente do olho” na situação denominada catarata), é uma condição inevitável na existência humana, assim como as rugas. Esses sinais são mais precoces ou mais tardios,dependendo da constituição biológica do individuo e de seu viver (escolhas em relação à alimentação,meio ambiente,condicionamento físico,medicações que teve necessidade de fazer uso em diversas situações e pelas mais diversas razões,estressores internos  e externos,enfim…).

Muitos pacientes dizem que tiveram “parentes que morreram com mais de 90 anos e nunca tiveram catarata”. Eu,sempre que posso,explico que essas pessoas tiveram seu cristalino opacificado  sim, porém, como as atividades a que estavam submetidos não exigiam melhor acuidade; se não eram pessoas que utilizavam a “visão de detalhes” com muita freqüência   (ou seja, pessoas que lêem muito,bordam,realizam atividades que exigem uma acuidade visual superior àquela necessária para assistir TV ,não legendada…) ou mesmo se essa redução da acuidade foi muito lenta (a ponto de haver adaptação do individuo à situação… e ele não sentir dificuldades…) ,isso é mais que natural. Afinal,quantos de nós vai ao clinico se queixar de estar com os cabelos cada vez mais brancos???? Ou mesmo,quando da consulta,ele comenta sobre rugas e fios brancos como “doenças”?    Não, certo?    Porque esses sinais fazem parte do processo degenerativo que é o envelhecimento…  que pode tardar ou ser retardado …   mas acontece, para todos nós!

Mas como hoje nossa exigência visual é bem maior e as agressões possíveis ao organismo também são mais intensas ( estado pró-inflamatorio,  pelos hábitos alimentares cada vez mais equivocados, pelo meio ambiente e a relação camada de ozônio/radiação UV cada vez mais intoxicante, alem de outras causas, levando à antecipação da degeneração orgânica), a opacificação cristaliniana nos atrapalha em maior proporção do que há 30 anos atrás.

a visão fica mais embaçada...mais dificil...

Os sintomas iniciais são as flutuações na qualidade da visão.

Essas flutuações podem estar relacionadas à intensidade de luz ( pouca ) ou à baixa qualidade quando há pouco contraste (visão pior ao entardecer ). Ou seja, a visão é percebida como pior, mais em determinados momentos do que em outros. O individuo começa a perceber que mesmo usando óculos, sua visão continua “meio” embaçada, não enxerga como antes. A sensação é como se as lentes dos óculos estivessem sujas. É comum trazerem a queixa de trocas sucessivas de óculos, sem beneficio visual percebido com a troca. Isso se dá porque o cristalino,antes transparente, agora está ficando mais amarelado (como roupa branca guardada no armário por muito tempo,não é isso que ocorre?).

E enxergar através de um filtro amarelo,não é igual a enxergar através de um vidro “blindex” limpissimo,por exemplo…principalmente quando a atividade é a leitura à noite…Nesse caso,a maior potencia na iluminação melhora muito essas queixas.Assim como para dirigir à noite,as lentes com filtro que ajuda a aumentar o contraste (lentes “night drive”) melhoram muito a acuidade visual nos estágios iniciais da catarata.

Outros sintomas comuns são: halos ao redor das luzes à noite, aumento da miopia no individuo míope ou surgimento dela em outros que nunca foram míopes.Mudança de tipo de “erro refracional” ou seja, o individuo era hipermetrope …essa hipermetropia vem diminuindo progressivamente e de repente …ele passa a funcionar como um miope.Além de visão dupla ou visão “com sombras”.

Acredito que nada na natureza existe sem uma finalidade. Partindo desse principio,e baseada em mais de 30 anos de experiência clinica,percebo que se respeitamos mais o “timing” do organismo,ele agradece no longo prazo…

Ou seja,alguém já se perguntou porque o cristalino se opacifica com o tempo? Será que se trata apenas de uma alteração senil,sem motivo aparente exceto a própria degeneração? Assim como as rugas, por exemplo…

Mas,e se não for assim? Será que o cristalino não tem a função de filtrar a luz azul e reduzir os danos que ela causa à principal área retiniana (a mácula) e com isso,manter a qualidade visual por mais tempo ao longo do processo de envelhecimento (quando inclusive a quantidade de pigmentos protetores diminui acentuadamente)? Se assim não fosse,porque os fabricantes  teriam se voltado para a fabricação de uma lente intra-ocular (LIO) cujo maior apelo é o fato de não ser “transparente” como as outras e sim amarelada (como o cristalino senil)?

LIO implantada no olho (em posição,no centro da pupila)

Alguem pode afirmar que a remoção do cristalino senil (amarelo-alaranjado),ou seja, a cirurgia de catarata (facectomia), nos pacientes com predisposição para a degeneração macular relacionada à idade, não acelera o desenvolvimento ou o aparecimento da doença (DMRI)?

um tipo de lente para implante intra-ocular

Os trabalhos publicados são unanimes em contradizer essa hipótese?


Então porque apressar uma situação que no longo prazo aumenta o risco da DMRI quando o paciente ainda não tem maior queixa em relação à sua visão? Por que a cirurgia precoce ou, pior ainda, a extração do cristalino em olho sem catarata,apenas com finalidade refrativa (diminuir ou eliminar o “grau” que o individuo usa ,na alta miopia).Justamente o paciente que tem a retina debilitada em relação aos outros indivíduos não míopes! Não consigo entender a razão dessa prática.Será que é apenas desconhecimento, falta de competencia  e/ou excesso de zelo meu?

Que o paciente aceite a idéia de estar “livre dos óculos” não estranho,principalmente se ele não é advertido a respeito das possíveis complicações futuras.Mas que o médico sugira esse procedimento…não consigo entender…Nossa função (médicos) é proteger o paciente da doença e não contribuir para sua maior incidencia, principalmente por conta de procedimentos invasivos possiveis mas desnecessários (no caso da cirurgia refrativa relacionada à remoção do cristalino transparente).

Alguns cirurgiões me têm na conta de uma médica que é “contra a cirurgia de catarata”. Como poderia eu ser contrária a uma prática que devolve a visão ao paciente? Que aumenta a qualidade de vida na senilidade? Jamais poderia adotar uma postura tão radical! Seria pouco inteligente se assim o fizesse.O que quero garantir ao meu paciente é apenas a segurança de uma postura mais conservadora, expectante,para melhor avaliar o momento de intervir.De um lado a melhora da qualidade de visão a curto prazo (cirurgia precoce).Do outro , a possibilidade de antecipar ou agravar a DMRI (e outras complicações retinianas e maculares), com a intervenção cirúrgica.Se pudéssemos avaliar (com boas chances de acertar),o tempo de vida de cada um,seria mais fácil decidir.Mas como não temos esse poder,me parece mais inteligente e seguro intervir quando a qualidade de vida estiver prejudicada e esse prejuizo for ativamente referido pelo próprio paciente.

A indicação cirúrgica à simples observação de uma catarata num exame de rotina,sem que o paciente se queixe da visão obtida com nova prescrição de óculos, me parece totalmente desnecessária.(E mal indicada!) Alguns dirão que, quando a catarata já está mais desenvolvida, aumentam as chances de uma cirurgia mais demorada. O que levaria a um pós-operatório imediato mais difícil e um outro “gatilho” para a mesma DMRI (e outras patologias) que estávamos tentando evitar.Eu digo que, se assim for, provavelmente terei dado oportunidade de mais alguns anos de melhor visão para o individuo. Porque ele provavelmente também seria o paciente que deflagraria o processo macular numa cirurgia mais precoce. E aí…ele teria sido submetido a um sofrimento maior porque estaria convivendo há mais tempo com uma visão muito ruim.

Ver embaçado é uma coisa…não distinguir é outra,bem diferente!


como é a leitura de um texto ...para um individuo com DMRI

uma paisagem...vista pelo olho com DMRI

Na dúvida,cabe ao medico fazer uma investigação da qualidade de vida desse individuo atraves da aplicação de um questionario (VFQ  “visual functioning questionnaire”) referido na literatura médica e disponivel em várias bases de dados. http://www.nei.nih.gov/resources/visionfunction/vfq_ia.pdf             http://www.rand.org

Costumo indicar cirurgiões com grande experiência (e excelente casuística) . Ainda assim, procuro antes manter o individuo bem monitorizado do ponto de vista retiniano, “preparando” esse olho para o procedimento.Tento ainda diminuir o estado pró-inflamatorio do paciente alguns meses antes da cirurgia (se já não tiver conseguido melhorar o habito alimentar dele como fator de melhora de qualidade de vida e não apenas com objetivo cirurgico).

Alem disso, as decisões devem sempre ser tomadas em conjunto (medico e paciente e/ou familiares). E com total conhecimento do paciente a respeito do procedimento a que está sendo submetido,benefícios e situações que podem surgir a curto, médio e longo prazo.Como tentar evitá-las e como conduzi-las caso aconteçam. Uma indicação segura será sempre benvinda.

E a relação medico-paciente se fortalece nessa circunstancia,o que já é “meio caminho andado” na direção do sucesso terapêutico!

Leia mais sobre catarata nos links abaixo:

http://saudedofuturo.wordpress.com/2008/10/18/catarata-tudo-sobre-catarata/

http://olyntho.wordpress.com/2010/01/25/catarata-%E2%80%93-reabilitando-a-visao/

http://drvisao.com.br

http://portaldaoftalmologia.com.br